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文档简介

军人残疾等级评定表 姓 名 单 位 申请时间 年 月 日 中国人民解放军总后勤部卫生部监制 填 表 说 明 1 本表供军人申请残疾等级评定使用 一式四份 2 封面 表 1 由申请残疾等级评定人员所在团级以上 单位负责填写 表 2 由承担残情医学鉴定的医院填写 表 3 由相关单位填写 3 一律用钢笔填写 内容要真实 字迹要端正清楚 4 在 人员身份 部队类别 致残性质 栏 按 照所属情况在 中划 5 人员身份 中 离退休包括离退休干部 战士和 职员 部队类别 中 机关及直 附 属单位指军级以上 单位的机关及直 附 属单位 6 身份证号码 填写军官证 文职干部证 离退休 干部证 士兵证号码 在编职工填写居民身份证号码 7 对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直 接隶属关系的 师级或军级单位可以不填写 8 照片必须加盖审批机关钢印后生效 姓 名 民 族 性 别 籍 贯 出 生 日 期 年 月 日 入 伍 日 期 单 位 伤病发生 时间 地点 及原因 时间 年 月 日 地点 原因 政治机关章 负责人签名 盖章 年 月 日 团级以上 单位政治 机关意见 卫生部门章 负责人签名 盖章 年 月 日 团级以上 单位卫生 部门意见 致残性质 因战 因公 因病 所属大单位 身份证号码 人员身份 在职军以上 师 团以下 高级士官 中级士官 初级士官 义务兵 离退休 在编职工 其他 机关及直 附 属单位 院校 军 含 以下部队 部队类别 照片 鉴定医院名称 住院医院名称 首次住院日期 致残系统 年 月 日 病 案 号 医疗期满日期 致残部位 年 月 日 残情医学鉴定小组意见 1 残情描述 2 辅助检查结果 3 诊断 4 建议评定伤残等级 组长签字 年 月 日 残情医学 鉴定小组 意 见 姓 名 专业技术职务 从事专业 个人签名 残情医学 鉴定小组 成员情况 及签名 残情医学 鉴定办公室 意 见 办公室印章 负责人签名 盖章 年 月 日 师级以上 单位卫生 部门意见 致残性质 申报等级 卫生部门章 负责人签字 盖章 年 月 日 致残性质 申报 审批 等级 卫生部门章 负责人签字 盖章 年 月 日 卫生部门章 年 月 日 致残性质 申报等级 负责人签字 盖章 军级以上 单
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