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精品文档 永州市中心医院住院患者营养风险筛查 评估表一、 患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（MBI）蛋白质（g/L）临床诊断二、 疾病状态 疾病状态分数 若是请打钩正常营养状态 0骨盆骨折或者慢病性患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分） 3 合计三、 营养状态 营养状况（单选）分数若是请打钩正常营养状态 0 3个月内体重减轻5%或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%1 2个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75% 21个月内体重减轻5%或（3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100% 3合计 四、 年龄 年龄因素分数若是请打钩 年龄70 0 年龄70岁加算1分 1 合计五、 营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分 处理总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：永州市中心医院营养测评报告单科室： 床号： 住院号： 姓名 性别： 年龄 岁 诊断： 联系电话： 营养风险筛查与测评项目测算值 评价 参考值营养风险筛查（分）高危 低危 0-3身高（cm） - - - 体重（kg）瘦弱正常超重身高（cm）105 体重指数偏低正常超重 18.523.9肱三头肌皮褶厚度（mm）偏低正常超重男8.3 女15.3上臂围（cm）偏低正常超重男24.5 女21 腰围（cm）偏低正常超重男85 女80 尿酸（umol/L）偏低正常超重 150420 血清总蛋白（g/L）偏低正常超重 5882 白蛋白 （g/L）偏低正常超重 3355白蛋白球蛋白比率（A/G）降低正常升高（1.52.5）：1 血肌酐 （umol /L）降低正常升高 40132 血尿素氮（mmol /L）降低正常升高 2.57.5 血总胆红素（umol /L）降低正常升高 3.47.1 血钙（mmol /L）降低正常升高 22.75 甘油三酯（mmol /L）降低正常升高 0.56-1.7 谷丙转氨酶mmol /L降低正常升高 0-40 谷草转氨酶mmol /L降低正常升高 042 血红蛋白（g/L）降低正常升高110160 糖化血红蛋白（%）理想不理想差 46 葡萄糖降低正常升高 3.96.2 血糖（mmol /L）餐后2小时正常升高 3.96.2淋巴细胞绝对值（109）/L降低正常升高 13.3营养支持方案：食物过敏史： 营养评估结果体型评估：消瘦 正常 超重 肥胖 重度 肥胖报告科室： 营养师签名： 报告日期：
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