偏执性精神病与偏执型精神分裂症[1].pdf

讲 座 偏执性精神病与偏执型精神分裂症 汪志良 偏执性精神病 paranoid psychosis PP 一般指以持 久的妄想为主要临床表现 而无其他精神活动障碍的 一组精神病 近二百年来 虽然许多精神病学家对 PP 作了大量研究 但对它的概念 命名 分型范围 以及与 偏执型精神分裂症 paranoid schizophrenia PS 的关系 至今仍有较大分歧 为此 笔者就这些问题发表浅见 历史的沿革 Esquirol 1838 最早描述了一种固定的 具有相当 逻辑性的系统性妄想主宰着病人的全部意识活动 且 这种病理过程很少甚至不涉及人格结构的其他方面 乃命名为 单狂 1 Kahlbaum 1863 首先较为完整地 阐述了偏执狂的概念 2 Garnier 等 1886 认为 慢性 系统性妄想症是一个独立的疾病单元 并指出这是一 类建立于妄想性解释基础上的妄想性精神病 以妄想 系统化 精神活动完整性和慢性演进为其三联症状 Kraepelin 1893 将没有幻觉而妄想严密系统化的病例 称为偏执狂 而将伴随幻觉的的系统妄想症称为类偏 执狂 1913 年他又在类偏执狂中划分出精神偏执症 Nodet 1930 曾将偏执狂和精神偏执症予以区分 认为 后者的妄想性质近似 PS 而精神活动的完整性近似偏 执狂 1 Caupp 等 1914 认为偏执狂不同于 PS 主要 源于心因性因素 而 kolle 等 1931 认为偏执狂是 PS 的 一部分 3 ICD 9 和 DSM 虽然将偏执狂列于偏 执状态的项下 但又指出本病可能是 PS 或偏执型病态 人格的变异 ICD 10 虽然列出了 持久的妄想性障 碍 疾病单元 但认为它们的病因可能是异质性的 与 PS 的关系尚不能确定 偏执狂与 PS 是二组不同性质的精神病 Mayer Gross kolle 等学者认为 根本不存在偏执 狂这组疾病 它们绝大多数是精神分裂症的不同亚 型 1 诚然 偏执狂与 PS 都是以妄想为主要临床表 现 然而二者就妄想产生的基础 妄想的结构 内容和 特点以及有无伴随症状都有着显著的不同 偏执狂多 有偏执性人格 当生活中遇到挫折时把事实加以曲解 在错误判断或病理思考的基础上逐渐发展成妄想 因 此其内容有一定的现实性和高度的系统性 始终不出 现幻觉 人格保持完整 精神药物治疗基本无效 也不 宁波市公安局安康医院 315500 会发生精神衰退 而 PS多有分裂性人格 妄想产生较 突然 或继发于感知觉障碍 其内容荒廖离奇 结构松 散 常出现毫无联系的多个妄想 Schneider 的 一级症 状 行为脱离现实 精神活动不协调 社会功能明显受 损 精神药物治疗虽可暂时缓解 但大多反复发作逐 渐精神衰退 可见 偏执狂与 PS 无论是在起病形式 临床表现 还是治疗效应 病程和转归等均有本质的不 同 因此 多数学者认为是二种不同性质的精神病 应 给予 PP 独立的分类学地位 精神偏执症 偏执状态和偏执狂的异同 精神偏执症的临床特征最早由 Dupre 1907 所描 述 他把精神活动完整无损 妄想系统化 感知觉障碍 明显的命名为 慢性幻觉性精神病 而把妄想充满荒 谬奇特的幻想又缺乏系统化的命名为 慢性幻想性妄 想症 这二 种诊 断在 法国 沿 用至 今 1 Kraepelin 1913 把这组疾病命名为精神偏执症 并分为四种亚 型 Ey Nodet 1930 认为精神偏执症的妄想具有非逻 辑及不可理解性 但人格保持完整 环境适应良好 没 有精神衰退的转归 1 在 ICD 系统中列有妄想痴呆 CCMD 曾把精神偏执症列入 PP 的项下 笔者所见 5例 其特点是荒谬的妄想与完整的人格并存不悖 精 神药物治疗无效 偏执状态传统的概念是 2 4 在不良 人格的基础上 生活中遭到挫折而诱发 妄想内容多与 生活事件有关 但妄想不如偏执狂那样系统固定 无幻 觉 亦无其他精神活动障碍 显然 这实际上与偏执狂 没有什么区别 在 CCMD 改称为 PP 的偏执状态 诊断标准中规定 有幻觉 但在临床中不占突出的地 位 且内容与妄想密切相关 笔者认为这点是区别于 偏执狂的分水岭 综上所述 偏执狂 偏执状态和精神 偏执症 三者既有区别点又有共同点 偏执狂的妄想 高度系统而持久 内容不荒谬 无幻觉 偏执状态的妄 想特点与偏执狂类同 但有短暂的与妄想密切相关的 幻觉 精神偏执症的妄想荒谬离奇 多伴有幻觉 三者 除妄想 幻觉 外 其他精神活动无损害 人格保持完 整 不会发生精神衰退 妄想不易消失 且精神药物治 疗基本无效 其实 这些特点也是与 PS 的鉴别要点 能获痊愈的 PP 与难治性 PS PP 一般认为治疗相当困难 精神药物只能减轻或 消除继发于妄想体验的焦虑和激越 1 5 用心理治疗 和环境治疗可能有一定作用 1 2 能使患者对妄想对象 妥协或容忍 或因妄想对象在生活中的消失 使妄想不 再发展 而表现为 隐匿性妄想 1 但无自知力 然 而 国内报道偏执状态有较高的治愈率 如张心保等 6 报道痊愈率 37 10 27 罗和春等 7 报道痊愈率 30 附二中国神经精神疾病杂志 1998 年第 24 卷第 5期 8 27 显效率达 52 朱运斋等 8 报道痊愈率 22 13 58 显效率达 41 不过用 CCMD 再诊断及随 诊后改诊为 PS 的有 33 19 58 笔者认为用精神药 物治疗能获痊愈的 PP 是绝无仅有的 其诊断值得商 榷 可能有以下几种情况 1 把 PS 误诊为偏执状态 上述 33 的改诊率就是例证 2 或是心因性妄想症 二者起病均有心理因素 妄想内容与心理因素有关 故 入院时难免误诊 但截然不同的疗效可资鉴别 3 疗 效评定不够准确 患者人格保持完整 故能审时度势 假装 痊愈 以达到出院的目的 因此 很有必要在 PP 的诊断标准中加上 精神药物治疗基本无效 的规定 以减少误诊 也使 PP 的概念更加完善 在 CCMD 的偏执性精神障碍疾病单元中 删除了精神偏执症 可 见国内学者对此病尚未认同 但在所谓的难治性 PS 中 如以荒谬的妄想或伴幻觉为其临床表现 其他精神 活动障碍不明显 人格保持完整 经二种以上精神药物 包括氯氮平 足时足量治疗无效 且不出现精神衰退 的 这些 难治性 PS 其实就是精神偏执症 大多可能 还有以下特点 1 妄想充满奇特的幻想或迷信色彩 2 对精神药物的耐受性较差 3 发病后或 和停药 睡眠障碍不明显 4 妄想经多年的演进后不再发展 而固定在某一水平上 可见 精神偏执症有着 PP 的特 点 而完全不同于 PS的概念 应该从 PS 中划分出来归 属在PP 的项下 这样也能减少所谓的 难治性 PS 从 PP 与 PS 对精神药物不同的治疗效应看 二者可能存在 着不同的神经生化基础 偏执狂与 PS是否连续体 偏执狂与 PS 虽然多数学者认为是二组不同性质 的精神病 但这是以妄想为主要临床表现的精神病的 二端 中间的界限并不明确 Kraepelin 1913 认为二者 之间的潜在关系是不容忽视的 1 从下面一些现象来 看二者很可能是个连续体 1 中间状态的存在 Nodet 1950 认为偏执狂和 PS 之间存在着偏执状态和精神偏 执症 1 Kraepelin 1912 和 Polatin 1975 认为偏执状态 是介于偏执狂和 PS 之间的中间状态 4 2 精神症状 的连续与交叉 从 PS 精神偏执症 偏执状态 偏执 狂 精神症状是一个由重至轻 由荒谬至现实 由多种 至单一 妄想结构由松散泛化至严密系统的连续过程 中间又有相互交叉和重叠 3 纵向研究 徐韬园 9 对30 例偏执状态进行 10 年的追踪 在随访到的 22 例 中有 4例更正为 PS 张心保等 6 对 29 例偏执状态进行 2 25 年的追踪 在随访到的 12例中 有 5例更正为 PS 可见部分发病早期所表现的偏执状态 可能是 PS 的过 渡形式 4 交叉遗传 Kolle 1931 对 66 例偏执狂进 行追踪研究 发现和 PS 有密切的遗传关系 2 当然 有关偏执狂和 PS 之间的关系 有待于进一步研究 以 及病因学的根本性突破 不过笔者认为 如果二组疾 病是个连续体 并不等于就是同一种疾病 在连续体的 二端可能已是从量变到质变 有关 PP 的概念和分型 对于 PP 的概念 诊断名称和亚型划分 目前在国 内外精神疾病分类学中极不一致 我国在 CCMD 中 PP 作为一组疾病单元的名称 包括了四种亚型 至 CCMD PP 就是偏执状态 再至 CCMD R PP 的项下无亚型 其诊断标准相当于偏执狂 可见 我国 对这组疾病的概念和分型亦较为混乱 这种频繁地更 换疾病的名称称和分型 尤其是疾病名称的反复置换 伴随着疾病概念的变迁 使临床工作者无所适从 问 题的主要原因 可能在于 PP 有广义和狭义之分 狭义 的就是本文所述的一组持久的 甚至持续终身的妄想 性精神病 故 ICD 10 已改称为 持久的妄想性障碍 郑瞻培称之为 慢性 PP 10 广义的还包括短暂发作 的 以妄想为主要症状的精神病 有鉴于此 可否在将 来的 CCMD 中 把 PP 广义 作为相对独立的疾病 单元名称 再分以下亚型 1 慢性 持久性 PP 偏执 狂 偏执状态 精神偏执症 2 妄想阵发 3 感应 性精神病 纵观 CCMD 草案 系统 国内学者对于偏执 状态和精神偏执症是否存在 或对 PP 有否分型的必 要 还存在着较大的分歧 笔者认为 这二种亚型在 临床上是客观存在的 它们既不同于偏执狂 更不是 PS 故不应贸然取消 而应明确诊断标准 不断积累病 例 加强追踪研究 以期最后阐明其本质 参考文献 1 夏镇夷 翟书涛 徐韬园主编 精神医学丛书 第二卷 临 床精神医学 长沙 湖南科学技术出版社 1984 371 389 2 沈渔屯 阝主编 精神病学 第 3 版 北京 人民卫生出版社 1994 618 626 3 叶汉基编译 实用精神病学 北京 华夏出版社 1992 176 178 4 夏镇夷主编 中国医学百科全书 精神病学 上海 上海 科学技术出版社 1982 72 73 5 R T lle 著 王希林译 实用精神病学 第 10 版 北京 人 民卫生出版社 1997 176 6