中风后肩手综合征的康复护理.doc

。中风后肩手综合征的康复护理进展天津中医药大学继续教育学院2012级护理学本科班武春萌指导老师：靳英辉2014年5月中风后肩手综合征的康复护理进展武春萌（2012级护理学本科班 单位：武清区中医院）摘要: 中风后肩手综合征的康复护理的研究进展包括中风及肩手综合征的定义，肩手综合征的临床表现，肩手综合征的护理，心理干预对患者恢复的帮助，将中医护理如针灸治疗，中药湿敷，中药外洗，穴位按摩，拔火罐与康复护理良肢位摆放，手法训练相结合以减轻偏瘫患者患肢疼痛、肿胀及恢复肢体功能位的最新进展。关键词: 肩手综合征; 中医护理; 康复护理通过查阅近年护理文献，心里干预对偏瘫患者的恢复起到积极作用，将中医护理如针灸治疗，中药湿敷，中药外洗，穴位按摩，拔火罐与康复护理良肢位摆放，手法训练相结合可使患者恢复的更好。1 肩手综合征的介绍1.1 中风的定义 中风又称脑卒中，是脑部血管发生的病变的总称，亦称之为脑血管疾病。分为缺血性和出血性两大类，是中老年的常见病和多发病。目前在我国其发病率和致残率呈逐年上升趋势。由于发病急，恢复慢，所以会留下不同程度的功能障碍，主要有肢体功能障碍，语言功能障碍。中风使患者的工作和生活能力部分或全部丧失，所以要尽早恢复患者瘫痪的手足功能，减轻或消除语言障碍，最大程度地促进功能康复，使患者尽可能地回归原来的工作和生活1。1.2 肩手综合征的定义 肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动功能受到限制的脑血管病后常见并发症2，绝大多数在发病后13个月发生3。其临床分期为期，、期经过积极治疗可临床治愈，如转入期，手的活动能力将永久丧失，成为固定的特征性畸形手，造成永久性后遗症4。1.3 肩手综合征的临床表现 肩- 手综合征是脑中风偏瘫患者常见的并发症。临床多表现为肩痛、肩关节脱位、运动受限,伴同侧手的疼痛、肿胀及血管舒缩的变化(血流增加、皮肤温度上升、发红),手指多呈伸展位, 屈曲的活动范围受限5。2 肩手综合征的护理2.1 一般护理 全身局部情况观察 巡视病人1次2h，观察病人神志、脉搏、呼吸情况，目测患手及手腕有无水肿、皮肤皱褶有无消失，皮肤颜色有无潮红或呈橘色、紫色改变，指甲是否苍白不透明；患手皮肤和肌肉是否明显萎缩，在腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨相结合部是否出现坚硬隆起。对比测量两手背皮肤温度、湿度，有无微热及潮湿感；触摸患手是否有柔软感及膨胀感，询问有无疼痛。被动活动肩肘腕关节，观察在正常关节活动范围内是否出现疼痛，有感觉障碍的病人应特别注意，如有上述症状出现，及时报告医生处理6。保证正确体位,用软枕垫于肩关节,使肩关节处于向前、向上、肘腕关节伸展掌心向上,肩关节外旋,避免肩关节松弛、脱位。掌握功能锻炼的方式、方法，患者生命体征稳定,即可行床上被动运动及主动运动,尤其是肩关节的外展、外旋,但早期运动幅度应控制在90120,缓慢、轻柔、无痛,同时应限制手、腕运动。物理疗法在肢体训练的同时,辅以局部理疗。脑血管治疗仪,2次/d,每次30min,10次为一疗程,还可辅以针灸、推拿及关节挤压等7。患肢的保护性护理,避免在患肢静脉输液,患臂不得悬垂于床外,防止手损伤,天冷时要注意肢体的保暖,适当功能锻炼,控制过量运动。2.1.1 避免患肢输液 这是肩手综合征很重要的一个致病原因。在急性期需要输液时，因患侧肢体活动障碍，易于维持体位，且健手能自由活动，故患者及家属都喜欢选择患侧输液。患侧因疾病导致的血管神经性水肿，致血液循环减慢，再反复穿刺，易导致血管脆性增加，渗出增多，手背肿胀。护士应耐心说服患者尽量用健侧输液，静脉穿刺时尽量避开关节处，选择管径粗、走向直、易于固定的血管，且尽量多帮助患者解决健侧肢体被制动时所遇到的困难8。护士应苦练基本功，提高静脉穿刺成功率，减轻痛苦，必要时使用静脉留置针或者深静脉。2.1.2 心理护理 脑卒中患者多伴有异常心理状态，主要表现为：抑郁心理：女性较多，病人由于疾病的影响对生活失去信心，压抑自己的情感。焦虑心理：病人年龄多在60岁以下，由于突然发病，出现偏瘫、语言障碍，生活的突然改变，易出现紧张、担心、疑虑。依赖心理：70岁以上老年人多见，处于后遗症期者最多，患者依赖家人及护士过多，缺乏独立性。因此，正确的心理护理对患者康复显得非常重要。脑卒中患者，不仅应得到及时有效的治疗，还需根据不同的心理特征，制定合理的心理护理。护理人员在工作中要鼓励患者表达情绪，分享他们的恐惧与担心，不断向患者灌输和疾病做斗争的信心和勇气，积极配合康复训练，达到最佳康复效果，提高生活质量9。自入院开始，我们就告知病人及家属肩手综合征是脑血管病后较常见的并发症，发生率为12.5-70%10，因疼痛给病人造成极大痛苦，且活动时疼痛较明显，病人常因此拒绝活动，但正确的患肢被动与主动活动可以增强肌肉泵作用，可以治疗疼痛，改善症状，故应鼓励患者发挥最大的毅力去克服惧怕疼痛、拒绝活动的心理，同时耐心细致的为病人讲解同类疾病康复治疗后的恢复情况，让病人看到希望11，树立信心，坚持治疗。2.1.3 饮食护理 中风后病人下丘脑、垂体、脑干以及皮质功能均可能受到不同程度的影响，甚至发生紊乱，直接影响到体温调节、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、电解质平衡等，导致营养风险12。意识障碍、吞咽障碍、神经功能缺损、心理压力等因素均也可影响病人营养物质的消化与吸收。故护士应给予中风病人正确营养评价，及时实施营养支持，肠外营养与肠内营养可联合使用，必要时添加谷氨酞胺、膳食纤维等特殊营养物质，以增强营养支持的效果。2.2 中医护理 2.2.1 针灸治疗 针刺前先评估患者一般生理状况，行血常规、凝血功能检查。治疗前排空大小便，取平卧位，告知患者针刺时感觉酸、麻、胀、重是正常现象，不必惊慌，密切配合，可以提高针刺的疗效。指导患者针刺期间勿乱动，避免晕针、折针，一旦发生晕针，即停止操作，予糖水饮服，或指掐人中，并安慰患者，注意保暖。留针期间护理人员应加强观察，经常询问患者，倾听患者主诉，以便及时处理。针刺后告诉患者若有瘀血或酸痛，不必担心，这是正常现象，它会自行吸收或消失13。2.2.2 中药湿敷 中药方剂:当归尾10g,散红花10g,络石藤30g,鸡血藤30g,千年健10g,伸筋草10g,川牛膝10g、落得打10g、丝瓜络10g,羌活10g,独活10g,宣木瓜10g。操作方法:护士将上述药物每日1剂装入纱布袋中,扎紧袋口,放入锅中,加水约3000m,先浸泡1h, 煮沸20min后,将毛巾投入药液中同煮15min。病人取仰卧位,充分暴露患处,操作者双手戴橡胶手套用长镊子将毛巾取出拧致不滴药液后抖开,待温度降致病人能耐受时敷于患肩和手,外用塑料布包裹,患肢下垫橡胶单及治疗巾防止污染床单,保留30min,期间更换毛巾2次,关闭门窗,防止患者受凉而感风寒。每天1次,14d为1个疗程。中药湿热敷的温热刺激能活跃单核-吞噬细胞的功能,增强机体抵抗力,从而达到抗炎、消肿、解痉镇痛的目的；温热使局部温度升高,微小血管扩张,血流加速,改善局部血液循环,促进新陈代谢。减少炎性物质及代谢产物的堆积,增强细胞活力,加速组织再生能力,有利于水肿消退及组织修复14。长时间热敷,能够有效地打开患者的毛孔,有利于药物有效成份迅速渗透患处,达到治疗的目的。中医认为热敷有温通经络、行气活络、活血化瘀、消肿止痛等作用。其中,红花功擅活血祛瘀, 通经活络;当归既能活血又能补血,而归尾偏于活血通络;络石藤、鸡血藤、千年健、伸筋草、落得打、川牛膝、丝瓜络、宣木瓜诸药祛风散寒,化湿通络,利水消肿；羌活擅治上部寒湿痹痛,独活能祛风化湿。2.2.2 （1）热敷的护理 热敷前,向患者讲述中药湿热敷的操作过程、功效及注意事项, 消除患者的紧张情绪,以便取得患者及家属的配合。热敷部位的选择:热敷前注意检查患肢局部皮肤有无破损、感染、过敏等。禁止在皮肤有病损处进行热敷,以肿痛明显处作为热敷点。热敷温度的控制:热敷过程中,护理人员一定要控制好热敷的温度,温度过高会烫伤皮肤,温度偏低则达不到治疗效果,温度一般在5055为宜,温度下降时应及时更换热敷毛巾,一般每10-15min更换1次,以不超过60为宜,否则易发生烫伤。肿痛明显部位可以增加23块毛巾,外用塑料皮包裹,以减少热量的散发,达到保温的效果。如患者感觉过热或热敷处有针刺感时,应立即去除热敷巾散热,防止病人烫伤。热敷后处理:患者热敷完毕,立即用干毛巾擦干皮肤上的药液,2小时内不要用清水洗患处,以保持药效,注意保暖,防止受凉。中药热力与药物的协同作用,增强了新陈代谢,降低痛觉神经的兴奋性,改善血液循环,减轻水肿,还能使肌肉、肌腱和韧带等组织松驰,消除粘连,缓解疼痛。通过对患者进行上肢和手的主动、被动康复功能训练,以调节患者的血流,进而通过神经反馈到皮层血管运动中枢,发挥良好调节作用,打破血管运动中受损而致患肢交感神经兴奋,产生患肢水肿、疼痛,脊髓中间神经异常兴奋,血管运动异常的恶性循环,缓解肩- 手综合征15。（2）冷敷法的护理 双柏散外敷：双柏散由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷5味药材组成，比例为2：2：1：l：l。方中大黄外用破血瘀，清血热，消肿毒；侧柏叶清热凉血，止血敛疮；黄柏清热燥湿，解毒疗疮，祛瘀散积；泽兰活血化瘀，行水消肿；薄荷清风热，消肿痛，止痛痒。诸药合用有活血化瘀、清热解毒、消肿止痛之效。用温水清洁患处后，将制作好的双柏散均匀地平摊在棉垫上，药厚度3-5 mm，给病人试温，以不烫伤患者为度，贴在患肢肿痛明显处34小时，每天12次，药膏不能外溢，敷药范围比患处大1-2cm。敷药后注意观察患处情况，若出现红疹、瘙痒、水疱等过敏现象，及时报告医生，暂停使用16。2.2.3 中药外洗 中药外用透骨草、川楝子、当归尾、姜黄、海桐皮、威灵仙、怀牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各15g，花椒、乳香各6g，加水1500ml，文火煎，沸后10min倒出药液于盆中，同法煎第二煎，合并药液后加醋50g趁热薰洗患肢，自上而下，每日2次，均治疗2个疗程，1个疗程2周，每周6次。由于部分患者的患肢对温度、痛觉的感受性会减低，在配制外洗药液时温度要合适，避免烫伤皮肤，可先用健侧手试探水温，水温合适后再洗患肢17。2.2.4 推拿治疗结合穴位按摩 柴俊飞18用推拿手法,患者取坐位或仰卧位,术者用拇指点揉患侧肩、肩内陵、肩贞、曲池、手三里、阳溪、阳池、阳谷及合谷等穴,接着采用捏法,两手交替从肢体远端捏至近端10余遍,然后轻柔地环转活动腕、肘及肩关节,再轻轻地搓揉患肢数遍,并捻揉掌指部,最后做腕关节背伸运动、前臂的牵拉手法,并以拍打手法结束治疗,配合中药熏洗,共37例,治愈13例,占35%;好转22例,占60%;无效2例,占5%。卫其华19采用手法治疗,病人仰卧或坐位,医者立于病人瘫痪侧,一手虎口与病人虎口相交叉,另一手指按压曲池、合谷、内关、少海等穴;一手托住患者患侧肘关节,另一手托住患肩,作肩关节外展、内收、内旋、外旋、上举,随后作肘关节与腕关节的被动活动,以不引起疼痛为原则,用手的掌部或指腹在患者手背部前臂顺着淋巴回流方向,由末梢向心性轻轻抚摩;用手掌、大小鱼际掌根或指腹在患者手臂皮肤上摩擦,方向不定,用力较大而均匀,动作连贯,使局部无疼痛皮肤有灼热感为度,用手指或手掌作相对的不断用力旋转揉捏手臂。配合生物反馈和远红外治疗,总有效率91%。按摩时注意患者面色，力度适中，选择患者能接受为宜。2.2.5 拔火罐 火罐取天宗、云门、肩髃、臂臑、消泺、曲池、三阳络,局部取穴,可疏通肩部经络气血,活血祛风止痛。取穴以阳经经穴为主,通过刺激穴位激发经气,温阳利水,舒筋利节,通经止痛,调补气血功能,起到治疗作用。现代研究表明,火罐刺激可以在皮肤上形成局部瘀血,通过自血疗法,促使该部位附近的血管扩张,血管的渗透性增强,局部血液循环改善,局部组织代谢增强,从而促进静脉淋巴回流,消除肿胀20。拔火罐时选择棉球干湿度适宜，以不滴水为宜，拔火罐时要选择肌肉丰厚的地方，不宜选择毛发较多，骨隆突处，若拔罐后出现大水泡为患者处理，小水泡告知患者可以自行吸收。2.2.6 电脑中频药透 中频电适用于急慢性软组织损伤、颈椎病、肩周炎、腰肌劳损、慢性咽喉炎、慢性附件炎、慢性前列腺炎、注射硬结、软化疤痕、术后粘连、迟缓性便秘、尿潴留、落枕、风湿性关节炎、盆腔炎、骨质增生等的治疗及促进血液循环、运动后疲劳恢复、肌肉锻炼和强身。具有良好的镇痛效应,还可以改善局部淋巴、血液循环,消除局部水肿,并且有抑制交感神经功能,改善肢体神经肌肉的营养状况21。中频电治疗肩手综合征,具有良好的镇痛效应,可以改善局部淋巴、血液循环,消除局部水肿,并且有抑制交感神经功能,改善肢体神经肌肉的营养状况。中频电镇痛原理:通过中枢干扰效应,掩盖效应或兴奋末梢神经纤维传导非疼痛信号,阻滞末梢神经细纤维传递疼痛信号进入闸门;以及电刺激可以引起吗啡样物质的释放而直接止痛;改善局部血液循环,减轻缺血引起的肌肉痉挛,酸中毒和细胞分解而间接止痛;由于血液循环加强,促进K+、缓激肽、ATP、胺类等化学物质移除而间接止痛;由于血液循环加强,使组织间、神经纤维间水肿减压,压力减少而间接止痛。注意根据患者症状选择处方，剂量要从小开始，避免过强刺激，根据医嘱调节温度，随时询问患者感觉，避免烫伤，温觉不敏感者注意调节温度。2.3 康复护理 康复护理在中风的不同时期也有不同的特点。卧床期：从发病后到能够在床上坐起期间称之为卧床期。一般卧床期脑梗塞为1周内，脑出血为1周内。卧床期康复的目的是防止因肢体瘫痪导致的废用综合征。目前国内外学者主张为了防止手足挛缩，在脑梗塞发病的当天，脑出血23天后，就应开始关节的运动。2.3.1 良肢位的摆放 健侧卧位：枕头不宜过高，在患侧上肢下垫枕头，枕头高约12，使患侧肩部屈90度，肘关节伸直，前臂旋前，腕关节稍背伸；患侧卧位：患侧上肢前屈90度，肩部向前，肘关节伸展，腕关节自然伸直，掌心向上；仰卧位：在患侧肩部及肩胛骨下放一枕头，高度略低于头部枕头，防止肩胛骨后缩，前臂旋后，掌心向上，手指自然伸展开22。2.3.2 手法训练 手法康复措施，具体操作手法为：肩关节的运动：患者仰卧位，术者站于患侧。术者一手持患肢肱骨下段保持患者上肢于伸展位，渐渐将上臂向上推移，使肩盂关节复位，然后缓慢做屈肩90，另手握住患肢腕部，摆动上肢做内收、外展、上举、下压和肩环行运动。肩胛骨运动：患者正坐位，上身挺直，术者站于患侧。术者用一侧肢体挟持住患侧上肢保持伸肘位屈肩90，术者另手掌侧紧贴患者肩胛骨内侧缘，利用双上肢配合将患者肩胛骨向后、向下、向前缓慢运动。侧方支撑：将患者患肢伸肘、腕背伸、手指伸展，前臂旋后支撑于体侧。以上治疗方法两组患者均连续反复进行，每次0.5h，每日2次，共进行2个月。手法康复治疗组动作幅度在不引起疼痛的范围内由小到大，由被动逐渐到主动。活动中注意观察患者生命体征。诱导上肢主动运动23：患者卧位，被动维持关节活动度完成后，术者固定患侧上肢于屈肩90，另手引导患手接触对侧肩，接触术者及患者本人额头。2.3.3 疼痛、肿胀的护理 早期关节活动：肩手综合征患者由于患肢疼痛明显，常常拒绝医务人员特别是护理人员接触其患肢，但是关节的早期活动(在无痛或者微痛范围内)，可以防止因制动引起关节粘连性病变，减缓肩手综合征的临床进程，因此，要鼓励和引导患者早期进行关节活动。正确使用肩托(肩围)：可以减轻患者因体位变动引起的剧烈肩痛，有助患者进行自主活动。注意不活动时或夜间需脱下肩托，防止阻碍淋巴及静脉回流，加重水肿及疼痛。肿胀护理：向心性按摩：对患侧的手每日进行向心性按摩，程序是首先是对患侧的手，逐个手指从指尖到掌指关节进行按摩，等每一个手指都按摩好后，再从掌指关节向腕关节按摩，每日2次，长期坚持。注意在进行患肢按摩时手法要轻，特别是关节突起处，避免损伤。向心性缠绕24：肿胀的患手用1根粗12 mm的细线做向心性缠绕，方法是指尖开始缠绕，绕至患者的掌指关节。压力从指尖开始逐渐减小，形成一个压力梯度，有助于患者的手部水肿的消退。冰水浸泡治疗：将患肢浸泡在10左右的冷水中，每次10-15分钟，1次/天。此法可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，血管通透性降低，渗出减少；组织细胞内的酶活性降低，组织细胞代谢过程减慢，组织耗氧量减少，使肿胀得以快速减轻。2.4 健康指导 健康教育是通过传播信息，使患者了解健康知识，改变患者的健康行为或问题，使患者的行为向有利健康方向发展25。为此，我们对病人开展了健康教育， 向患者强调肩手综合征的注意事项：如要保持心情舒畅和情绪稳定；生活要有规律，避免过度劳累；教会患者如何用健肢带到患肢上举，进行主动锻炼，并制订健康教育处方等。 Schinkel 等26认为疼痛是引起残疾和残障的最主要原因，一旦患者手部出现水肿“疼痛”运动受限，应立即开始针对性早期治疗。肩- 手综合征是脑中风后偏瘫的常见并发症,其发生机制目前公认为与脑中风患者早期不正确的运动模式或不适当的牵拉,导致肩、腕关节损伤；上肢静脉、淋巴回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关。绝大多数患者出现偏瘫后往往不注意患肢的保暖、正确的锻炼及良肢位的摆放等,从而出现肩-手综合征。护理的首要目标就是尽快减轻水肿,然后是减轻疼痛及僵硬程度。康复训练能促进静脉回流,提高血管调节能力、肌张力,增强肌力,改善关节的活动范围。中医认为热敷有温通经络、行气活络、活血化瘀、消肿止痛等作用。故将中医护理和康复护理结合应用，能使肩-手综合征达到最大程度的康复。参考文献:1 李荣红. 56例中风患者的康复护理J. 内蒙古中医药, 2011, 1006-0979: 177-178.2 杨光静，樊 玲，吴李莉 良肢位固定仪预防脑卒中患者早期肩手综合征临床研究J 中国中医急症，2011，20( 3) : 3573 钟青,冯琼华,易 刚. 综合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察J.实用医学临床杂志, 2011, 8(4): 115-116.4 李树贞,赵曦光康复护理学M北京: 人民军医出版社, 2001: 186-187.5 向进. 在肩手综合征康复治疗中运用艾灸的疗效观察J. 中国医药指南, 2009, 7(9): 95-96.6 许梦雅. 肩手综合征的护理体会J. 中国实用神经疾病杂志, 2010, 13(16): 27-28.7 范春艳,耿韫. 早期肢体锻炼对预防脑卒中后肩手综合征的效果观察J. 护理实践与研究，2012, 9(12): 51-52.8 熊爱民,梅志彬. 早期康复护理对脑卒中后肩手综合征的影响J.当代护士, 2010, 10: 17-18.9 潘素兰. 脑卒中后肩手综合征的防治与康复护理进展J. 护理实践与研究， 2012，9(15): 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