医院新生儿病室护理质量管理评价细则.doc

_新生儿病室护理管理质量考核评价细则（100分）医院名称：项目 评价要点分值评价方法扣分项目(一)护理人力资源管理（15分1.新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格。5现场查看人员资质材料，考核专业知识和技能 一人不达要求扣0.5分。2.新生儿室实施责任制护理,护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上，1名护理人员负责6 名普通患儿或3 名重症患儿，工作2年以上护理人员占比 70%。3现场查看 不达要求一处扣1分。3.三级医院及妇幼保健院新生儿病室护士长应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格，且有3年以上新生儿护理工作经验；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护士长应具备护师以上专业技术职务任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验。1现场查看人员资质材料 一人不达要求扣0.5分。4.科学设岗，各级各类人员岗位职责明确，相关人员知晓其履职要求。2现场提问、查看资料 做不到或回答错误一项扣0.5分。5.有护理人员岗前及分层培养计划，体现专科特点，相关资料完整（有相关制度、培养计划、实施及考核记录）。3查阅资料、提问相关人员 无资料不得分，未体现专科特点或资料内容不完善一处扣0.5分。6.爱婴医院相关知识培训，考核符合要求：新上岗人员不少于18小时，其他人员每年至少1次，每次不少于3小时。1现场查看人员资质材料一人不达要求扣0.5分。（二）组织与制度建设（8分）1.科室设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确。有科室护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施，相关记录完整并体现持续改进。4查阅资料、提问相关人员 无资料不得分，未体现专科特点或资料内容不完善一处扣0.5分。2.新生儿病室各项工作制度健全（各项规章制度、工作流程、岗位职责、专科技术规范及护理常规、护理服务规范、病室医院感染控制技术、爱婴医院相关制度、绩效考核方案等）。2查阅资料 未建立资料一种扣1分，内容不完善、未严格执行一处或未体现持续改进一处扣0.5分。3.有新生儿病室护理质量专项考核标准，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。2现场查看 不符合要求一处扣0.5分。（三）设备设施及物资管理（10分）1.基本设备设施齐全，符合新生儿病室建设与管理指南的基本要求：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4现场查看 不符合要求一处扣0.5分。2.有仪器操作流程、仪器消毒规范、仪器使用说明书及一般故障的排除方法、仪器故障的应急预案，有培训及考核记录。2现场查看 不符合要求一处扣0.5分。3.仪器设备有专人负责维护，处于完好备用状态，有维修保养记录。2现场查看 不符合要求一处扣0.5分。4.库房物资管理科学规范，满足护理工作需求及院感管理要求，物资领用合理、分类有序放置，无物资积压/不足、混放等现象。2现场查看 不符合要求一处扣0.5分。（四）药品管理（10分）1.有病区药品管理制度，有药物说明书，能够及时更新，护士掌握科室常用药物相关知识；储药冰箱有相关管理制度，有温度监测记录。4 查阅资料、实地查看、现场考核及提问相关知识 无制度一项扣1分，毒麻药品未专人管理或上锁扣1分，制度内容不完善、实际不符合要求或未做到一处扣0.5分，回答不完整、不能正确使用一人扣0.5分。2.急救药品基数充足、放置定点有序，无过期，有使用记录。23.严格执行高危药品管理制度，分区集中放置，标识规范，并有使用记录。24.有毒麻药品管理制度并严格执行，毒麻药品专人专柜管理，加锁、固定基数并有使用及交接记录。2（五）危重病人管理（42分）1.护士了解患儿病情及治疗方案全面，护理重点明确，准确审核及执行医嘱，护理措施及时、安全、有效。4 查阅资料、实地查看、现场考核及提问相关知识 无资料一种扣1分，资料内容不完善、实际不符合要求或未做到一处扣0.5分，回答不完整、不能正确操作一人扣0.5分。2.有新生儿安全管理制度和措施，有重症新生儿护理规范，风险评估，有培训并落实到位，体现持续改进。43.患儿按照疾病危重程度分区集中管理；无陪病区有非本科室人员出入病区登记制度，严格执行探视管理制度。44.严格执行床旁交接班及查对制度，有腕带标识和身份识别制度，100%使用腕带识别患儿身份；出入院与家长有患儿身份交接证明；有转科/院患儿交接制度与流程，有转科/院交接登记表。45. 护士熟悉抢救药品作用、用法、剂量、副作用和注意事项，熟练掌握新生儿窒息复苏技术等抢救技能。46. 护士为患儿进行治疗或护理操作时，应当按照医疗护理常规和诊疗规范，严格实行无菌技术。47.协助进行新生儿疾病筛查、听力筛查、眼底筛查技术操作规范，相关结果及时通知家长并追踪检查有记录。48.有爱婴医院相关制度，并严格执行，有多种母乳喂养宣传手段。49. 有重点环节应急管理制度，护士熟练掌握各种应急预案及处理流程，对应急预案与处理流程有演练（至少每半年一次），有记录，有讨论与评价。610. 护理记录的书写应客观、及时、准确、完整，体现专科性及护理专业内涵。4（六）优质护理服务（12分 1.优质护理服务制度及管理体系完善，符合新生儿专科性质。4 实地查看；访谈护士长及护士；查阅计划、实施、分析及改进措施 无制度扣1分，制度内容不完善或落实不到位一处扣0.5分。2.有措施保障落实优质护理服务，实施过程有计划、措施及效果评价，并体现持续改进。23.患儿家属对实施效果满意，体现人性化服务。24.护士有良好的工作环境，相应岗位职业防护制度及防护设施，绩效考核方案能够体现同工同酬、优劳优得，调动护士积极性，每个班次夜班费50元。4 实地查看护士工作环境；访谈护士；查阅相关制度、规范 无制度或无设施一处扣1分，制度内容不完善或落实不到位一处扣0.5分。(七)临床护理教学管理（3分）有护理教学管理制度，组织管理体系完善，临床教学活动有落实。3查阅资料，实地查看 无制度扣1分，制度内容不完善或落实不到位一处扣0.5分，实习生独立进行新生儿护理不得分。说 明 一、根据卫生部新生儿病室建设与管理指南等要求，制定本标准。二、本标准总分100分，大于8