阆中鹤峰医院向能先内科室-病心肌炎病历.doc

。阆中市鹤峰医院住院病历记录门诊号数： 住院号数： 科 别：内科姓 名：何清珍 性别：女 年 龄：65岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：6床 工作单位：农民籍 贯：四川 初 诊：2014年3月15日 住 院：2013年3月9日 出院； 2014年 月 日 病历陈述者：患者本人记录日期：2014年3月15日2pm主诉； 阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天现病史； 于4天前受凉后出现咳嗽，咳痰，心悸气短症状，咳嗽为阵发性，剧烈，以夜间为著，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，心悸气短为阵发性，持续1到3分钟左右，以夜间、劳动和活动后为著，无脓血性痰，无发热、盗汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无水肿等症状，未进行治疗，今来我院住院治疗，以“病毒性心肌炎”收入住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，小便正常，大便减少。既往史； 否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。家中父母子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者个人史；当地出生，未到过疫区，已婚已育。家族史；无遗传病史。查体：T：36.6 P：69次/分 R：16次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣 音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率69次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查 无 入院诊断： 病毒性心肌炎 医师； 时间阆中市鹤峰医院病程记录姓 名：何清珍 住院号： 病程记录2014年3月18日1pm患者何清珍，女，65岁，农民。以“阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天”之主诉入院。 患者自述于4天前受凉后出现咳嗽，咳痰，心悸气短症状，咳嗽为阵发性，剧烈，以夜间为著，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，心悸气短为阵发性，持续1到3分钟左右，以夜间、劳动和活动后为著，无脓血性痰，无发热、盗汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，无水肿等症状，未进行治疗，今来我院住院治疗，以“病毒性心肌炎”收入住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，小便正常，大便减少。 查体：查体：T：36.6 P：69次/分 R：16次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率69次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 入院诊断:病毒性心肌炎。 诊断依据： 1、阵发性咳簌、咳痰、心悸气短4天； 2、双肺呼吸音粗