云南省职工互助医疗活动存在的问题及对策研究.doc

云南省职工互助医疗活动存在的问题及对策研究云南省职工互助医疗活动存在的问题及对策研究何锦强王众职工互助医疗是指在本行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和退休人员共同缴纳互助金,建立互助基金,在参与者因患重大疾病而经济负担过重时,用互助金予以补助的制度.长期以来,党中央和国务院高度重视医疗保障体系建设,尤其是覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系建设,这其中就包含了医疗互助活动.2009年4月6日,中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见正式公布,其中明确指出:鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动.据此,对云南省各级工会组织实施的职工互助医疗活动进行研究具有重大的理论和现实意义.一,云南省开展职工互助医疗活动的现状自2004年7月1日至今,云南省职工互助医疗活动已成功举办了五期,第六期活动也即将实施.从前五期活动的实施情况看,云南省开展职工互助医疗活动的总体状况如下:(一)活动参与人数和受益人数不断增加,人性化特征突出.云南省每期职工互助医疗活动的互助期限为一年,从当年7月1日起至次年6月3O日.在2004年7月1日到2009年6月30日共五期活动中,参加职工医疗互助活动的职工人数由第一期的180万人增加到第五期的257万人,呈现出明显的上升趋势;从补助情24况看,从2004年7月1日到2008年12月31日,互助基金累计补助职工72万余人次,补助金额达4.87亿元.由于职工互助医疗活动不以盈利为目的,并且参加活动的职工和退休人员不需要进行体检,正在生病住院的职工也可以参加活动,工会还可以通过送温暖等途径为无交费能力的职工参加活动提供帮助,因此,职工互助医疗活动具有突出的人性化特征.(二)资金来源以职工交纳的互助金为主,互助基金专款专用.目前,互助基金的最主要来源是职工交纳的互助金.除此之外,还包括政府,行政和工会的补助,政府安排的风险准备金及社会各界捐赠,赞助等等.除政府安排的风险准备金用于应对不可抗拒的风险外,其他来源的资金用于每年补助职工支出;如果互助活动出现资金结余,则转入风险准备金,用于应对互助金赤字及其他风险.风险准备金专户存储,存款利息可用于活动工作经费,如需动用本金,须报省职工医疗互助活动管理委员会批准.为保证互助资金的安全,防止侵占和挪用,省总工会采取了包括建立健全互助金安全管理体系和组织架构,加强内控制度建设和加强审计监督,规范审批程序,严格责任追究制度等多种措施,以确保互助金专款专用,职工缴纳的互助金及所产生的银行利息全部用于补助职工.同时,职工互助活动的工作经费主要由各级工会筹集,不在职工缴纳的互助金中列支.(三)各期活动的实施办法根据活动开展的实际情况进行灵活调整.为防范资金风险,使尽可能多的职工受益,并使整个互助医疗活动能长期和可持续地开展下去.各期活动实施办法并非固定不变,而是根据云南省职工医疗互助活动管理办法和职工互助医疗活动的实际需要进行了调整.例如,在第二期活动中,对交费标准,补助起点,补助标准,审批权限等内容进行了修改;在第三期活动中,对多次住院补助办法,补助手续管理和审批办法等内容进行了修改;在第四期活动中,又对补助标准,补助最高限额和补助比例进行了修改.二,云南省职工互助医疗活动存在的问题(一)调整职工互助医疗活动的文件法律层级较低,导致活动的稳定性和可预见性较差.职工互助医疗活动体现了损失成本转移体系和损失成本分摊体系的保险本质.但在我国,保险的经营主体只能是商业性保险公司或政府,工会组织并没有经办保险的主体资格,因此,职工互助医疗活动在我国无保险之名却行保险之实.由于职工互助医疗活动不属于商业保险或社会保险,因此,目前调整和规范活动的文件仅限于云南省总工会制定和颁布的一些管理文件,包括云南省职工互助医疗活动管理办法,各期活动的实施办法,云南省职工医疗互助经费审计监督办法,关于加强职工医疗互助活动互助金安全管理的意见,等等.这些文件的法律层次较低,内容变更和修改的程序也非常简单,导致职工互助医疗活动的稳定性和预见性较差,不利于活动的稳定和可持续健康发展.(二)职工互助医疗活动的保障范围存在缺陷.按照云南省职工互助医疗活动管理办法的规定,只有参加城镇职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和退休人员,由单位工会统一组织才能参与职工互助医疗活动.该规定存在以下缺陷:1,没有把参加活动的职工家属包括在内.根据云南省职工互助医疗活动管理办法第二条的规定,开展活动的目的是”通过职工互助互济,帮助患病住院职工解决个人自付医疗费用过高的困难,使职工在患病住院时,除享受基本医疗保险待遇外,再得到活动给予的补助,以减轻职工的经济负担”.但是,无法回避的较普遍的情况是:参加医疗互助活动的职工本人在参加活动期间并没有患重大疾病住院,而是他的直系亲属患重大疾病住院,因而导致其家庭经济困难.但按照现有管理文件的规定,这种情况是无法得到互助金补助的,参加活动的职工因亲属患重大疾病返贫或致贫的问题依然没有解决.2,职工互助医疗活动不单独接受个人加入.根据云南省职工医疗互助中心的负责人的观点,不接受个人单独加入是由活动的互助性质所决定.但笔者认为,是否单独接受个人加入与活动的互助性质本身并不矛盾,相反,这可以更好地发挥活动的互助性质这主要基于以下两个理由:(1)是否单独接受个人加入涉及到的仅仅是参加互助医疗活动的形式问题,不是主体资格问题.尽管说从互助医疗活动的参与和组织来看,单独接受个人加入将会增加各级工会组织的工作量和费用支出,但这不应当成为拒绝个人单独加入的理由,而应当成为各级工会组织不断改进工作,降低管理成本的动力.(2)如上所述,职工互助医疗活动本身已具备了保险的本质特征,如有更多的人群参与,则可以筹集到更多的25互助基金,更好发挥其”一人为众,众为一人”的作用,使更多的人受益.(三)职工互助医疗活动的制度设计难以防范道德风险.根据现行做法,参加云南省职工互助医疗活动的职工和退休人员事前并不需要体检,即使是正在生病住院的职工也可以参加活动.尽管这种做法体现了人性化特征,有利于发扬工人阶级团结互助的光荣传统和工会组织在构建和谐社会中的积极作用,但其缺陷也是明显的:将会给互助基金带来较大的支付压力和风险,并容易诱发道德风险.例如,在2006年7月1日至2007年6月30日的第三期活动中,互助基金就出现了15oo多万元的赤字,给活动的持续开展带来较大资金压力.同时,如果职工在已经患重大疾病并住院或即将住院,风险已成为事实,不再是“不确定”的情况下仍能参加活动并同等享受相关补助,将会带来新的内部公平问题,不利于吸引年轻职工参加互助医疗活动,因为年轻职工承担的责任明显多于可以获得的利益.(四)互助基金缺乏长远的保值增值设计,不利于职工互助医疗活动的稳健发展.从现行管理文件看,对职工互助医疗活动互助基金的管理主要集中在对现有存量资金的安全管理上,缺乏关于资金运用的具体规定.随着经济的发展,因通货膨胀而导致互助基金实际保障水平下降的风险将无法回避,再加上不断扩大保障范围和实现互助医疗活动长期稳健发展的需要,通过对互助基金加以运用以实现其保值增值成为现实选择.虽然放开职工互助医疗活动互助基金的投资运用会带来一定风险,但还是应当通过有效管理来防范和降低投资风险,最大限度地实现其保值增值.(五)职工互助医疗活动缺乏多层次的产26品设计,难以满足职工多样化的互助医疗保障需求.根据云南省职工互助医疗活动管理办法第二条的规定,当参加活动的职工在患病住院并符合条件时可以申请补助.据此,云南省职工互助医疗活动针对的其实是”疾病住院医疗互助”,并不针对患病非住院的情形及其他情形.但现实情况是,许多特定的疾病并不需要住院,或者住院的原因并不是患重大疾病,例如,由某些不需要住院的慢性疾病或因意外伤害导致的长期治疗费用支出.这些情况不属于活动的保障范围,但却有可能给职工带来较大的经济负担.,三,完善云南省职工互助医疗活动的对策建议(一)完善关于职工互助医疗保险的立法.职工互助医疗活动归根到底是工会组织不能合法举办互助医疗保险的一种变通做法,因此,解决其管理文件法律地位层级较低问题的根本出路就在于完善互助医疗保险的立法,使工会组织具备以非盈利为目的举办互助医疗保险的合法主体资格.在性质上,互助医疗保险既不完全等同于商业性保险,也不属于社会保险的范围,因此,笔者认为,关于互助医疗保险的立法应当既独立于商业保险,也独立于社会保险.长期规划应当是由全国人民代表大会统一制定关于互助医疗保险的法律;中期可以由国务院统一制定相关行政法规予以规范;近期可以考虑授权地方政府制定仅针对互助医疗活动的地方性法规,解决当前的迫切需要.有了法律的保障,才能解决当前职工互助医疗活动无法可依的问题,促进活动的长期稳健开展,并有利于维护参与活动职工的合法权益.(二)逐步扩大参与活动人群范围,并灵活处理参与形式问题.笔者认为,随着职工互助医疗活动的不断发展,应当逐步扩大参加活动的人群范围.首先,可以考虑赋予参与活动职工选择权:允许其选择部分或全部家庭直系亲属同时参加活动.当然,所需要交纳的费用也应当相应调整.其次,在职工互助医疗活动得到国家政策和地方政府扶持力度不断增大的背景下,可以考虑逐步把未参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险,但已参加城镇居民基本医疗保险的人群和其他城市困难群体(包括特困企业职工,城市低保户等)吸纳进来.这样不仅有利于进一步发挥职工互助医疗活动的积极作用,而且能更充分地体现社会公平.关于个人单独参加活动的问题,笔者认为,只要其符合参加职工互助医疗活动的其他条件,应当允许其参加;在参与形式上,可以采取由其所在居委会统一组织报名和协助管理的模式.(三)吸取商业人身保险的成功经验,有效防范道德风险.关于职工互助医疗活动开展过程中如何防范道德风险的问题,笔者认为,可以借鉴商业人身保险的成功经验,从以下两个方面进行改革.1,取消关于已患病住院或即将住院仍可参与活动的规定,并在实施办法中增加关于不低于一个月观察期的规定.在观察期内,如果因重大疾病住院而发生治疗费用支出,互助基金不予补助.至于说特殊困难职工或其他特殊情况,工会组织可以通过其他方式灵活处理,只需要在管理办法中增加”例外情况的处理办法”予以明确和规范即可.这样不仅可以防止道德风险,还可以在一定程度上减轻互助基金的支付压力.2,对参与职工设置无赔款优待.如果职工在参与活动期间没有发生患病住院需要补助的情形,在参加下一期活动交纳互助金时,可以享受一定比例的费用优待.此举不仅可以吸引更多的年轻职工参与,还可以促使职工更加积极主动地关心自己的身体健康,防止重大疾病的发生.(四)增加关于互助基金资金运用的相关规定.互助基金的特殊性质决定了其不能用于高风险投资,特别是在当前富余资金有限,支付压力较大的情况下.据此,笔者认为,可以在相关管理文件中增加对互助基金运用的有关规定,或者单独制定相关的资金运用管理办法,并明确规定:在资金运用形式上,互助基金可用于银行存款,投资政府债券,金融债券,或其他保本性理