095章.急性肾衰竭与血液净化.doc

第95章 急性肾衰竭与血液净化目 录第1节 急性肾衰竭一、概念二、 分类三、 病因学四、 发病原理五、 症状六、 诊断七、 治疗八、 预后九、 药物应用第2节 血液净化一、概述二、血液透析三、血液滤过四、连续性肾脏替代疗法五、血液灌流六、血浆置换七、免疫吸附八、腹膜透析第1节 急性肾功能衰竭一、概念急性肾衰竭（acute renal failure）是一种变化较大且非常重危的临床疾患，肾脏病灶常常是可复性的，有时排尿功能受抑制长达数星期之久。急性肾衰竭可见于各科疾病，常随外伤或大手术之后发生，经过精心熟练的治疗，一部分病人常可恢复。从临床观点出发，可把急性肾衰竭分成三大类：肾前性，肾性和肾后性。肾前性及肾后性因素，如在肾实质受损害前已去除病因，开展早期充分性透析治疗，肾功能是完全可以恢复的；只有肾性因素引起的肾功能受抑制，是实质性的；在抢救这类病人时，首先应考虑可复性的因素。二、分类（一）肾前性肾衰竭：严重脱水、出血，常使肾血流量及滤过率降低，尿量减少；实验证明，肾滤过率减少30不致引起器质性肾损害；尿量减少的同时尿浓度或渗透压增加，尿钠浓度降低（钠钾比下降），血尿素氮，由于滤过的尿素逆向弥散而有所上升；肾血流恢复时这种征象可完全逆转，尿量可恢复正常；若滤过率继续降低，尿量保持在下降水平，则渗透压可减少，钠钾比增高，此时可出现部分肾小管坏死；治疗的方针是保持足够的血容量、血压及全身水分情况。如肾脏缺血加重或时间延长，则可发生弥漫性肾小管坏死及肾梗死；此种病灶若为点状散在性，则有恢复希望，若皮质坏死严重，则大都不可逆。（二）肾性肾衰竭：引起肾实质病变的因素又可分两类：一类是肾毒素，另一类是肾缺血。肾性急性肾衰可由肾小管疾患所致，常以肾小管坏死最为常见，肾缺血，肾中毒（药物、重金属、蛇毒、毒造影剂等）、异型输血后、轻链肾病及高钙血症等均可引起肾小管损伤。（三）肾后性肾衰竭：主要为尿路梗阻引起，患者多有结石病史，或由于输尿管炎性水肿引起梗阻。肾后性梗阻常出现完全无尿，而急性肾小管坏死大都为少尿。三、病因学急性肾衰竭时肾功能迅速减退，氮质废物累积于体内产生氮质血症。急性肾衰竭不伴肾小球或血管损害时，称急性肾小管坏死。但临床上急性肾衰竭与肾小管坏死同义，因为肾小管坏死为显微镜变化，但急性肾衰竭时不一定出现小管坏死，因此严格地讲两者不可混淆。急性肾衰竭的致病原因见表95-1。 表95-1 急性肾衰竭的致病原因缺血损害 重大损伤 大出血 挤压综合症 败血性休克 输血反应 肌蛋白尿 妊娠：产后出血 术后：特别是心脏、主动脉及胆道外科 疾病：胰腺炎、胃肠炎肾毒素，包括过敏反应 生物毒素中毒如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒及毒等 重金属：汞、砷、铅、钡、镉肿瘤化疗药物如顺铂、丝裂霉素、D-青霉胺等免疫抑制药物：环孢素A、FK506等其他有机溶剂：乙二醇、四氯化碳、苯、酚等造影剂（特别是糖尿病病人）抗霉菌药抗菌素：青霉素、四环素、二性霉素其他药物及化学制剂：保泰松尿酸、钙。肾小球及小血管病变急性链球菌感染后肾小球肾炎全身性红斑狼疮结节性多发性关节炎Schnlein-Henoch紫斑亚急性心内膜炎血清病Goodpasture氏综合症恶性高血压溶血性尿毒性综合症药物引起的血管炎妊娠：胎盘破裂流产伴或不伴革兰氏阴性菌感染败血症，产后肾衰竭急剧性进行性肾小球肾炎，原因不明大血管病变肾动脉栓塞，栓子或狭窄两侧肾静脉栓塞急性肾衰竭，应用透析治疗可降低其死亡率。但创伤性急性肾衰竭，死亡率仍在50%70之间，不伴创伤或外科手术的肾衰竭患者的死亡率至少也有25，过去几年一直如此。近年来随着透析疗法的改进，应用连续性肾脏替代治疗（CRRT），大大提高了急性肾衰竭患者的存活率。四、发病原理（一） 回漏学说：此时假设肾小球滤过正常，由于肾小管上皮断裂，小球滤过液全被吸收，包括正常时不吸收的菊根粉等。正常肾小球滤过的测定，赖观察尿内菊根粉或肌酐的浓度；急性肾衰竭时，尽管肾小球滤过率正常，但肾小管坏死使菊根粉及肌酐从管腔向小管周围循环中回漏，致使尿液中排出减少。最近显微穿刺氯化汞引起肾衰竭的小鼠，亦证明了这一回漏学说。但对肾衰竭动物模型比较菊根粉（分子量5500）及甘露醇（分子量180）的通透性，并不支持肾小管通透性的改变是肾衰竭时滤过率障碍的学说。因此，在人体有或无肾小管坏死，并非出现急性肾衰竭与否的指标。肾小管坏死严重的动物，可出现肾小球滤过的回漏。（二） 肾小管阻塞学说：肾小管被碎片、管型、间质水肿阻塞，以致肾小球滤过率降低；急性肾衰竭时肾脏肿大，小管内管型形成并不鲜见，另一特征为肾单位之近端小管扩大。（三） 血管性学说：（1）入球小动脉收缩；（2）出球小动脉扩张；（3）肾小球膜通透性降低。（四） 肾素血管紧张素的作用学说：急性肾衰竭患者血浆中肾素活性升高，肾脏皮质的外层肾素浓度最高，此处缺血最严重。其发病机制如图95-1所示。图 95-1缺血 肾小管损伤 肾小球滤过率下降 致密板处钠浓度增加 入球小动脉收缩 近球细胞分泌肾素增加 血管收缩素浓度增加 图95-1 肾素-血管紧张素作用学说（五） 细胞生物学说：细胞内容量的调节主要靠代谢能量，这种能量将钠泵出细胞之外，细胞外高钠（140150毫当量/升）可导致钠向细胞内负弥散（细胞内钠浓度为10毫当量/升）；如果钠不能从细胞中泵出至细胞外液中，则细胞内外钠可相接近，特别当有些不能弥散的大分子存在于细胞中时，这种现象更为明显。这些大分子物质为多价阴离子、蛋白质及核酸。这种细胞的渗透性升高，可导致渗透性水向细胞内移动而造成肿胀。缺氧亦可发生水肿。由于缺氧使细胞代谢障碍，因此细胞内溶质浓度增加，渗透水向细胞内移动，遂发生细胞肿胀。细胞肿胀可使小血管受压而影响其血液循环，更加重缺氧。甘露醇可使肿胀消退，因甘露醇为高渗液，不能穿过细胞膜进入细胞内，此时细胞外渗透压增高，细胞内水向外移动，遂使细胞水肿消退，血管受压情况亦得到扭转。此外，肾缺血、低灌注、缺氧后，由于ATP耗竭细胞内钙浓度增加而加重细胞损伤。细胞内酸中毒：细胞在缺氧状态下，胞内PH下降影响钙调蛋白对钙离子的调节作用，有人认为肾缺血中毒时损伤与细胞粘附分子尤其是上调ICAM-1密切相关。五、症状急性肾衰竭的原发病因和病史可各异，但症状大都由于代谢紊乱及其并发症引起。常见的症状：1. 全身症状：衰弱、贫血、出血体质、酸中毒、高血钾症、低血钠症、水潴留、感染。2. 胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐。3. 心血管症状：高血压、心律紊乱、心包炎、肺水肿。4. 神经系统症状：谵妄、昏迷、抽搐、周围神经炎。5. 皮肤色素沉着、搔痒。6. 低钙血症、挤压伤肌肉断裂及急性胰腺炎。并不是每一例患者都具备以上的症状，由于其原发病的不同以及肾脏病理改变程度各异，因此患者的临床表现及其预后也各不相同。目前急性肾衰竭的最常见病理改变是“急性小管坏死”，虽然少尿早期电子显微镜下仅见肾小管的极微改变，但到后期则可见严重肾小管坏死及基底膜的溶解。若急性肾衰竭仅由于小管坏死而不并发感染、发烧或外科创伤等高分解代谢因素，经过救治效果较好，有的可以完全恢复。因此，急性肾衰竭的预后是和原发病密切相关的。(一) 急性少尿性肾衰竭的分期急性肾衰竭的病程长短不一，病情严重程度亦各不同；同一病期，病因虽不同，但其临床症象并无多大差异。整个病程可分成五个阶段，即：1.病始期，2.少尿及无尿期，3.利尿早期，4.利尿晚期，5.恢复期。兹分别叙述如下。1. 病始期：从原发病开始到发生少尿为止，病始期的长短随原发病而异，休克、双侧肾动脉血栓形成的病始期极短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾功能衰竭的病始期就较长，有时长达19周。2. 少尿及无尿期：成人每天尿少于400毫升，儿童少于50毫升，即已进入少尿期；虽然少尿是急性肾衰竭突出的症状，但常被医生忽视。此期平均经过815天，少数肾皮质坏死病例或严重肾小管坏死病例少尿期可较长。无尿的患者极少。出现无尿时，应考虑到有肾小球肾炎。对可能发生的肾主动脉病变、肾皮质坏死或尿路梗阻等，应及时进一步作出诊断。此期患者常出现呃逆、恶心、呕吐。如发生尿毒症的并发症，则可出现感染、心包炎、充血性心力衰竭、胃肠道出血，以及神经并发症；严重时患者可嗜睡、疲乏，渐渐发生昏迷。少尿期的常见并发症是水分过多，可导致充血性心力衰竭及肺水肿，这种情况经常发生在没有作出诊断的早期患者，主要由于静脉注水过多。严重血钾过高，可使心跳骤停。少尿的第一、第二天尿素氮上升较后来快，没有并发症的病例每天约增长910mmol/L，分解代谢过高的患者，每天尿素氮可增长35mmol/L，这种病人的死亡率可高达90。若水平衡控制得法，病人可每天减重壹斤左右。3. 利尿早期：利尿开始是急性肾功能衰竭第一个好转的指标。此期开始于每日尿量超过400ml，终止于血清尿素氮不再上升之时。小管功能的恢复快慢不一。每天尿量逐步增加100500ml。尿量多少，视少尿期水潴留的情况而定。此期每天尿量可自1500ml至4000ml不等。经过约48天，患者可减轻体重达30，此时可出现钠丢失。利尿期患者可由于水及电解质丢失后得不到补充而死亡。急性肾功能衰竭得死亡率有2550发生在这一时期。主要死亡原因是心血管并发症、电解质缺乏及感染。少尿期的并发症可在多尿早期加重，如肺水肿、出血、抽搐等，并可发生创口延期愈合、肺栓塞等。4. 利尿晚期：此期从尿素氮第一天下降时开始，直到尿素氮不再下降，或已下降至正常时终止。有些病人尿素氮维持在不正常水平，不能再下降，有时肌酐及菊根粉廓清率数月不能达到正常范围，患者有尿浓缩障碍。5. 康复期：此期紧接前一期直至患者恢复健康。利尿期后数周，菊根粉、甘露醇、肌酐、泛影钠、马尿酸等廓清率迅速增加。肾功能完全恢复需要数月之久。若肾小管坏死并发广泛性间质肾炎时，可导致肾慢性损害。贫血可持续数周至数月，有些人主张输血或予以促红细胞生成素以纠正其贫血。恢复期踝部水肿，可忌盐或服利尿剂，以纠正之。(二) 急性非少尿性肾衰竭大多数急性肾衰竭的患者呈少尿或无尿；少数患者尿量正常或多尿，此类患者在多尿的同时血中尿素氮逐渐增加，肌酐廓清率减退。此种肾衰竭往往诱发于肾毒性药物、子、灼伤、休克及出血。为什么同样的毒素可使有的病人少尿，而使另一些病人多尿，原因至今尚不明了。多尿性肾衰竭和少尿性肾衰竭的发病比例，各作者报道出入颇大（Vertel 11:14, Swann 8:12, Handa 2:42）。临床表现与少尿性肾衰竭相仿。多尿时的高钾血症常不需要透析治疗。此种患者尿钠浓度在0.9mEq/L至11mEq/L左右。相反，少尿患者则在20mEq/L至77mEq/L之间。有人报道，多尿性肾衰竭病变部位在肾小球不在肾小管。有人认为，多尿性肾衰竭是功能性缺陷而非结构性的改变，穿刺活检在电子显微镜及普通显微镜下肾小球、肾小管均正常。有时见到肾小管有极轻度改变，且甚易修复。临床上有许多多尿性肾衰竭被忽视，因此有人认为，只有经常注意检查尿素氮值，才能帮助诊断。(三) 婴幼儿的急性肾衰竭一岁以下儿童常因传染性痢疾、支气管肺炎、肾盂肾炎、败血症诱发急性肾衰竭。其他少见的原因有：药物中毒，水中毒，溶血性尿毒症综合症，肾静脉血栓，中枢神经系疾病。少尿期一般为5天，尿素氮迅速上升，酸中毒伴以高钾血症，大多数死于少尿期。利尿期较成人为短，约35天，大都可完全恢复。双侧肾皮质坏死的死亡率为3555，很多死于12小时内。透析治疗的死亡率略低一些，所以一旦诊断明确，应立即作腹膜透析。急性肾衰竭的婴儿中，很多同时伴有其他生理缺陷，如泌尿系畸形、心脏及胃肠道先天畸形等。六、诊断肾前性及肾后性急性肾衰竭引起的氮质血症往往可立即恢复，因此在诊断时应与肾性氮质血症鉴别。（一）肾前性氮质血症 引起肾灌注压减少或肾内血流阻力增加的因素，均可降低肾小球滤过率，使每日氮质废物在体内发生累积，不能排出，因此形成肾前性氮质血症。临床上引起这种可复性氮质血症的因素如下：1、低血容量：（1）出血；（2）胃肠道失液；（3）第三间隙失液，如烧伤、腹膜炎、组织损伤、利尿药应用不当等。2、心功能障碍：（1）充血性心力衰竭；（2）心肌梗死；（3）心包填塞；（4）急性肺梗死。3、周围血管扩张：（1）菌血症；（2）抗高血压药物。4、肾血管阻力增加：（1）麻醉；（2）外科手术；（3）肝肾综合症。5、肾血管阻塞：（1）双侧动脉栓塞；（2）静脉血栓形成。（二）肾后性氮质血症 肾后尿路因各种原因发生阻塞，尿液不能排出，氮质废物潴留，引起肾后性氮质血症。肾后尿路梗阻的原因可归纳如下：1、 尿路阻塞。2、膀胱颈部阻塞：（1）前列腺增生；（2）膀胱癌；（3）膀胱感染；（4）功能性：神经疾病或神经节阻滞剂。3、输尿管阻塞：如双侧输尿管内有磺胺及尿酸结晶、血块、脓性碎片、结石等，粘膜水肿，坏死性乳头炎；输尿管外的肿瘤如子宫颈、前列腺、压迫输尿管，子宫内膜异位，输尿管周围纤维化，盆腔手术时误扎输尿管等。下尿路可赖膀胱残留尿作出诊断。90的尿路结石可从尿路平片上发现。急性肾盂肾炎时可发生一侧或双侧上尿路脓块阻塞。盆腔检查有时可发现生殖道肿瘤阻塞所引起的尿路梗阻。大剂量静脉肾盂造影，对诊断肾后性梗阻甚有价值。对一些肾功能极差的病人，有时可赖逆行肾盂造影作出尿路梗阻的诊断。（三）尿量、尿沉淀物、尿成分的诊断价值排除了肾前、肾后行肾衰竭后，进一步诊断急性肾衰竭的手段是对尿液的估价。急性肾衰竭时尿量差别极大：每日尿量少于400ml，诊断为少尿性肾衰竭已被公认；但至少有20的患者尿量超过此数，甚至达15002000ml/d，这种类型的急性肾衰竭称为“非少尿性或多尿性急性肾衰竭”。尽管患者尿量较多，但氮质血症仍继续发展，因为每100ml等渗尿只能排出溶质300毫渗透；而急性肾衰竭患者常处于分解代谢状态，每天外源性、内源性溶质累积高达900毫渗透，因此，即使每天排出等渗尿2000毫升，也只能排去600毫渗透溶质，而有300毫渗透积于体内。肾前性肾衰竭，尿浓缩功能不变，每天尿量大都在500ml左右；肾后性尿路梗阻可伴尿浓缩功能障碍，每日尿量各人不同（500ml2至4L/d），随梗阻程度而异，例如结石梗阻或乳头坏死患者，严重少尿与多尿可交替出现。急性肾衰竭康复期，尿量可渐渐增加而并非每日骤增。若康复期尿量逐日增加，则可能为细胞外液丢失等并发症引起。以前认为，每日尿量少于75ml即无尿；出现无尿时，大都提示有尿路梗阻或肾血管阻塞，而不是一般的急性肾衰竭。但现在看来，这种规定与事实有出入。急性肾衰竭头几天每天尿量常常少于75ml，而并非血管或尿路阻塞。因此只有导尿膀胱内无小便时才称为无尿。真正的无尿，意味着应立即作肾血管造影，特别在主动脉手术后出现无尿更应如此。尿路梗阻虽然无尿，但因肾功能丧失缓慢，患者一般情况较好，延缓数日从容作出诊断，问题不大。应用高渗甘露醇或肾小管利尿剂（速尿或利尿酸），对诊断氮质血症及少尿的原因有一定价值。给12.5克甘露醇或12mg/kg速尿后，每小时尿量达40ml，则大致为肾前性氮质血症。有时应用利尿药后可使少尿性肾衰竭转为非少尿性肾衰竭。尿内沉淀物可帮助诊断急性肾衰竭。尿内出现肾小管上皮细胞，细胞残片及肾小管细胞管型，可帮助诊断急性肾衰竭。有时仅在高倍镜下见到甚少红白细胞，尿内蛋白质12，也有偶见红细胞管型的。大量尿蛋白（3g/24h）或大量红细胞管型，为肾实质疾病（如急性肾小球肾炎）引起的急性肾衰竭。尿中无细胞及蛋白质，大都为肾前或肾后性氮质血症。肾前性氮质血症伴尿蛋白质大于3.0g/24h，可能同时有充血性心力衰竭。尿内有大量结晶或沙石时，应进一步找出急性肾衰竭的原因。尿内沉淀物检查有助于鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰竭，但对肾后性氮质血症的鉴别有时帮助不大，因慢性尿路梗阻常伴有肾小管功能障碍，尿内沉淀与急性肾衰竭同。尿素廓清随尿量而改变，肾前性氮质血症及肾后性梗阻时尿量减少，肾小管功能正常，而尿素廓清下降。血尿素氮升高较血清肌酐为快，而肌酐廓清不依赖尿流量。因此，血尿素氮和血清肌酐浓度比为10:1时，说明为肾前性及肾后性肾衰竭；没有并发症的急性肾衰竭亦同。若蛋白质摄入量增加，胃肠道内有血液，或内源性分解代谢率增强（发热或外伤）时血尿素氮与血清肌酐比值增大。低蛋白饮食可降低此比值，高分解代谢时此比值可大于10:1。表95-2 肾前性氮质血症和急性肾衰竭尿内成分的变化实验室检查肾前性氮质血症急性肾衰竭尿比重1.0201.0尿钠（mmol/L）40尿钠排泄分数（）1尿渗量（mOsm/L）5001.34083肾衰指数1尿沉淀物透明管型棕色颗粒管型血浆尿素氮/血肌酐20500mol/L，（3）血清钾6.0mmol/L，(4)碱储备15mmol/L。最近，由于透析技术的进步，透析危险较少，故渐渐趋向于早期透析。2. 透析方法的选择：腹膜透析和血液透析各有其适应情况，一般的原则是：腹部内脏手术直后、腹腔内有严重粘连、有结缔组织疾病、糖尿病、中暑患者等腹膜清除率不佳者，不宜应用腹膜透析；有出血倾向的患者，心功能不全的患者，动脉灌流压力不足时，均不宜作血液透析。腹膜透析和血液透析又各有其优缺点（表95-3），应根据各病例具体情况及设备条件选择应用，或两者并用。目前的趋向是：对有透析适应症的急性肾衰竭患者，应立即作腹膜透析，然后再观察病情，作出是否需要进一步血液透析的决定。表95-3 血液透析和腹膜透析的比较比较项目血液透析腹膜透析设备需要简单动静脉瘘需要不要血清尿素氮及肌酐清除较好较差脱水效果中分子毒素清除平衡失调综合症（）（）透析时间短长蛋白质丢失少多急性肾衰竭的早期，分解代谢一般较高，急性腹膜透析时，成人每日液量不得少于12000ml15000ml。有心功能不全及呼吸困难的患者，一次注入量不宜过多，一般在10001500ml之间。液体在腹内停留时间应在20min左右。如用血液透析，开始一周内应以多次短时间透析为原则，即每天透析45小时，以后病情稳定，可延长透析间隙。病情严重者，往往需透析12个月，故事先必须作好动静脉瘘或采用临时通路如颈静脉、腹股沟静脉穿刺。常常应用的是边缘肝素化法，低分子肝素或无肝素透析，可以预防出血。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前治疗急性肾衰竭最有效的方法。急性肾衰竭伴有高分解状态，氮质代谢产物迅速增多，应用CVVHDF，可以使尿素清除率增加近2050ml/min，能充分控制氮质血症，提高治疗急性肾衰竭疗效，对患者的营养支持及体液出入的平衡均能很好控制。(三) 少尿及无尿期的治疗1. 液体及电解质的平衡：少尿性急性肾衰竭患者，每日尿量少于400ml，不可见失水约500750ml，每天控制入水量在1000ml以内；非少尿性急性肾衰竭患者，水电解质平衡较少尿患者更为复杂，每日尿量加不可见失水可能超过2L。若限制水分在1L以内，即可出现负平衡；电解质的丢失也较少尿患者为严重。若严格限制钠、钾摄入，则将造成这些离子的缺乏。对急性肾衰竭患者，不论少尿、非少尿，必须强调控制液体电解质平衡的重要性，因为一旦发生高血压、心衰、高钾血症、低钠血症等并发症，都可导致危及生命的严重后果。2. 高钾血症的处理：近年来急性肾衰竭患者死于高钾血症者仍不少见，对高钾血症，预防比治疗更为重要。摄入过多、组织破坏、酸中毒等均予以防治。当血清钾值上升，心电图出现T波变化，PQ时间延长，则应分别采取以下各种措施：（1） 葡萄糖加胰岛素静脉滴注：即用1020葡萄糖液，每56克加正规胰岛素1u，静脉滴注，可减少蛋白质的分解，并抑制血尿素氮的上升。（2） 钙制剂的应用：在心肌内钙离子与钾离子起拮抗作用，可用10葡萄糖酸钙作静脉内注入。（3） 用重碳酸、乳酸以调整PH：应用重碳酸钠、乳酸钠后钾向细胞内移动，细胞外液中钾浓度降低；同时钠离子可与心肌内的钾离子拮抗。（4） 使用离子交换树脂：用阳离子交换树脂3060克口服，1克树脂克除去3.1mmol钾。（5） 肾脏替代疗法：血液透析及腹膜透析，连续性肾脏替代治疗均有效。透析开始23小时内，可使血清钾达到正常值。上述方法中透析疗法是比较有效和比较彻底的治疗方法，因此其他疗法只是在透析疗法的准备工作阶段中的一些急救措施。预防性透析能减轻肾衰竭发生时症状，但并不能降低肾衰竭的发病率。3. 急性肾衰竭时蛋白质及热量的摄入：急性肾衰竭患者，除控制水和电解质平衡之外，蛋白质和热量的摄入也非常重要。限制进入过多蛋白质，可减少氮质血症的发展速度；给予足够的非蛋白质热量入碳水化合物，可降低内源性分解代谢的速率。但有些病期较长的患者，过度限制蛋白质可发生负氮平衡，因此容易发生伤口不愈合，导致感染，增加死亡率。而最好的方法是加强透析，控制氮质血症的同时增加其蛋白质饮食，或者给予全血或血浆。(四) 利尿期的治疗引起急性肾衰竭的原发病大都是可以回逆的，一般少尿及无尿期以23周为多见，亦有长达23个月始出现利尿期的；以前约有20左右的患者死于利尿期，因此，出现利尿虽是好事，但也不能疏忽利尿期的治疗。在利尿早期要考虑的主要是补液量的问题，在利尿后期要考虑的是何时停止透析的问题。当每天尿量超过400600ml时，即进入了利尿早期；少尿期较短的患者，一旦进入利尿期，尿量即逐日迅速增加，每天50006000ml并补少见；少尿或无尿期长的患者，尿量常慢慢地恢复。如透析过程中，水及电解质的平衡比较理想，则利尿期每日尿量就不致过多，而常在3000ml左右；所以，利尿期尿量多少，是反映当时体内水分及盐类情况的指标之一。利尿期补液的原则是：补还排出量的80，过多补液可使利尿期延长。利尿期尿钠的排出与尿量成正比。钾在利尿早期，因血清钾浓度较高，故尿中钾排出亦多，渐渐血清钾浓度下降，尿钾亦减少，此时细胞内钾向血清中游离，使体内钾总量减少，因此利尿晚期有出现低钾血症的趋向，此时应用洋地黄要慎重。关于何时停止透析的问题:利尿早期血尿素氮并不立即下降，有时延长透析间隙仍见上升，这时当然不能停止透析；若每次透析前血尿素氮值已在20mmol/L以下，则可适当延长透析间隙日期；如不见下降，可再透析12次，如见下降，则可停止透析。若原发病稳定，引起高分解代谢的因素已被控制，则数日后（我们的病例中短的3天，长的相隔19天）终止透析。八、预后急性肾衰竭的预后，和引起肾衰的原发病种类、并发症的发生和处理情况、肾脏病灶的严重程度有密切关系。许多透析中心报道，急性肾衰竭患者的死亡率是3465，一组1350名患者的分析总死亡率为42；51岁以上患者死亡率为58，50岁以下患者的死亡率为31。兹将影响预后及死亡率的因素详述如下。(一) 原发病的性质及严重程度常见的引起急性肾衰竭的原发病有：创伤、感染、其他脏器病变及细胞质中毒等。1. 创伤：战争中创伤引起的急性肾衰竭，和战伤死亡率有密切关系。近年来由于运输工具的发展，使伤员在受伤后短时间内就可到达医院，严重创伤如挤压伤、烧伤、创伤休克、创伤感染等都能及时处理。因此，死亡统计中急性肾衰竭的数字已大为下降。2. 感染：胆道或胃肠道手术后，一些对抗菌素有抗药性的细菌往往引起败血症或毒血性休克；严重的急性肾盂肾炎、肾乳头坏死，均可导致急性肾衰竭，往往甚难治愈。3. 其他脏器的原发病：如急性心肌梗塞、急性胰腺炎、腹腔内脏穿孔，均可导致肾衰竭。如果积极有效地治疗肾衰竭，患者可不死于尿毒症，但可死于严重地原发病。4. 细胞质中毒：巴比妥类急性中毒可迅速发生休克、无尿、肺水肿及死亡。四氯化碳中毒，有时在引起急性肾小管坏死地同时发生广泛性肝脏损害，甚至急性黄色肝萎缩；急性肾衰竭虽抢救成功，患者可死于肝衰竭。其他致死地细胞质中毒如砷蒸气、阿尼林、次氯化汞、沼气等，均可发现氨基酸尿及肾小管损害。(二) 并发症并发症的发生常常影响预后。急性肾衰竭时除掉出血、贫血外，主要并发症见之于神经系统、胃肠系统、心血管系统，以及营养性并发症。1. 神经系统并发症：目前尚不能分离出一种神经毒素，许多生化改变（酸血症、碱血症、钾中毒、水中毒、钙缺乏、镁过多等），促成神经系统并发症，而不是单一因素。出现的症状是暂时性的肢体麻痹、偏瘫、失语、耳聋、失明，以及注意力不能集中、糊涂、精神错乱、谵妄、痉挛、昏迷等。有时出现自主神经系统的障碍，如瞳孔缩小、漏、迷走神经刺激引起的心率过缓、陈施氏型呼吸及恶心、呕吐、腹泻等。偶可出现程度不同的中枢神经系统受累症状，嗅神经、视神经、听神经、前庭神经较易受累，甚难与药物反应（链霉素等）鉴别。慢性尿毒症患者有时出现突然失明，偶尔见之于急性尿毒症患者。其发病原理有三：（1）恶性高血压引起的视网膜直接损害，乳头水肿，视网膜出血等。（2）网膜皮质栓塞性静脉炎。（3）视神经炎，若眼底镜看不出异常，有时要注意纠正生化的改变。暂时性面神经麻痹，也是比较常见的并发症。2. 胃肠系并发症：自口到肛门均可累及。常见的是口腔炎、胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胰腺炎、胃肠道出血等。3. 心血管并发症：钾中毒可发生心律紊乱；贫血可引起充血性心力衰竭。高血压、水潴留、低蛋白、盐潴留、甘露醇潴留，均可诱发肺水肿；洋地黄中毒也可发生心律紊乱，尿毒症本身可诱发心包炎。4. 营养性并发症：当患者度过了少尿期并逐渐恢复的时候，营养缺乏就更加突出：蛋白质、氨基酸和能量的储藏显著减少，严重贫血，水溶性维生素（维生素B12、叶酸等）缺乏；如经过较长时间的腹膜透析，则脂溶性维生素（维生素K）亦损失；血液透析的患者血清叶酸含量明显减少。及时和足够的透析，抗菌素的适当应用，营养情况的调整，是防治并发症的主要措施。(三) 肾脏病灶的严重程度1. 原发病的性质及严重程度：有严重肌肉损伤的患者，病程发展极为迅速，而妇产科患者则死亡率就较低；严重烧伤伴败血症患者，死亡率几乎为100；出血性胰腺炎、严重脑溢血、心肌梗塞等，伴发急性肾衰竭亦多死亡。2. 肾脏病灶的严重程度：肾脏损害严重，少尿期就较长，例外极少。肾动脉阻塞、肾梗死、肾皮质坏死、急性增生性肾小球肾炎等肾衰竭的病期甚长，且每多死亡；没有并发症的肾小管坏死，预后较好。(四) 接受透析时患者的情况接受透析时患者的情况也与预后直接有关。患者到达透析单位后24小时内死亡的原因，常常是休克或呼吸道严重病变，血尿素氮及血钾的上升并不是24小时内致死的原因。40的患者到达透析单位后，12小时内可接受透析；延误时间的原因常常是诊断不明确。尿毒症及原发病引起昏迷的患者，24小时内的死亡率较高。伴有支气管并发症的患者，死亡率高；这类患者应及时作气管切开，改善其换气情况，且可预防粘液吸入。昏迷病人常可将胃内容物吸入呼吸道，引起致死的吸入性肺炎。 九、药物应用肾脏对于药物的代谢和排泄起着重要的作用。肾衰竭时药物在体内的吸收、排泄及代谢都不正常，按常规量用药往往发生毒性反应。有人报道，血尿素氮高于20mmol/L比低于10mmol/L的患者，其药物副作用的发生率要高2.5倍。尿毒症患者出现的中枢神经症状，其中1/3是由于药物中毒所引起。药物中毒症状中最常见的是精神障碍。临床上常需分析肾功能损害程度、药物毒性作用，尤其是肾毒性作用、药物与蛋白结合率、药物排泄途径及药物的可透析等因素决定给药的剂量或时间加以调整，甚至禁忌用药。（一） 对于肾衰竭程度的判断判断肾衰竭的程度，常常依靠血清尿素氮及肌酐的数值，但是血尿素氮受氮平衡的影响甚大，而且血清肌酐的数值又不如肌酐清除率那样反应灵敏、正确。因此，肌酐清除率是一项接近肾小球滤过率的合理指标。一般认为，肌酐清除率80ml/min，为正常肾功能；5079ml/min为轻度肾衰竭；1049 ml/min为中度肾衰竭；10 ml/min为重度肾衰竭。（二） 药物的代谢和排泄体液内药物量药物廓清率1. 半衰期的计算：药物半衰期0.693药物滤过率肾小球滤过率血中药物浓度未与血清蛋白结合的量与总量的比值。2. 药物的代谢过程 药物在体内底代谢过程，可以分为四种方式：氧化反应，还原反应，结合反应，水解反应。在尿毒症患者，这四种代谢过程的变化如下：(1) 氧化反应：D860在体内经氧化为羧基甲磺丁脲，非那西汀氧化为对乙酰氨基酊，在尿毒症时二者代谢均正常，苯巴比妥每天每公斤体重用3mg，血中浓度的变化同正常人一样。还有一些经过氧化酶作用的药物，如硫唑嘌呤等，因为体内嘌呤氧化酶的活力是正常的，因此半衰期不变。尿毒症患者体内药物氧化代谢过程正常，所以经氧化代谢的药物如咖啡因、茶碱、6MP、硫唑嘌呤等，在体内的代谢同正常人一样。(2) 还原反应：在体内经还原反应代谢的药物很少。常用的氢化考的松，经还原为四氢化考的松；氢化考的松还原代谢的半衰期正常是112min，尿毒症时是164min，这说明经还原反应代谢的药物在尿毒症时半衰期延长，代谢过程受影响。(3) 结合反应：这是药物代谢最常见的方式，一般是同体内的甘氨酸、葡萄糖醛酸结合及乙酰化。氯霉素、消炎痛、甲状腺素、雌三醇、雄酮等，在肝脏中同葡萄糖醛酸结合成葡萄糖醛酸内酯。这个过程在尿毒症患者是正常的。乙酰化是药物的重要代谢方式之一。磺胺药、异烟肼、肼苯哒嗪、双氨柳酸，都经乙酰化代谢。此代谢过程在尿毒症时有障碍，表现为半衰期明显延长。根据肺结核患者血液透析的观察，异烟肼的半衰期为17小时，双氨柳酸在血中浓度完全没有减少。所以，这类药物要根据尿毒症的轻重来决定用量。(4) 水解反应：一般含有氨基酸的蛋白质或胨类物质和脂类药物（如局麻用的药物），都是经水解反应代谢的，它是消化酶和脂酶分解。消化酶虽然在尿毒症患者血中的浓度不变，但是其功能降低，因此药物代谢的半衰期延长。脂酶在尿毒症时作用降低，因此象胰岛素、普鲁卡因等药物在尿毒症时要减少用量。（三） 尿毒症及透析时常用药物的代谢及用量1. 洋地黄类药物 常用的洋地黄类药物有：地高辛（Digoxin），洋地黄毒苷（Digitoxin），毛花苷丙（Lanatocid C）。地高辛之大部分原形从尿中排泄，故其廓清率与肌酐廓清同，正常半衰期为3040小时，肾衰竭时半衰期延长，无尿患者可长达45天。患者肌酐廓清为0时，用药量为正常的42；肌酐廓清为25ml/min时用药为63；肌酐廓清为50ml/min，用药量为正常的75。洋地黄毒苷大部分从肝脏排出，故尿毒症时用量可较地高辛略增（肌酐廓清0ml/min，洋地黄毒苷用正常量的63；肌酐廓清25ml/min，用量72；肌酐廓清50ml/min，用量79）。西地兰也和洋地黄毒苷相仿，一部分在肝内分解，尿毒症时半衰期亦延长，故亦应减少其用药量。2. 抗菌素类药物 肾衰竭时各种抗菌素的血清半衰期都有不同程度的延长，但其差异极大，主要取决于肾小球滤过率的降低程度，以及抗菌素在体内代谢时肾外途径所占的比例。如果药物大部分自尿中排泄，肾衰竭时，血清半衰期延长，应减量用药，或延长剂量间隔时间。大部分能由肾外途径代谢，而尿内排泄量少的抗菌素，肾衰竭时血清半衰期延长不明显，用药量可不受限制，可用一般剂量，或略减少用药量。抗菌药物的血清蛋白结合率影响透析清除效果，与血清蛋白结合率高的抗菌素，一般透析效果差。(1) 青霉素类1) 青霉素G（Penicillin G）：抗菌谱为革兰氏阳性球菌，应用大剂量时对革兰氏阴性细菌亦有效；毒性低，静脉注射后正常血清半衰期为0.5小时，肌肉注射后为1小时。严重肾衰竭时每小时清除710，主要由肾排泄；无尿病人半衰期710小时。青霉素G有50与血清蛋白结合，血液透析和腹膜透析均可降低血清青霉素水平。当肌酐廓清率小于10ml/min，可每隔1012小时给药一次。2) 氨基苄青霉素（Ampicillin）：对革兰氏阳性和阴性菌、大肠杆菌、变形杆菌有效；半衰期0.5小时，92以原形自尿中排出。肾衰竭时肝脏对此药有灭活作用。严重肾衰时半衰期可延长至12小时以上，可每12小时给药250mg。氨基苄青霉素2024与血清蛋白结合。腹膜透析效果差，血液透析可使半衰期降至5小时。3) 羧基苄青霉素（Carbinicillin）：对绿脓杆菌有效。80自尿中排出。血清半衰期正常为1小时，无尿者为15.75.2小时，肝功能不佳时更长，无肾毒性。50与血清蛋白结合，腹膜透析清除率差，血液透析可使少尿患者血清半衰期自15.7降至5.5小时。肾衰竭时每12小时用药2g，血液透析一次应加用2g。4) 邻氯苯甲异恶唑青霉素（Cloxacillin）：用于抗青霉素G的葡萄球菌感染。正常血清半衰期为25分钟，无尿时延长至48.6分，它的59与血清蛋白结合。腹膜透析和血液透析并不降低血清内药物浓度。严重肾衰时的用药量为每6小时0.251g。(2) 头孢菌素类（Cephalosporins）：毒性小，抗菌谱广，对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性菌有效，主要由肾排泄。先锋霉素为肾毒性，先锋霉素无毒；其余均为低度肾毒性。1) 先锋霉素（Cephalothin）：正常血清半衰期0.5小时，中度肾衰竭时为1.5小时，重度肾衰竭时为1218小时。它的5665与蛋白结合。血液透析可使半衰期降至3小时，腹膜透析清除率差；严重肾衰竭时的用量是每12小时/克。2) 先锋霉素（Cephaloridin）：正常半衰期1.5小时。每日用量大于4克时，肾毒性明显，同时用利尿剂时可促使发生肾衰竭。与血清蛋白结合极少。血液透析时清除效果好，可使半衰期自20小时降至34小时。3) 先锋霉素（Cephaledin）：是口服抗菌素，对泌尿系感染效果佳。正常半衰期0.9小时，无尿时可延迟至3040小时。血液透析清除率佳。每次透析应补充给药250mg。腹膜透析效果差。严重肾衰竭患者，给药方法为首次剂量500mg，以后每48小时给250mg。4) 先锋霉素（Cephaxolin）：可口服、静脉注射及肌肉注射。正常半衰期1.9小时，24小时内全部从尿排出，尿中浓度为血清浓度的30倍。严重肾衰竭时半衰期为3556小时，其86与蛋白结合，但血液透析可使半衰期自56小时降至8.8小时。腹膜透析清除率差，严重肾衰竭患者，可每1448小时给药500mg。(3) 氨基糖甙类（Aminoglycosides）：抗菌谱广，对耳及肾有毒性，均通过肾脏排泄。1) 庆大霉素（Gentamicin）：对抗青霉素的阳性球菌；对革兰氏阴性菌如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌均有效。血清有效浓度为48g/ml。肌肉注射8万单位后1/21小时血清浓度达最高峰。正常半衰期为2小时，无尿者可达67小时。庆大霉素的2030与蛋白结合，血液透析可以清除，透析8小时清除50；腹膜透析清除效果差。肾衰竭时用药量勿使其血清浓度超过10g/ml，或第一次用药量2mg/kg,以后每隔2个半衰期给1mg/kg。半衰期的估计如下：血清半衰期（小时）4血清肌酐（mg%）。2) 卡那霉素（Kanamycin）：对葡萄球菌、大肠杆菌有效。正常半衰期35小时，无尿时可长达96120小时。它的治疗浓度是30g/ml；很少和蛋白结合，血液透析一次可清除血清浓度的50。用药方法是：首次量每公斤7mg，以后每隔3个血清半衰期重复用一次。血清半衰期估计法：血清半衰期（小时）3血清肌酐（mg%）。3) 新霉素（Neomycin）：口服时吸收16，不宜全身用药。血液透析和腹膜透析均能降低血清水平。4) 链霉素（Streptomycin）：正常血清半衰期为2.5小时，严重肾衰竭时为110小时，它的34与蛋白质结合，血液透析清除率好。可每隔34天给一剂量。(4) 大环内脂类（Macrolides）：主要用于革兰氏阳性球菌，毒性小。1) 红霉素（Erythromycin）：半衰期1.5小时，主要由胆汁中排泄，尿中排出10左右，它的18与血清蛋白结合，血液透析、腹膜透析均能清除红霉素，但对血清浓度无多大影响。2) 林可霉素（Lincomycin）：对革兰氏阳性球菌有效，血清半衰期为45小时，肾衰竭时延长至13小时，主要从胆汁排泄。血液透析、腹膜透析均不能明显改变血清浓度。3) 利福平（Rifampin）：对葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌有效，是一个抗结核药，血清半衰期为3小时，胆汁中浓度高，30自尿中排出；严重肾衰竭时半衰期不变，阻塞性黄疸时半衰期延长。它的75与蛋白结合，透析清除率不佳。(5) 四环素类（Tetracyclines）：为广谱抗菌素，主要通过肾脏排泄。血清的治疗浓度为4g/ml。1) 四环素（Tetracyclines）：正常血清半衰期为68小时，无尿时可达110小时；四环素的65与血清蛋白结合，透析清除效果不佳。肾衰竭时的用量为每4896小时给250mg。2) 土霉素（Oxytetracycline）：正常半衰期为9小时，70自尿中排出，无尿时半衰期为66小时；它的35与蛋白结合，血液透析可使半衰期降至12小时。3) 金霉素（Aureomycin）：半衰期为7小时，18自尿中排出。无尿时半衰期为11小时，血清浓度不稳定。肾衰竭时忌用。(1) 强力霉素（Doxycycline）：正常血清半衰期为1322小时，33自尿中排出，无尿时半衰期不延长。它的8090与蛋白结合，血液透析无影响。肾衰竭时不必调整剂量。(6) 多粘菌素类1) 多粘菌素B（Polymyxin B）：对很多革兰氏阴性菌有效。正常血清半衰期4.4小时，无尿病人半衰期可达35小时。与血清蛋白结合率很低，但透析清除率不佳。肾衰竭患者每天用药量15mg/kg，23天后停药。2) 粘菌素（Colisitin）：对革兰氏阴性杆菌有效，但对大多数变形杆菌无效。正常血清半衰期1.5小时，无尿时为10小时，大都自尿中排泄；虽与蛋白结合率低，但血液透析无效，腹膜透析清除为11.3ml/min，可用以治疗粘菌素中毒。肾衰竭无尿时，一次应用2mg/kg即可。(7) 其他1) 氯霉素（Chloramphenicol）：为广谱抗菌素。正常血清半衰期为1.53.5小时，无尿时为3.24.3小时；主要在肝脏代谢；与蛋白的结合率为60，透析清除率为肌酐的1/3。肾衰竭时不必调整用药量。2) 万古霉素（Vancomycin）：对耐药的葡萄状球菌有效。正常半衰期6小时，主要自尿中排出；少尿者半衰期可达240小时。肾衰竭患者用药后易发生耳聋副作用；10与蛋白结合，血液透析、腹膜透析清除率不佳。严重肾衰竭时，一次给药即可。3) 杆菌肽（Bacitracin）：对革兰氏阳性球菌有效。正常半衰期1.5小时，大都自尿中排泄，肾衰竭时半衰期延长，肾毒性强，只限局部应用。(8) 抗真菌药物1) 二性霉素B（Amphotericin B）：为广谱抗真菌药物，仅用于致命的全身霉菌感染。正常血清半衰期为24小时，肾衰竭时半衰期不延长，但有血清浓度升高和血清肌酐上升的倾向；注射此药4小时末血清内仅有注射剂量的10，尿内排出2.5，药物可存留于组织内达一年之久。此药副作用很大，如发热、寒颤、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，有时甚至发生心律失常、心跳骤停。此药高度与血清蛋白结合，透析无效。2) 5氟胞嘧啶（5-Flurocytosine）：主要应用于白色念珠菌和隐球菌感染，仅能口服。正常半衰期为3