介入手术技巧分享.doc

精品文档经挠动脉行冠脉造影，很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯，不易进入。我的经验-做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。（左前斜位-管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上2-4厘米处）顺时针旋转（在窦底),至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通JR往上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管子口已在右冠口上面，则很难到位。 最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口，否则有将右冠口撕出夹层的风险。做完左冠造影后，透视下，左手轻柔的向内送导管，导管会后退出左冠口，再向下边送入窦底，边顺时针旋转，边轻提导管，多能顺利转入右冠。 桡动脉造影-常规选用泥鳅导丝，但全程需X线透视，否则易进小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。很大的优点是-挠动脉痉挛率低。有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一20或50ml注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：挠动脉痉挛几率偏高。交换导丝为啥这么费劲，右手固定导丝，左手回撤导管，小距离不停地重复动作，造影管就出来了，而导丝保留在主动脉根部了。 桡动脉介入途径：A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的话一般造影不成问题的；B 桡动脉的介入途径的不成功是两方面：1 穿刺不成功；这需要多次 细心 与耐心的考验，还有自信很重要的。2 挠动脉痉挛，特别是6f和6f以上的导管，在东方的人种容易发生。我们这里常规予“鸡尾酒”。C 我们常规选用泥鳅导丝150cm，需要交换用260cm。D 有时不急时也做急诊PCI,感觉还可，要有自信才行。F PCI时支撑力与股稍差，G 介入无小事，注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环，术前多准备，术后多观察，直到病人出院才OK。 冠脉穿孔-自制带膜支架冠脉穿孔是PCI一危急的并发症，有时必需带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，病人病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？-自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家交流加上自己设想的方法）（可能还有更好的方法，欢迎批评指正）方法：需要两个支架1.选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent1)2.再拿一个同样尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高压泵小压力打起来，把支架撤出4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出5.把支架2球囊套在stent1上，注意两端对齐6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力气捏，旋转90度，再捏 剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）.这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。欢迎大家继续完善或提出更好的方法。 支架大小的选择-1.支架直径-目测选取支架，LAD所选支架与所估计血管直径比例，可为1.1:1 ；而LCX所选支 架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）:12.支架长度-目测法-需选好 尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位，（如：LADd病变-正头位，LADp病变-右肩位或肝位） 反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻炼你的眼睛。-久而久之，你的眼力就很准了。球囊测量法-比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架很有帮助导丝测量法-部分导丝前端有长度标示，可做参考 1， 手推造影剂的时候，首先要注意排空注射器甚至导管里的空气，防止气栓；2；推注速度要适当，流速太快易导致冠脉内皮损伤，甚至夹层出现。3；随时注意压力变化，4；导丝旋转不要太快，否则容易导致冠脉多点损伤。经挠动脉介入治疗时1、选用泥鳅导丝，产生前臂动脉血管边支的几率小，一定要透视下，不要盲送，2、挠动脉容易痉挛，有时送造影导管可以通过，但送guiding时不能通过，这是阻塞位置多在挠动脉，可以给硝酸甘油+利多卡因+地尔硫卓，也可以换用肱动脉，不要暴力操作。3、对于动脉硬化严重的病人，进入升主动脉困难，可以让病人深吸气憋住气，4、多功能导管进行左冠造影容易，进行右冠造影不能就位时，可以将导管头端塑直一些即可，必要时及早更换右冠造影导管，5、造影前一定要留个空白影像后再推造影剂，判断动脉硬化情况，6、完全闭塞病变，对侧血管造影时，一定要多踩一会判断侧枝循环情况 影角度的调整-展露病变是造影的基本要求，体位角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一探讨。常规角度多选LAO45度、加足位30度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。透视下，图1-管头离心影边缘近，足位角度不足，需加大足位。图2-比较理想记住-冠状动脉是分布在心影表面的，永远不会在心影外面。有时，蜘蛛位冠脉展开不清楚时，选LAO20度、加足位40度，多能解决问题。前几天做造影，5f的tiger共用管直接跳入园锥支，冒烟推注造影剂结束后5秒，病人发生室颤，除颤成功，好险。关于送导管和导丝的问题，要心细，手感好。另外我也常用尺动脉做造影，有时也用肱动脉，尤其是女性，当然做起来快，无阻力，但风险太大,恐闭塞后危险。 这个室颤还是有可能避免的，这是忽略关注压力的常见副作用，因为超选的话压力一般都会有明显的变化的，尤其是功用管头比较长比较翘，更容易超选。这时候贸然的冒烟就容易出现室颤。当然这个也不是必然的，讨论讨论而已，没有任何针对性，勿拿板砖拍我因此，在过程中时刻关注心电监护及血压的变化是非常关键的，为此还没少挨骂 谈几点印象比较深刻的1。做过几例桡动脉近端狭窄的，鞘不能完全放进去，造影显示高度狭窄，但此时保留原有鞘管位置，送导丝造影管，往往能顺利通过，只不过因为鞘管没完全送入，转管子的时候得提防点鞘管，病人也会略有不适。2。退球囊时一定要注意透视，忽略此项很容易引起guiding反向运动（大佬除外），深插入冠脉，造成夹层，曾经碰到过一例，教训。3。当病变处于比较远端的时候，注意导丝远端最好打成圆环状，避免远端血管穿孔。4。当造影管或Guiding因为型号的原因到不了位的时候，最好的办法还是该换就换，不要硬撑，见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位，不该省的不要省。5。曾经见过教授处理大的冠脉血栓，球囊低压力扩张，来回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脉内注射欣唯宁，不知是否可有循证依据。后面还有的想起来再慢慢说 接受冠脉造影的患者当中有不少病例主动脉增宽。左冠导管顶端到达主动脉根部后，随着导丝的撤出，导管的头端部分会恢复其自然弯曲。尽管再次送入导丝并适当旋转可以将导管顶端送入左冠开口，但问题或应注意的细节是造影完毕撤出导管时应在透视下撤出导管。因为导管在升主动脉根部易恢复自然弯曲，若未透视直接撤出导管，导管会在主动脉弓或降主动脉打折。若在透视下撤导管，则易及时发现这一现象，在送入导丝消除弯曲后可安全撤出导管。 我是新手，移床总是移不好，请教各位高手对移床有什么窍门吗？可以把一副人体的图片（横位）转成PDF文件。打开该文件后将文件的窗口缩小。这样，窗口就相当于透视屏，图片中的人体就相当于患者，操作拖动文件的手形工具就象是在操作导管床。 巧用“吸屏气动作”深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵膈变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。挠动脉造影时若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利于导管到位。 若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。 送导丝尽量保持头端呈旋转状态。前些天碰到一例右冠中段支架术后复查患者，造影提示中段支架内50%管状狭窄及溃疡形成。Guiding到位后，送入BMW导丝至支架近端时头端弯曲成勺状，窃喜，可以大胆推送导丝至远端了，可是感觉到一点点阻力，退出导丝重新再进，头端还是弯曲，旋转不是很利索，不过还是放至左室后支。后进球囊时才发现，原来导丝进入支架外侧了，Guiding也被顶了出来。可能与上次支架释放后贴壁不良也有一定关系。初学术者在经挠动脉造影时，左冠口大体位置，往往心中不了解。造影导管提上提下、左转右转，反复冒烟来寻找左冠口。既增加了病人的造影剂量，又使自己多吃X线，有时还造成挠动脉痉挛，为此，被迫改为股动脉，耗时费力。左冠开口多在气管分叉下第二椎体左“猫眼”处，（见图）在此部位转动造影导管，适当冒烟，可较迅速找到左冠口。许多心血管介入医生在使用进行桡动脉穿刺时会碰到以下情况：桡动脉穿刺时，穿刺针回血很好，导丝进入一定距离后，前端有阻力。根据本人的经验，如果使用的是CORDIS的穿刺钢针，且钢丝伸出穿刺针时有明显的磨砂感，此时送入鞘管，穿刺成功概率相当高。而如果使用TERMU的穿刺套针时，此时送入鞘管，往往会出现回抽无血。最可能的原因是导丝和鞘管头端进入血管内膜下或细小分支。而如果发生鞘管回抽无血的情况，大部分医生的选择是退出鞘管，压迫止血，同时换对侧桡动脉或股动脉穿刺。其实可以做以下尝试：将鞘管止血阀打开后，缓慢后撤鞘管直到出现大量回血，提示此时鞘管头端位于桡动脉主血管真腔内，使用0.014”普通弯头钢丝（一定用弯头，如果使用直头导丝，很有可能再次进入血管内膜下或细小分支）送入鞘管，轻柔推送，此时钢丝往往能够顺利进入血管真腔。 1.桡动脉造影，穿刺血管时两点很重要，首先摸好血管，进入皮下要用针尖感觉血管，退针手掌下缘做好支撑，心平静气，刚开始时见到喷血不要慌（适应它），导丝不顺溜最好别轻易下鞘。到了一定数量（50例）后，技巧就固定了，心理是关键，一定自信。所谓的悟性，其实就是就是这两项：固定技巧，提高信心。当助手穿成了血包，不要轻易改左手或该股，摸不请血管，凭感觉和信心也要把它穿上，是提高心理的有效过程，到了这个阶段，心理很放松，无所谓，肯定能穿上，反而很容易了；2.冠脉口是个肚脐眼，养成先要用导丝指引下基本放到附近，抖抖管头，一般自己就跳进去了，会随着心跳摆动，都不用冒烟，几乎都在里面，调整同轴，电影时先轻推，后加力。大的导管室不怕费材料，爱换管子，其实就用一跟管子，不易到位时，放松心情，依据影像，灵活琢磨，反而增加和磨练实践经验，3.对于公用管挂右冠，大家讲的都是好经验，转出左窦时等一等，等管头冲着屏幕里面时，边提边转，转提要连贯，提的不够时容易跳入窦房结支，不要轻易冒烟，此时轻撤逆旋，然后前推管子，管头平了就进入主干了。对于锁骨下动脉扭曲的，主动脉结向左突出大的，单纯旋转提拉可能就难，我的办法是，用泥鳅导丝反过来送入（不能出头），挺直管子，感觉挂上好后，在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤。左手固定导管找个支点，抽推药物、开关压力、变换体位，全由右手完成，这样的病例弄上几个心中就有数了，以后仍然是固定技巧，心理自信。4.当然还是要多实践，勤琢磨，尤其是心理素质的锻炼，多体会急诊，经历几次台上室颤，低血