骨质疏松指南解析.ppt

1 一 概述 定义 分类 流行病 危害 二 临床表现三 危险因素及风险评估四 诊断与鉴别诊断五 预防和治疗六 附件三个 骨量测定 鉴别诊断 参考文献 2011年 原发性骨质疏松症诊治指南 可防可治 骨折 疼痛 脊柱畸形 新关注 2 新指南更新内容 3 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 NIH 2001 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映了骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 骨质疏松症定义 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 4 骨质疏松症的严重后果 骨折 定义 骨质疏松性骨折 也称为脆性骨折 或者低应力骨折 是指在日常活动状态下或者轻微创伤 从站立或者更低高度跌倒 即可发生的骨折常见骨折部位 脊椎 髋部 前臂远端 NIH2001 5 骨质疏松的防治 骨质疏松预防比治疗更重要 预防骨质疏松 预防首次骨折 预防再次骨折 骨质疏松隐蔽的杀手发生骨折才被发现 找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群 6 危险因素与风险评估 危险因素 骨质疏松危险因素 骨折危险因素 风险评估 骨质疏松风险评估 骨折风险评估 7 不可控因素 可控因素 人种老龄绝经后母系家族史 低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足VitaminD摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低 骨质疏松症危险因素 ChinaGuideline2011 8 骨质疏松骨折的临床危险因素 吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒 3单位 天 低BMD OsteoporosInt 2008Apr 19 4 399 428 年龄 老龄 性别 女性 体重 低体重 身高 降低 骨折史家族髋部骨折史 很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的 9 骨质疏松的风险评估 IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具 OSTA 10 国际骨质疏松基金会 IOF 根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现 设计的一套自我测试题 每当一道题的答案为 Yes 则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子 IOF骨质疏松症一分钟测试题 11 1 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼 2 您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况 3 您经常连续3个月以上服用 可的松 强的松 等激素类药品吗 4 您身高是否比年轻时降低了 超过3cm 5 您经常大量饮酒吗 6 您每天吸烟超过20支吗 7 您经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎引起的 8 女士回答 您是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 你是否曾经有过连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 10 男士回答 您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中一题回答结果为 是 即为阳性 新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题 ChinaGuideline2011 12 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国 调查问卷16项危险因素 11项显著性差异的变量 日本人群 效度检验 绝经后妇女 L Koh etal OsteoporosInt2001 12 699 705 13 简化成2个变量 年龄和体重 L Koh etal OsteoporosInt2001 12 699 705 14 OSTA指数 体重kg 年龄 0 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 王女士 体重58kg 年龄65岁OSTA指数 58 65 0 2 1 4 15 OSTA指数判断骨质疏松风险级别 16 年龄 体重与风险级别 17 病例 王女士 身高 156cm体重 58kgBMI 23 8血Ca P ALP Cr 正常 DXA 腰椎T 2 2 股骨颈T 2 0 OSTA指数 1 4骨质疏松中度危险 是否有骨折危险 18 骨质疏松骨折风险评估 评估个体脆性骨折的绝对风险 概率 网上评估http www sheffield ac uk FRAX 查表方法 年龄 临床危险因素 基于股骨颈BMD 可由全髋BMD替代 基于BMI 结合临床危险因素 基于欧洲 北美 亚洲 澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析 包括对骨折发生率 预期寿命 人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析 选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型 预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险 ChinaGuideline2011 19 WHO骨折风险评估方法 FRAX 年龄 性别体重 身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒 3单位 天低骨密度 BMD 20 因为缺乏中国的大型研究数据支持 暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率 3 未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率 20 基于FRAX风险评估的治疗阈值 ChinaGuideline2011 21 FRAX使用注意事项 适用人群适用40 90Y男女 骨量低下 未发生脆性骨折不适用人群已诊断为骨质疏松症 T 2 5 或已发生脆性骨折 已进行抗骨质疏松药物干预的地区人种差异因中国数据不足 可能出现小的偏差 但不会很大其他骨折相关因素没有考虑跌倒风险 ChinaGuideline2011 22 有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断 骨质疏松症诊断 非暴力 轻微外力发生骨折 世界卫生组织推荐标准 其他骨代谢疾病继发性骨质疏松 23 骨质疏松症临床表现 疼痛 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形 严重者身高缩短和驼背脆性骨折 胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端和肱骨近端为常见部位 隐蔽性潜伏性难治性 ChinaGuideline2011 24 骨质疏松症的诊断 依据WHO标准 以脆性骨折史或DXA检测T值判断 ChinaGuideline2011 25 鉴别诊断 基本实验室检查 骨骼X线片 骨骼影像学变化与疾病的关系血 尿常规 肝肾功能 血糖钙 磷 碱性磷酸酶 提示 原发性骨质疏松症血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常 需要进一步检查做鉴别诊断 ChinaGuideline2011 26 鉴别诊断 进一步检查 血沉 血气25 OH D 1 25 OH 2D3PTH性激素血尿轻链 肿瘤标志物其他 ChinaGuideline2011 27 需要治疗的人群 脆性骨折 无论骨密度如何 治疗 有骨密度测定 T 2 5无论是否骨折 一项以上危险因素 治疗 治疗 2 5 T 1无论是否骨折 ChinaGuideline2011 28 治疗 治疗 治疗 有过脆性骨折 OSTA 高风险 无骨密度测定 髋部骨折概率 3 任何骨折概率 20 FRAX OSTA 4 ChinaGuideline2011 需要治疗的人群 29 原发性骨质疏松症的诊断流程 ChinaGuideline2011 30 初次骨折 骨质疏松症初级预防 骨质疏松 尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素 ChinaGuideline 2011 骨质疏松症的防治策略 骨质疏松症管理目标 31 骨质疏松症二级预防 初次或者再次骨折 已有骨质疏松症 T 2 5 或者已发生过脆性骨折 ChinaGuideline 2011 32 基础措施 适用于初级 二级预防 药物干预和康复治疗期间调整生活方式 营养 运动 日晒 戒除不良嗜好 注意药物使用等 骨健康基础补充剂 钙 维生素D 预防跌倒 加强保护措施 药物干预康复治疗 骨质疏松的防治策略 ChinaGuideline2011 33 骨质疏松症的药物治疗 ChinaGuideline2011 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 双膦酸盐 ChinaGuideline2011 雌激素禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用 激素补充治疗应遵循的原则 1 明确的适应症和禁忌症 保证利 弊的基础 2 绝经早期开始用 60岁 收益更大风险更小 3 应用最低有效剂量 4 治疗方案个体化 5 局部问题局部治疗 6 坚持定期随访和安全性监测 尤其是乳腺和子宫 7 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 1 ChinaGuideline20112 KanataniMetal JBMR 1998 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 其他药物 ChinaGuideline2011 2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 新增药物 抗骨质疏松药物疗效证据 1 CliffordJ Rosen NEnglJMed 2005 353 595 6032 UpdatedfromWHOOsteoporosisTaskforceReport WHO2003 withpermission copyright 2003WorldHealthOrganization A 大型RCT B 小型RCT C 结果不一致的RCT D 观察研究 38 各国指南关于治疗药物的推荐 39 新指南 新关注 危险因素及风险评估骨质疏松症的诊断骨质疏松防治新进展 发现危险人群明确诊治目标预防疾病 脆性骨折骨密度检测鉴别诊断 注重安全 合理应用 治已病 治未病 全面完整的诊断 避免误诊 漏诊 知识更新 水平更高 40 福善美 阿仑膦酸钠 70mgQw锁住骨流失 逆转骨松防骨折 41 1 PolsHAPetalOsteoporosInt1999 9 5 461 468 福善美国际研究 FOSIT研究 月 6 在研究的第3个月 阿仑膦酸钠组骨密度即明显增加 阿仑膦酸钠迅速提高骨密度 评估低骨量绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗一年的疗效及耐受性 p 0 001vs 安慰剂FOSIT 福善美国际研究 FOSAMAXInternationalTrial 42 FIT研究证实福善美 阿仑膦酸钠 降低临床椎体骨折危险性 累积发生率 降低59 P 0 001 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 安慰剂 n 3223 福善美 n 3236 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰剂 月 FIT 骨折干预试验 FractureInterventionTrial 43 FIT研究证实福善美 阿仑膦酸钠 降低临床髋部骨折危险性 福善美 3236 安慰剂 3223 降低63 P 0 014 累积发生率 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 摘自BlackDM等 P 0 05vs安慰剂 月 FIT 骨折干预试验 FractureInterventionTrial FIT研究中 福善美 阿仑膦酸钠 可降低骨质疏松妇女所有关键部位的骨折危险 1 BlackDM etal Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis theFractureInterventionTrial JClinEndocrinolMetab 2000 85 11 4118 24 摘自BlackDM等 福善美组与安慰组相比的相对危险度 基线时已有椎体骨折或股骨颈T 2 5 FIT 骨折干预试验 FractureInterventionTrial 45 一项荟萃分析显示 福善美 阿仑膦酸钠 显著降低椎体骨折危险性 且优于其他药物 摘自CranneyA等 福善美 降低椎体骨折危险性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 数据不代表直接对比研究 HRT 激素替代治疗 HormoneReplacementTherapy 46 一项荟萃分析显示 福善美 阿仑膦酸钠 显著降低非椎体骨折危险性 且优于其他药物 摘自CranneyA等 福善美 降低非椎体骨折危险性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 数据不代表直接对比研究 HRT 激素替代治疗 HormoneReplacementTherapy 47 1 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 10年研究中阿仑膦酸钠持续改善骨密度 14 骨密度的平均改变 阿仑膦酸钠10mg每天一次 n 86 0 4 8 12 0 3 9 年 6 10 10 6 2 2 1 4 5 7 8 腰椎 股骨转子 13 7 p 0 001 10 3 p 0 001 与基线值相比 阿仑膦酸钠10年研究 在一项延长治疗的疗效研究中 评估247名绝经后妇女接受阿仑膦酸钠10mg每天一次治疗10年对BMD的影响 48 5 GarneroPetalJBoneMinerRes1996 11 3 337 349 6 BoneHGetalNEnglJMed2004 350 12 1189 1199 阿仑膦酸钠10年研究 阿仑膦酸钠10mg每天一