临床诊疗指南：开放骨折.doc

精品文档临床诊疗指南：开放性骨折【临床诊疗指南：开放性骨折概述】 骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。 【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分 患者就诊时骨折尖端尚暴露在外;多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发 冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。 【诊断】 1.直视下见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。 2.X线表现 (1)X线片.骨折折端露出于软组织阴影之外。 (2)软组织内有空气阴影。 3.开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮 色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。 4.注意全身情况,警惕有无内脏或其他伴发损伤。 5.分型开放性骨折Gustilo-Anderson分型: 型:伤口清洁，长度不足lcm。 型:伤口长度超过1cm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。 型:软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。 6.潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离;此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。 【治疗】 1.视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有 关科室人员共同处理。 2.止血带的应用：伤口内有活动性出血时需加压包 扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患 者来院时已使用止血带，必须询间止血带使用时间和是 否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带 不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带。以免毒素骤入血循环引起血压突降。 3.伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。 4.治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素: (1)受伤时间:一般8小时以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张 力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口;824小时以内伤口仍可做清创术。能否缝合则应根据伤口的具体情况而定;超过24小时的创口已有感染者，不 宜做清创术。可去除伤口内可见到的异物。 (2)伤口情况:如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合;反之如果伤后已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。 (3)皮肤缺损:皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮.应根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带 蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。 (4)皮肤剥脱:广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下积 血、密切观察，可在伤后4872小时在麻醉下检视伤口，做第2次清创术，清除在4872小时内新形成的坏死组织，并采用合适的皮瓣覆盖创面。 5.骨折固定 伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，以简便、可靠而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定 架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。 6血管、神经损伤的处理 (l)神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固 定在邻近软组织上，有助于二期修复时辨认，且可防止神经回缩。 (2)主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血循 环建立后应第2次清创。 (3)动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植， 同时解决皮肤和血管的缺损。 7.常规使用破伤风抗毒素1500U，给药前须做皮肤过敏试验。阳性者需用脱敏注射口污染严重者应给4500U，或伤后每周1次，共给3次。对有粪便、污 泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素10000U。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素3000050000U。 8.开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开 放性骨折还涉及肢体能否保留的问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感