脑脊液检查.doc

_脑脊液检查CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”。 脑脊液的临床检测有100多年的历史. 脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.CSF的生成和循环(一).生成部位:n 侧脑室中的脉络丛(95%).n 第三.四脑室产生.n 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.n 室管膜和脑实质也产一生部分CSF.n 即所谓双重来源学说.(二).CSF的分布 CSF的总量为120180ml, (平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下: 1. 每个侧脑室1015ml. 2.第三.四脑室共约含510ml. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含2530ml. 4.脊髓蛛网膜下腔约含7075ml.(三). CSF的循环n CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:n 侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室外侧孔和正中孔脑与脊髓蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒上矢状窦. n 通常CSF皆朝着一个方向流动.n 在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.(四).CSF的吸收1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.CSF的常规检查 n (一).理化性质n 正常CSF外观无色.透明.n 比重为1.0031.008(平均为1.005).n PH为7.357.7,弱碱性.n CSF正常的腰穿的压力100150毫米水柱(相当于60滴/分).(二).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.CSF穿刺损伤与病理性出血的鉴别鉴别要点 损伤性出血 病理性出血三管试验 逐渐变淡 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬CCSF压力 正常 常升高目测CSF红C数目的判断标准n n 外观变化 红C数量n n 无外观改变 10000/mm3n 2.黄色CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解、使HB分解,胆红质增加而呈现黄色。 n 通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性 ;5.对CSF循环的影响 ;6.个体的特异性.(2).梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.(3).其它颜色n .棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤.n .绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎.n .米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.(三).CSF外观检查n 正常CSF外观无色.透明,久置不凝.n 出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.n 当细胞含量达300700/mm3即可出现混浊.n 出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.n 呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.n 呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.n 正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出. n 各种化脑多在数分钟半小时内形成薄膜.n TBM的CSF于1214小时后出现网状薄膜.n CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.CSF细胞学的检测与诊断n (一)正常CSF C成分:n 正常成人CSF C (05个/mm3).n 儿童CSF C(010个/mm3).n 其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占13%激活性单核样 C.n 正常人CSF中不含红 C.n 细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.n 病毒性脑膜炎: L样C反应.n 脑脓肿:混合性C反应. n TBM:混合性C反应. 常见L样C.n MS: L样C或BC.CSF生化检测的临床意义n (一).蛋白:1.正常值n .CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量, CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.不同部位CSF蛋白含量_部 位 蛋白含量(g/L)_脑 室 0. 050.15脑 池 0. 10.25腰部脊髓蛛网膜下腔 0.150.45_不同年龄CSF蛋白含量_年 龄 蛋白含量(g/L)_儿 童 0.10.2成 人 0.20.4老年人 0.30.45_ n 正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有优球蛋白和f.pr原.n 混入血液时CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时. CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.血液混入的蛋白含量的估计_ 红C数量 增加蛋白量 7501000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _2.临床意义(一)蛋白质蛋白含量标志着BBB的破坏。常见:n 椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.n 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加, CSF蛋白含量增高. n 颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.n 血性CSF可使CSF蛋白含量增高.n 神经根病变:CSF蛋白含量增高.n 退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量更为显著.n 代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.n 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15 g/L以下,多见于:n 大量放CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低.n 良性颅内压增高或甲亢.n 身体极度衰弱和营养不良.(二)糖n 1.正常值正常成人腰穿CSF糖含量为4570mg/dl (2.54.4mmol/L).n 10岁以下儿童CSF糖含量为3585mg/dl (2.04.8mmol/L ).n 新生儿CSF糖含量为5090mg/dl (2.85.0mmol/L ). n CSF糖含量取决于以下几种因素：n 1.血糖的浓度n 2.BBB的通透性.n 3.CSF中糖的酵解程度.n 4.携带运转系统的功能.CSF中糖含量取决于血糖的浓度；正常CSF:血糖的比值为0.66,将比值的临界值定为0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80%,特异性98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致.2.临床意义1.CSF糖降低的原因:(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或真菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CSFGS甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.(4).低血糖(5).神经梅毒(6).其它:结节病.头部放射.中暑等.(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将CSFGS分解-GS .*.注意:CSF中的GS 可因持续的iv dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血GS较CSF更迅速.2.CSF糖增高的原因:n .病毒感染:病脑.乙脑.n .脑或蛛网膜下腔出血:由血糖相当于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量;n 脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响碳水化合物代谢.n .丘脑下部损害:通过植物NS-促肾上腺素分泌-糖原分解-血糖.n 糖尿病或iv drop GS后, CSF糖含量n 早产儿和新生儿BBB通透性, CSF糖含量,并无病理意义.n 精分症时,CSF糖含量.n CSF糖含量.常可掩盖CSFGS的真象.(三).氯n 1.正常值n CSF中的氯含量高于血,（原因：血PH值7.37.45,CSF PH值7.357.70，所以CSF氯比血含量）正常成人腰穿CSF氯含量为 (120130mmol/L).n 儿童CSF氯含量为(96106mmol/L)CSF氯含量取决于以下几种因素:n 血氯的浓度:血氯的浓度CSF氯含量,血氯的浓度CSF氯含量.n 酸碱度: CSF氯含量的多少CSFPH值有关,酸性情况下CSF氯含量.碱性情况下CSF氯含量2.临床意义(1).CSF氯降低的原因:A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量.多见于脑膜炎的急性期,并与糖同时出现.n 脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF