成人隐匿自身免疫糖尿病.doc

精品文档成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）属于自身免疫性1型糖尿病中的缓慢起病亚型。该患者与经典的胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）的发病机制相同，不同之处在于其胰岛素B细胞功能减退缓慢。一、LADA概念 从名称上讲，LADA主要具有成年起病、病程进展缓慢、具有胰岛素自身免疫破坏的证据（如一种或多种胰岛素自身抗体阳行）三个特征。二、LADA的流行病学 目前筛查人数最多、规模最大的UKPDS的结果表明GAD抗体在2型糖尿病中的阳性率为10%、ICA的阳性率为6%。三、LADA的发病机制（一）遗传因素同样是在遗传易感性的基础上由环境因素的触发而引起胰岛B细胞自身免疫的损害所致。（二）免疫因素与糖尿病有关的自身抗原包括胰岛素，谷氨酸脱氢酶、酪氨酸磷酸酶即ICA512/IA2、胰岛细胞、羧基肽酶-H等。研究表明GAD-Ab，是糖尿病患者体内，最早出现的自身抗体，在临床表现出现前数年甚至10余年即可存在。GAD-Ab可能是自身免疫性糖尿病的始动靶抗原，因为用GAD处理过的NOD鼠不仅可防止1型糖尿病的发生，抑制T细胞对GAD的反应，而且可抑制B细胞其他抗原的T细胞反应；而其他的自身抗原却不能抑制自身以外的其他抗原的T细胞反应。GAD-Ab阳性的2型糖尿病患者，具有某些1型糖尿病的特点，如起病年龄较早，低体重，C肽水平低下，且GAD-Ab滴度与C肽水平呈负相关，这均提示GAD在LADA发病中的作用。 IA2-Ab和IAA是青少年起病的1型糖尿病患者存在的重要自身抗体。四、LADA的临床特点（一） 起病年龄 暂划为15岁，是基于糖尿病患者ICA或GAD-Ab阳性率有随年龄增加而降低的趋势，且国际上有将15或15岁起病的IDDM称为儿童起病型或成年起病型IDDM的惯例，因此这样划分可早期发现和处理更多的病例。（二） 体重 LADA患者以非肥胖者多见，且GAD-Ab的检出率随体重指数降低而增加。资料表明在体重指数小于21kg/的糖尿病患者中，GAD-Ab的阳性率可达38%，而在体重指数大于25的患者中的比例为8%。但值得注意的是，肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA，肥胖并不是排除LADA的标准。（三） 病程 LADA的临床表现可分为非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖阶段。在病程早期即非胰岛素依赖阶段，LADA的表现与2型糖尿病相似，可用口服降糖药物控制血糖、无自发酮症倾向；后期出现胰岛细胞功能衰竭、继发性口服药物失效、需依赖胰岛素治疗。）但每一个体从发病至出现胰岛素依赖的时间不一，一般需要35年。（四） 自身免疫标志 胰岛细胞自身抗体阳性对将成人起病的2型糖尿病诊断为LADA起决定性作用。目前最常用的抗体为ICA和GAD-Ab,GAD-Ab的检出率高于ICA，但两者阳性的一致率不高，而CPH抗体多出现在GAD抗体阴性者中，因此联合检测可提高对LADA诊断的敏感性。另一种重要的胰岛自身抗体IA2-Ab多出现在青少年起病的1型糖尿病中 。（五） 胰岛素功能和胰岛素抵抗 LADA的临床特点一县有2型糖尿病的胰岛素抵抗，但其胰岛素的分泌能力较2型糖尿病患者差，同时具有经典1型和2型糖尿病的共同特点。（六） 并发症 （七） 其他自身免疫性内分泌紊乱 我们迅数雄尿完其变是一个连续的疾病谐，在在多个过渡类型，抗体流度较高患者的表现更接近1型糖尿病、可称12或1.3型糖尿病；面抗体滴度较低的患着可称为17或1.8型糖尿病。 五、LADA的诊断与鉴别诊断（一）诊断 LADA尚无统一的诊断标准，国外文献一般将ICA或GAD-Ab阳性的成年起病的“2型糖尿病”视为LADA，因此在新发2型糖尿病患者中检测GAD-Ab和ICA抗体是发现LADA的首要步骤，其中GAD-Ab的诊断效率优于ICA。经典1型糖尿病的临床代谢特点如发病时多饮、多食、多尿、消瘦或不肥胖、C肽水平低下、较早依赖胰岛素治疗等只能提供LADA诊断的线索，不能作为诊断依据。）我们对195例糖尿病患者的观察发现，患者发病时低体重继发性口服隆糖药失效和空腹C肽<300pmol/L独立诊断LADA的准确概率仅为0.30.5，且发病时症状的多寡对诊断LADA并无帮助。 （二）鉴别诊断1、成年起病的1型糖尿病 为晚发性1型糖尿病（late onset type 1 diabetes)，有自发酮症倾向，无较长的非胰岛素依赖阶段，常在起病时即需要胰岛素治疗。 2.胰岛功能差的2型糖尿病常在2型糖尿病的晚期出现，需要胰岛素治疗，但血清中的自身抗体阴性可与LADA鉴别。3.青少年起病的成年型糖尿病（MODY）属常染色体显性遗传病，家族中有两代以上的遗传史，发病年龄常小于25岁，病情较轻，多不需要胰岛素治疗，自身抗体阴性。以上特点可与LADA鉴别。 4.线粒体性糖尿病为线粒体tRNA核苷酸3243A-G基因突变所致，这种基因突变改变了胰岛B细胞对葡萄糖的反应。其临床特点为母系遗传倾向、起病较早、体型消瘦，可伴神经性耳聋。基因检测、家族史及自身抗体检测可与LADA相鉴别。六、LADA的治疗 目前认为LADA患者应尽量避免应用磺脲类药物。噻唑烷二酮类如罗格列酮已广泛用于2型糖尿病的治疗。因此对LADA患者可能有延缓免疫破坏的作用。目前较为公认的治疗LADA的措施包括：避免使用磺脲类等刺激胰岛素分泌的药物；早期使用胰岛素；严格控制血糖，使之保持在满意范围（空腹