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8D问题分析与解决对策 隆腾国际管理机构单连勋老师 常见的现象 案例一有人经过注塑车间摔倒 车间主任赶到现场 发现地上有油 请问应如何处理 案例二班长向你反映 近期工作很忙 希望增加人员 请问应如何处理 为什么 每天可能面对的 面对错综复杂的各类状况 不知如何理出头绪 采取对策平时运作良好的制度 机器等突然发生异常状况造成重大影响 如何迅速 正确找出原因如何在众多方案或人选中 选出最适合的一个 而不致产生负面影响面对未来 有哪些潜在的危机 必须事先考虑预防 以免措手不及 已经发生的 非技术性 技术性 产品相关 管理方面训练出席率太低操作人员不遵守SOP做早会迟到周报不准时交个人方面某某人工作效率低某操作员常请病假环境方面常常突然停水停电自来水含CL量太高其它方面政府加抽口税15 品保方面为何IQC通过材料会有很多不良品在生产线发生为何生产线文件版本不对工程方面某产品为何浮高不良那么多为何少锡会在J2之pin2 6生产方面为何会贴错Barcode为何客户发现混料检测方面 为何100 Q1测试不良为何测试ok之产品重测 Problem 问题 困难 可能发生的 消防设施配备不及时 可能引起的火灾隐患生产设备没有保养 可能导致停机 引发事故品保部门不依据标准要求严格执行检验 可能导致品质管制失控 最终可能会导致顾客抱怨 造成损失 理性分析 一套合乎逻辑的思考方法 帮助我们情景分析 在错综复杂情景中 理出头绪 设定优先顺序问题分析 面对 问题 找出原因 采取行动 恢复正常状况决策分析 选择最佳方案 人选潜在问题分析 预防潜在问题发生 分析过程中常见的错误 决策分析 DecisionAnalysis 忽略了决策的目的迁就某个方案 人选忽略再三思的重要潜在问题分析 PotentialProblemAnalysis 总是先想到补救方法 而非预防措施 问题定义 当某件事 设备或人员等已发生或可能在预期的期限内不能呈现的效果或绩效与 应该 或 预期 的水准有差异时 定义为 问题 Problem 1 异常问题应该做到 得到 达到 而尚未 得到 达到 或不应该发生而发生者 表示现状比基准不好 而实力没有发挥出来 2 改善问题希望做到 得到 达到 而目前尚未做到 得到 达到 者 表示现状与期待差距 而希望提升实力 问题的结构有如冰山 现象 可感觉 可衡量 治标 一次因 近因 WHY WHY WHY WHY 处置 问题 你关注的关键问题是什么 一 事情到了无法控制的状态 例如 一对即将结婚的新人 因为对结婚的各种礼仪 习俗有不同看法 且都坚持己见僵持不下 结果使得 问题 持续扩大到无法控制的状况 最后爱人变仇人 婚也结不成了 不正确的 问题 陈述 用疑问句方式表达 这样好吗 隐含解决方案 唯有增加人员 才足以 主观性陈述 你就是不听我的话 抽象模糊 这问题牵涉层面很复杂 否定的叙述 我们是做不到的 正确 的 问题 陈述 一 对象明确 具体说明人 事 时 地 物 可观察到的可验证的 有数据左证 要能明确表达不想接受的状态 环境 条件 事件 行为 正确的 问题 描述 二 三段式描述 How 如何发生这样的事 正确 问题 描述范例 一 过去一年发生10次 产品送到顾客手中 业务部却没有立即派人去跟催 9月份 顾客因为打电话至业务部询问未能立即回答 转接又断线 顾客因此写信抱怨的有10封 正确 问题 描述范例 二 最近7个月内 物料部有6次计划未能于新产品开发会议中准时提出 这个月顾客对生产部产品品质的抱怨件数比二月多50件 8D步驟 成立改善小組 暫時性的對策實施及確認 描述問題 D1 D2 D3 原因分析及証實 D4 D5 永久改善行動效果確認 D6 永久改善行動的對策實施及確認 D7 避免再發生 系統性預防建議 D8 完成 徵兆 緊急反應措施 D0 找出問題點 現狀的把握及目標的設定 表示原因及結果的關係 要因的解析 柏拉圖 散佈圖 直方圖 A B C 1 2 3 4 5 查檢圖 管制圖 特性要因圖 旧QC7手法的應用 D E 要因的解析 層別 有相關 有時間的變化 對策的檢討及實施 效果的確認 標準化 制定 效果的維持 A B C D E A B C 這是期望能使用的方法 這是可以使用的方法 Plan1 渾沌事項的整理及問題的設定 過去的QC手法 Plan2 手段展開 Plan3 手段以時序列的配列實行計劃作成 親和圖法 感情的 關連圖法 邏輯的 系統圖法 對目的或多段目的作系列性的手段展開 矩陣圖法 目的及手段的關連能知道 PDPC法 有不確定要素 所以在推行過程中 可隨時加入時點情報 並作最適計劃 箭圖法 主要是使確定事象系列的計劃初期效率化 統計的方法 實驗計劃法 矩陣數據解析法 魚骨圖 QC七大手法 柏拉圖查檢表直方圖散佈圖管制圖推移圖 多變量解析法 用於重大事故的預測 在有很多數量性數據時 而數量很渾沌時作為整理用 可以在Plan或是Do的階段使用 Do 新QC7手法在改善所佔的角色 解决问题的8步骤 问题定义 无法容忍的异常现象问题分析 评估关键问题并收集证据与设定目标原因分析 发掘造成问题的原因并确认主要原因对策拟定 针对要因运用手法拟定重要对策决策分析 依选择标准比较可行方案并评估决策实施追踪 运用行动计划表落实行动进度效果确认 调查 统计以评估结果的有效性再发防止 以标准化 模式化 防呆化思考方案 解决问题的8步骤案例分析 定义 分析 判断 解决 确认问题 第一单元 定义与确认问题 4W2H Who 对象 定义When 期间 时间 WhatWhere 地方 部位 问题描述 How 如何发生 Howmuch 程度 多少数量 Why 确认问题 问题与主题明确化 一 名词定义 问题 是指面对一件事情或状况 被迫必须采取某些处理措施 主题 则是指针对处理问题时 主动与积极地采取解决问题分析与实施连结的要素 主题优先级之选择 在有限资源条件限制下 面对多数的问题 必须有所抉择 设定主题优先级时 可从三方面来思考其适切性1 是否很重要 2 会不会很急 3 如不处理时 会怎样 5点 3点 1点 主题选定理由 结论 减少东台加工因撞机导致的停止时间是当前应尽快解决的首要问题 针对后加工的热处理 喷丸 去毛边 含浸工序相比较 东台加工中心出现的问题点占很高的比例 受下工序的投诉率也是最高的 以下是09年1月份和2月份被下工序投诉的统计 主题分析表1 结论 东台加工中心的被投诉率最高 问题点也是最多的 我们必须把问题点降到最低 次 次 黄色填充的是东台加工的产品 东台加工中心目前所要加工的产品 数量及产品的流向 09年1月的计划需求数 按照后工程目前的生产能力 两台机已经超满负荷 并且周六 周日都不能停机 这样才能勉强满足下工序的需求量 在这种瓶颈危机的情况下何以允许有这么多的停机时间 因此我们必须把异常停机时间降下来 主题分析表2 如何掌握问题 一般无法直接处置之问题 多数为错综复杂的 复杂问题 需从问题本质正确掌握 掌握问题之步骤 1 确认 问题 的对象与范围2 以量化方式具体化3 特性层别 现状调查1 08年9月4日早班在加工69J机油盘时撞刀 现状调查2 08年11月6日夜班在1 东台机加工R90时撞刀 现象 不良后果 产品粉碎 刀具撞断 夹具定位销撞坏 停机6小时 现状调查3 09年2月14日夜班在加工RPC时撞刀 停机6小时 刀具撞断 夹具定位销撞坏 现象 不良后果 东台加工每个月都会因为异常原因导致停机时间高达几十个小时 其中很大部分比例都是因为撞刀所导致的 我们对08年11月东台异常停机时间及原因进行统计 现状调查4 停机累计时间比值 停机时间 h 不要带着疑问看问题 问题并没有标准答案 只有最适的答案 解决问题时的重要观念 第二单元 问题分析 问题定义的重点 以5WHY1H分别陈述问题问题再描述 以一句话包含5WHY1H 明确而简洁的陈述问题紧急处理措施 针对问题需要立刻响应或采取的对策现状分析数据搜集 同样根据5W方式搜集更细部的数据改善目标 以短 中 长期显示可以改善的量化目标 5Why1H工具 豐田生產方式 反覆提出五次為什麼 垂直式思考 針對問題一層又一層地深入通常第一個答案不會是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why 想方法用1How簡單的案子可能4W 3W或2W即找出rootcause 但複雜的或許要5Why 6Why 7Why 最後要加1H Howtofixit 5Why範例 為何停機 問1 為什麼機器停了 答1 因為機器超載 保險絲燒斷了 5Why範例 為何停機 問1 為什麼機器停了 問2 為什麼機器會超載 答1 因為機器超載 保險絲燒斷了答2 因為軸承的潤滑不足 5Why範例 為何停機 問1 為什麼機器停了 問2 為什麼機器會超載 問3 為什麼軸承會潤滑不足 答1 因為機器超載 保險絲燒斷了答2 因為軸承的潤滑不足答3 因為潤滑幫浦失靈了 5Why範例 為何停機 問1 為什麼機器停了 問2 為什麼機器會超載 問3 為什麼軸承會潤滑不足 問4 為什麼潤滑幫浦會失靈 答1 因為機器超載 保險絲燒斷了答2 因為軸承的潤滑不足答3 因為潤滑幫浦失靈了答4 因為幫浦的輪軸耗損了 5Why範例 為何停機 問1 為什麼機器停了 問2 為什麼機器會超載 問3 為什麼軸承會潤滑不足 問4 為什麼潤滑幫浦會失靈 問5 為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損 答1 因為機器超載 保險絲燒斷了答2 因為軸承的潤滑不足答3 因為潤滑幫浦失靈了答4 因為幫浦的輪軸耗損了答5 因為雜質跑到裡面去了 5Why的分佈層次 現在 看得到的 可感覺 可測量 問題 緊急處理 一次因 近因 治標對策 暫時 n次因 遠因 治本對策 永久 過去 改善行動 防呆設計 為什麼機器停了 為什麼機器會超載 為什麼軸承會潤滑不足 為什麼潤滑幫浦會失靈 為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損 5Why 關連圖 ONHOLDLOT太多 工程師未作處置 HoldYield太高不合理 客戶ReleasegoodHoldreject 待客戶新程式 客戶一直未回覆 客戶要求作工程分析 工程師太忙沒時間處理 PC MFG滿載排不上線測試 工程師待客戶指示 產品待重測 L B P C TesterHander問題 工程師出差受訓或請假 工程師不知有HoldLot 工程師忘記有HoldLot 工程師未被通知 系統通知到別的工程師 平面度不佳關聯圖解析 平面度良率不佳 人員疏失 設備問題 方法缺失 BUYOFF檢查動作不確實 職前訓練不足 疏忽 規格認識不夠 Loading過多 加班 精神不佳 模具異常 產品定位不良 機台操作不熟悉 材料問題 TRAY設計不良 QA未執行分散抽樣 打帶動作不確實 工作不專心 熬夜 磨損 Rework產品未確實check 3 紧急处理措施 针对问题需要立刻响应或采取的对策 1 可运用系统图分析及采取的对策系统图也适用于生产管理外 还可用在日常管理工作中 针对最下级手段应具体 并且要提出实施对策和计划 针对改善对策可以进行有效评价 从实效 实现性 等级考虑 系统图经典案例 4 现状分析数据搜集 同样根据5W方式搜集更细部的数据 1 可运用柏拉图进行更细部的数据分析 现状把握1 东台加工每个月都会因为异常原因导致停机时间高达几十个小时 其中很大部分比例都是因为撞刀所导致的 我们对08年11月东台异常停机时间及原因进行统计 现状把握2 停机累计时间比值 停机时间 h 改善目标 以短 中 长期显示可以改善的量化目标 14 5小时 0 小时 东台机现已超满负荷 在周六 周日都不停机的情况下才能勉强满足下工序的需求量 那么我们就根本不允许有撞机现象发生 因此我们把目标设定为因撞机引起的停止时间为 小时 目标设定理由 因撞机引起的停机时间 课程内容 原因分析的流程 1 您所关注的问题与观察到的事实是什么 2 比较的事实是什么 辨别独特的差异与变化 3 辨识及检测可能的原因 4 观察比较事实的每一个可靠原因 5 选择最可能原因 第三单元 原因分析 目标与现状的差距 当实况与标准或期望发生了差距 即遇到了问题 差距 目标 现状 问题 原因 对策 如果你相信你能解决问题 那么你肯定就能 分析原因 一 分析原因之意义 在于只要能掌握发生问题的真正原因 就不会再发生相同的失误 分析原因又称为需要勇气的作业 问题有 复杂问题 与 单纯问题 面对原因也有 复合原因 与 个别原因 分析原因 二 分析原因重点在于如何有效搜集有用及有效的信息 可从四种层次搜集信息 1 Who 指对象是谁 何人 何事 何物 2 Where 指发生地点 部位或方向 3 When 指时间 何时发生 何种情况发生 4 Howmuch 指量的大小或趋势高低 原因分析五步骤 原因型的特性要因图 为什么会有这么多的撞机事件 人 法 料 机 双手放置 单手放置 重量 形状 重 轻 不规则 操作能力 强 差 放置产品的熟练度 熟练 差 程式 夹具 检测装置差 气压 导柱 夹紧汽缸 产品难放置 多 无作用 低 不稳 责任心 强 差 红外感应不灵 着座检测不灵 夹不紧 定位销 太死 找出要因 环 光线 明 暗 工件放置位置 高 矮 尺寸 OK NG 步骤多 差 大中小要因的区别 大要因代表的是一个具体方向 中要因代表的是一个概念 想法 小要因代表的是具体事件 按启动开始加工 要因验证1 检测装置差 产品放置NG 不良结果1 不良结果2 要因验证2 产品难放置 9GCASEOILPUMP目前作业时的放置方法 然后双手将产品向下按 使产品放到位 双手抓住产品的两头 夹具的定位销一定要对准产品基准孔放下去 结论 要因验证3 导柱无作用 并且误导 1无作用 间距太大 根本无任何作用 间距太大 根本无任何作用 2误导 将产品靠紧导柱放下去 产品放置偏移 定位销顶住产品 结论 NG状态 要因验证4 放置方法 我们对东台作业的6位作业员的放置方法进行现场测试 结论 要因验证5 作业员的操作能力差 停机原因累计比值 次 结论 因作业员误操作所导致的停机次数占总停机次数的57 14 因此作业员操作能力差是导致停机次数多的主要要因 对08年11月的停机原因及次数进行分类统计 原因再分析 第四单元 对策拟定 决策制定的流程 1 您想决定什么 您决策的标准是什么2 阐明决策目的 3 确定决策的标准 风险的评估权衡 4 预先审视潜在问题以及如何处理 5 标准比较 您的替代方案是什么 6 每一个替代方案中的潜在的问题与机会是什么 思考对策的10个技巧 1 还有其它用途 2 可以其它能应用的相似物 3 有否其代用物 4 形状改变如何 扩大如何 6 缩小如何 7 相反如何 8 重组如何 9 合并如何 10 废除如何 思考对策 一 思考技术指个人面临某件事情的现状时 能厘清轮廓与掌握问题的本质 并给予明确的改善主题化 搜集信息 原因分析 判断其处理方式与设定评价等级 加以汇整后 能有一良好的结论 思考对策 二 思考技术是一种个人潜在对事情判断处理的逻辑程序 因每个人环境 背景与认知不同 故不易标准化 思考技术又被称为专家系统 如Engineer 工程师 之定义 矫正措施 时间性问题及对策整理表 期 区 间事件v s 目标值 实际问题 已发生 发生中 未发生 問題 亡羊补牢 问题描述 原因分析 针对个别事件的原因 对策拟定 预防再发 潜在问题 预防措施 未雨绸缪 共同原因 就此区间事件的共同原因 对策拟定 有效性 对策方案 怎么样才能将产品放置得又快 又准 又稳呢 夹具 导柱 产品 现状 将所有的导柱按照漏斗的原理来设计 当产品放在导柱的台阶上时 夹具的定位销刚好对准产品的定位孔 并且定位销的锥尖已进入定位孔 因导柱的导向部位可以上下弹 所以在夹紧产品的同时 定位销自然而然的就进入了定位孔 如此产品轻轻松松的就可以放到位了 讲师经典案例 检测装置差 产品不好放置 导柱无作用 作业员的操作能力差 请求加工设备对检测装置再调试 重新设计导住 使导柱起到真正导向的作用 以至达到产品容易放置产品的目的 合三为一对策 培训机器异常解除资格者 引起撞机 0点 将产品放置在夹具上 按启动加工 机器启动开始加工 作业员发现产品孔钻歪 按急停 取出产品另换一个 将急停开关拔起 在自动状态下复位 按启动加工 撞机 NG状态 NG NG 作业流程分析 在夹具上很难放置好产品是导致撞机的根本原因 因此步骤1是我们对策的重点 参加评分人员 全员 放置方法麻烦 第五单元 对策分析 第六 七单元 实施追踪及效果确认 执行不力错误对策 是 标准化 回到新原因或新问题 阶段一或新主题 有效吗 证据 否 设定更高目标 回到第三阶段 重新分析或进入适当阶段 对策实施 按照对策方案开始实施 制作新设计的导柱 根据图纸我们制作出了新的导柱 由于时间关系 只制作了7根 那么我们就先对9GCASEOILPUMP这套夹具进行改善 理想状态下应该需要7根导柱 效果确认1 改善前 改善后 改善前5根导柱没有起到任何导向作用 反而还误导 改善后 导柱的导向部位成斜面 相当于漏斗壁的一部分 那么一周围装上7根这样的导柱 7个斜面便组成了一个虚拟的漏斗 放产品就像倒水一样简单 效果确认2 汽缸将产品夹紧后定位销完全进入定位孔 导柱导向部位还可以继续向下压 因此该导柱对产品的定位状态没有任何影响 改善前要用双手放置产品 并且需4个步骤才能完成 如果作业员漏做了其中任何一个步骤 都有可能造成产品放置不到位 那么撞机 断刀或者是把产品的安装孔加工成椭圆就会随之而发生 改善后只需用一只手就可以放置好产品 并且只需要2个步骤就可完成 效果确认3 改善前放置产品的步骤 步骤1 步骤2 步骤3 步骤4 双手将产品放置到夹具上 定位销要对准产品定位孔 双手将产品按下 使定位销完全进入定位孔 用手感觉 确认产品已放置到位 将产品夹紧 步骤1 步骤2 改善后放置产品的步骤 单手将产品放到夹具上 将产品夹紧 效果确认4 我们对改善前后各15Pcs产品进行三次元测量 分析改善前后的加工波动值 判定更换导柱后是否对加工有负面影响 判定结果 改善前 改善后 改善前和改善后的加工波动值相比较 改善后不但对加工没有负面影响 而且还比改善前更加稳定 因此判定为OK 08年11月14日RPCSIDECOVER被机加工投诉安装孔为椭圆 要求本部门将所有在库的待加工素材和已完成品进行全检 效果确认5 9GCASEOILPUMP在08年10月24日被客户投诉毛胚钻孔为椭圆 要求本公司将在库品素材全检后出货 改善前加工不良投诉 导致此不良现象的原因是 在东台加工时作业员把产品在夹具上放歪了 加工后便成了椭圆孔 不良原因调查 通过我们多次研讨和实验 最终找到了真的原因 还是因为在东台加工时作业员在往夹具上放产品时 没把产品放到位所导致的 不良原因调查 改善后 产品好放置了 无放置不良现象发生 检测装置也OK了 加工不良流入下工序从此不再发生 加工孔椭圆不再有 孔加工伤不再有 改善后加工不良投诉 效果确认6 我