07第七章分析前后质量管理2.ppt

第七章分析前后的质量管理 第一节分析前质量管理第二节分析后质量管理 医学检验的核心问题是为临床提供诊断和治疗数据 临床实验室的产品 医学检验报告不仅是医生进行诊断治疗的重要依据 同时还是记录医疗过程和效果的重要资料 为了保证实验结果的准确性和有效性 避免检验结果出差错 临床实验室必须进行全面质量管理 第一节分析前质量管理 全面质量控制 totalqualitymanagement TQM 从临床医师开单申请检验开始至实验室完成检测 以及登记 审核发出报告和抱怨处理等全过程一系列保证检验质量的方法和措施三个方面 分析前质量控制分析中质量控制分析后质量管理 分析前阶段 标本准备环节 分析中阶段 检验分析中的环节 分析后阶段 信息反馈 总结环节 分析前阶段质量保证是保证检验结果真实准确可靠的先决条件 根据检验工作的特点 分为三个阶段 检验报告 6 填写报告 1 检验项目申请 2 标本编号 3 标本采集与运送 4 实验室检测分析 5 记录结果 分析前阶段是检验过程中最易出现问题 潜在因素最多的环节 有研究报道 检验误差有45 70 是来自分析前阶段质量的不合格 分析前阶段这个环节出现差错 分析中和分析后两个阶段做得再好 也是徒劳的 可见分析前阶段质量控制是整个检验分析质量保证中的重要环节 福建医科大学 第一节分析前的质量控制 分析前变量因素是指在样本分析之前 所有对患者及标本产生影响并影响检验结果的因素分析前变量因素分为 体内因素 年龄 性别 月经周期 禁食 进食 酗酒 抽烟 茶叶 咖啡药物体外因素 样本采集 运输 处理与储存 一 检验的申请二 患者的准备三 药物的影响四 标本的处理五 注意的问题 第一节分析前的质量控制 一 检验项目的申请 一 申请单的格式和填写要求信息齐全 信息规范 容易识别 简单方便原则申请单由检验申请者填写 字迹清楚 不得涂改患者姓名 性别 年龄 申请科室 住院号或门诊病历号 房间号及床位号 临床诊断 样本类型 检验项目 申请日期 申请医师签名在检验申请单上标明采样时间检验申请单可为纸质版或电子版 一 检验项目的申请 二 检验项目申请原则1 有效性检验项目敏感度与特异性越高越好2 时效性缩短检验流程 快速筛查方法最常用3 经济性从成本 效益 成本 效果总体上分析 返回节目录 敏感度 指某病患者该试验阳性的百分率 真阳性率 指的是正确判断个体患某病的能力计算公式 真阳性 真阳性 假阴性 100 此值越大 说明诊断试验越灵敏 敏感度高的试验阴性时对排除某病有价值 特异度 非该病患者该试验阴性的百分率 真阴性率 指检出实际未患某病的能力 计算公式 真阴性 真阴性 假阳性 100 此值越大 说明诊断试验越精确 特异度高的试验阳性时对确诊某病有意义 二 患者的准备 一 生物学因素的影响1 生物钟周期 因人体存在多种生物钟周期 体内许多物质随生物钟周期呈现出节律性变化 1 昼夜节律 2 月经周期2 情绪精神紧张和情绪激动影响神经 内分泌系统 使儿茶酚胺 皮质醇 血糖 血细胞等升高 二 患者的准备 3 年龄很多检验结果在不同年龄存在差异 1 新生儿 生理性贫血 淋巴细胞偏高 2 儿童骨骼生长及发育快 成骨细胞活力强 ALP高 3 老年人IL 6 抗利尿激素 醛固酮 ADH 促甲状腺激素 TSH 血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 等含量与年龄的增长呈正相关因肾功能下降与肌肉量减少 肌酐清除率减低 老年人的促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质甾体激素 血清三碘甲腺原氨酸 T3 水平下降 二 患者的准备 4 性别男性比女性高的常见指标有 甘油三酯 胆红素 转氨酶 肌酐 肌红蛋白 尿酸 尿素 氨 天门冬氨酸氨基转移酶 血红蛋白 酸性磷酸酶 红细胞 氨基酸 碱性磷酸酶 胆碱酯酶 铁 葡萄糖 低密度脂蛋白 胆固醇 清蛋白 lgG 胆固醇和总蛋白等女性比男性高的常见指标有 高密度脂蛋白 胆固醇 铜和网织红细胞等 二 患者的准备 5 妊娠妊娠血浆容量2600 3900ml血液稀释 微量元素波动大白蛋白浓度下降并导致总蛋白浓度下降急性时相蛋白纤维蛋白原升高导致红细胞沉降率升高雌激素升高使肝细胞结合蛋白及运载蛋白合成增加 如与性激素结合的球蛋白 与甲状腺素结合的球蛋白 与皮质酮结合的球蛋白等增加 导致总皮质醇与总甲状腺素升高 表妊娠期血液主要指标变化 二 患者的准备 6 人种种族间遗传特性和生活习性不同某些生理或病理指标有种族差异美国黑人的白细胞计数明显比白人低黑人CK明显高于白种人和黄种人黑人维生素B12是白种人的1 35倍黑人脂蛋白a是白种人的2倍左右 二 患者的准备 二 生活习性1 饮食饮食对生化指标影响较大 这种影响视食物的种类及餐后采样的时间而定 1 餐后检验结果的影响血中甘油三酯将增加50 AST活性增加20 胆红素 无机磷 血糖水平增加15 ALT及血K水平上升15 总蛋白 白蛋白 尿素 尿酸等增加5 二 患者的准备 2 不同类别食物对检验结果的影响高蛋白膳食可使血尿素 尿酸及血氨增高高脂肪饮食可使甘油三酯大幅度升高不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例对血脂水平影响较大高核酸食物可导致尿酸明显增加香蕉 菠萝 蕃茄 凤梨增加尿5 羟吲哚乙酸的排泄 二 患者的准备 3 餐后采血时间对检测结果的影响餐后立即采血 葡萄糖 甘油三酯增高明显 钾略增高 磷略降低 游离脂肪酸则减低约30 高脂肪餐后2 4小时 肠源性碱性磷酸酶增高 特别是B和O血型Lewis阳性分泌型的病人餐后的血清混浊干扰实验 血清总蛋白增高 而尿酸 尿素则轻度减低高脂血对梅毒 病毒 真菌 支原体等病原微生物的抗体检验也有影响采血前应告知患者必须空腹12小时 且前一餐清淡饮食 以清晨空腹为佳 内生肌酐清除率要前3天禁食肉类 避免外源肌酐干扰 二 患者的准备 2 饥饿胆固醇 甘油三酯 载脂蛋白等降低 血肌酐及尿酸升高由于饥饿时机体的能量消耗减少 血中T3 T4将明显减少饥饿14h后 羟丁酸 乳酸 乙酰乙酸及丙酮酸开始升高饥饿48h 羟丁酸浓度升高 胆红素升高 胰高血糖素显著升高 胰岛素轻度升高 伴代谢性酸中毒 葡萄糖 白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白及补体3血浆水平下降饥饿4周 谷氨酰转肽酶 甘油三酯及尿素显著下降 尿酸 肌酐 天冬氨酸氨基转移酶等显著升高 二 患者的准备 3 加快机体有氧和无氧代谢 钾 钠 钙 肝功能 肾功能检验结果异常轻度活动可引起血糖升高 皮质醇及胰岛素上升与肌肉有关的酶CK LD AST增加 CK最明显运动时肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高血糖素 皮质醇 促肾上腺皮质激素 生长激素水平升高 胰岛素水平下降 糖异生增加 故血糖水平升高无氧糖酵解 血乳酸升高 尿酸排泄减少 故血尿酸升高运动血LDL C ApoB 甘油三酯水平减低 ApoAI HDL C水平升高嘱咐患者安静或正常收集标本 最好休息30分钟进行采血 二 患者的准备 4 吸烟吸入大量的CO 与Hb的亲和力高血中HbCO升高RBC及Hb缺氧呈代偿性升高 WBC升高吸烟后血浆肾上腺素 皮质醇 醛固酮 游离脂肪酸 甘油三酯 癌胚抗原等将增高免疫球蛋白IgG 血管紧张素转化酶活性下降5 饮酒饮酒影响或损害肝脏代谢功能 饮酒早期 酒后2 4小时 血糖 碳酸氢盐下降 而乳酸 乙酸 尿酸增高 长期饮酒者可导致血中ALT AST GGT升高 慢性酒精中毒者 血中胆红素 碱性磷酸酶 甘油三酯等升高 二 患者的准备 6 饮茶和咖啡茶碱或咖啡因 影响代谢咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性 使cAMP水平升高 cAMP进而促进糖酵解 使血浆葡萄糖水平轻度下降咖啡因可激活脂肪酶 血浆致游离脂肪酸升高 约3倍 游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白 导致血液游离药物或激素增加 二 患者的准备 7 成瘾性药物 1 吗啡可使血清ASY LPS ALT AST ALP活性升高 使胆红素 胃泌素 促甲状腺素 TSH 催乳素升高 胰岛素 去甲肾上腺素 神经紧张素及胰多酞的水平降低 2 大麻可使血中钠 钾 氯 尿素 胰岛素浓度增高 而血肌酐 血糖及血尿酸水平降低 3 海洛因可使PCO2 甲状腺素 胆固醇 血钾升高 PO2及白蛋白则降低 4 安非他命可使血中游离脂肪酸增高 二 患者的准备 三 季节变化夏季光照时间延长 故25羟基维生素D3高总甲状腺素 三碘甲腺原氨酸 促甲状腺激素释放激素 总胆固醇等在冬季较高 甘油三酯水平偏低 四 海拔高度不同的海拔高度 由于适应性的需要 人体血清中某些成份的含量会发生变化 如红细胞数 血红蛋白 C反应蛋白水平升高血浆肾素 血清转铁蛋白 尿肌酐 雌三醇及肌酐清除率则随着海拔的升高而降低 二 患者的准备 五 患者准备要点1 作好解释工作 医生应向患者说明做该项检验的目的及注意事项 消除在抽血时 特别在抽取脑脊液 胸 腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张 使之能较好配合2 避免饮食 酒 茶 咖啡和药物等的影响3 尽力争取患者的配合 特别是由患者自己留取标本时 如中段尿 24小时尿标本 痰标本 大便标本中病理成分的采集等 要告之留取方法和注意事项 以保证采集到高质量的标本 返回节目录 三 药物对检验结果的影响 药物主要通过以下途径影响测定结果 通过对反应系统待测成分物理性质的影响而干扰测定结果 通过参与检验方法的化学反应而影响检验结果 通过影响机体组织器官的生理功能和 或 细胞活动中的物质代谢而影响检验结果 三 药物对检验结果影响 某些甲状腺素类制剂是治疗黏液性水肿等甲状腺功能减退症的药物 血糖增高和胆固醇降低药物的毒副作用 如有些药物对造血功能 肝 肾功能造成损害 引起有关指标的变化大剂量服用维生素C 可导致应用Trinder反应的测定项目 如血糖 胆固醇 甘油三酯 尿酸严重降低 尿潜血 尿糖 尿酮体 尿亚硝酸盐出现假阴性反应先锋霉素类药物可影响肌酐的测定结果青霉素治疗患者 由于注入的青霉素90 以上通过尿液排泄导致尿蛋白的检查为假阴性 返回节目录 四 标本的采集 传送与保存 一 标本的采集1 采集时间 1 空腹标本一般指空腹12小时后采集的标本 清晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定 2 随时或急诊标本指无时间限制或无法规定时间而必须采集的标本被检者一般无法进行准备随时或急诊标本主要用于体内代谢比较稳定或受体内因素干扰少的物质的检查 或者是急诊 抢救患者必须做的检查 四 标本的采集 传送与保存 3 特殊采样时间即指定采集时间的标本尿液早孕试验应在怀孕35天后送检标本细菌培养在高热 寒战 抗生素使用前采集标本心肌肌钙蛋白T或I测定时 选择心肌梗死后4 6小时采样较好病毒性感染抗体检查时 在急性期及恢复期 采取双份血清检查对诊断意义较大药物输液结束后2 4小时进行地高辛 洋地黄毒甙在输液后6 8小时进行 四 标本的采集 传送与保存 2 采样量采样量过少 1 不能满足检验要求 2 无法对有疑问的结果进行必要的复查 3 对于初筛阳性的标本 无法进行确证试验 4 无法进行标本溯源和回顾性分析 5 采样量过少导致部分实验阳性率降低 6 无法进行实验室间的平行比对 四 标本的采集 传送与保存 部分试验要求样本量十分准确 1 精液常规分析时 精液量是重要检测指标 2 24小时尿蛋白 肌酐与肌酸 17 羟类固醇与17 酮类固醇分析时 尿量必须准确 3 凝血检验标本采样量须在样本管刻度处 四 标本的采集 传送与保存 下列情况下可考虑接受 1 小儿等特殊人群采样困难者 2 创伤性大采样风险较高 脑脊液标本 3 处于抢救期的危急症患者等最好在报告单上注明 标本量不足 结果仅供参考 字样 四 标本的采集 传送与保存 3 标本采集时注意事项 1 采取代表性标本大便检查应取脓 血 病理部分骨髓穿刺 脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入痰标本的留取应防止唾液的混入 2 抗凝剂的正确应用常用抗凝剂有乙二胺四乙酸二钾 EDTAK2 草酸钠 柠檬酸钠 肝素等选择合适的抗凝剂 保证抗凝剂与血样比例准确 四 标本的采集 传送与保存 3 避免溶血与容器污染标本采集时应使用清洁 无菌的容器 避免化学物质 细菌污染防止接触空气 如血气分析 厌氧菌培养等 静脉采血 避免穿刺针刺穿血管 避免水混入 冻融造成的溶血 4 防止过失性采样输液过程中采集血样 对电解质 血糖等测定影响较大 四 标本的采集 传送与保存 4 采血方式对检测结果的影响采血时间 体位 止血带 部位 输液影响测试结果 1 体位从仰卧变为直立或坐姿时 由于有效滤过压上升 水及小分子物质从血管内转移到组织间隙 血浆容量减少12 血管内不能滤过的大分子物质浓度则升高 直立位时ALT升高明显红细胞 白细胞 血红蛋白 红细胞容积 天氨酸氨基转移酶 碱性磷酸酶 总蛋白 清蛋白 免疫球蛋白 载脂蛋白 甘油三酯 低密度脂蛋白胆固醇 铁 钙等亦有一定程度升高 约5 15 四 标本的采集 传送与保存 2 压脉带的影响最好在1min内采完压迫40秒总蛋白增加4 AST增加16 200秒时上升25 压迫超过3分钟时 因静脉扩张 淤血 水分转入组织间隙 血液浓缩 可使白蛋白 血清铁 血清钙 ALP AST胆固醇等升高 血清钾上升更明显氧消耗增加 无氧酵解加强 乳酸会升高 pH值降低 在采血时应尽量缩短压脉带时间 采血勿让患者反复攥拳 见到回血 立即解开压脉带需要重复使用止血带时 选择另一上臂 四 标本的采集 传送与保存 3 输液的影响为保证血液标本质量 应尽可能避免在输液过程中采血因为输液不仅使血液被稀释 输入液体的成份会严重干扰测试结果最常见的干扰项目是葡萄糖或电解质输入碳水化合物 氨基酸 蛋白质或电解质的病人应在输液结束1小时后采血输入脂肪乳剂的病人应在8小时后采血 四 标本的采集 传送与保存 4 采血部位不同部位的血液成份有差异动脉血 毛细血管血 静脉血中的二氧化碳浓度渐次升高 氧含量依次下降 肺循环除外 输液处静脉血中相关离子 葡萄糖或药物浓度高于其它部位静脉血血液标本采集时 应根据检验目的与检验项目 选择合适的采血部位建议 全血细胞分析仪 推荐使用静脉血 而不用指头血 四 标本的采集 传送与保存 二 标本状态对检验结果的影响1 溶血血细胞成分释放到血浆或血清中称为溶血溶血常常因为血标本离心后 上清出现或浅或深的红色因血红蛋白释放到血清 浆 中 称为显性溶血通常在血红蛋白 300mg L时才能被肉眼看见 四 标本的采集 传送与保存 溶血对检验结果的影响 1 血细胞成份的释放 K P AST ALT LD ACP等增高 2 干扰检测 血红素引起部分检验项目比色结果假性增高 3 溶血可使红细胞释放过氧化物酶 腺苷酸激酶等 前者对ELISA方法影响较大 后者则干扰肌酸磷酸转移酶的测定常规条件下 溶血标本拒受 建议重新采血血管内溶血患者 对待触珠蛋白等敏感标记物的检测无重新采集 应在检验报告中注明 标本发现溶血 为避免溶血应规范采血步骤 推荐使用真空采血系统 四 标本的采集 传送与保存 2 脂血脂血常由进食和高脂血症所引起进食起血脂 总蛋白等指标假性升高脂可以置换水 使电解质 部分代谢产物浓度下降导致电极法测定血K Na 浓度时高于火焰法脂蛋白亦可以结合亲脂成份 降低与抗体的结合 从而干扰免疫检测结果由于血浆或血清浑浊 干扰了其它检验项目的比色脂代谢异常患者 血脂分析具有较高的临床意义 四 标本的采集 传送与保存 3 黄疸由于血清总胆红素增高 干扰比色测定4 巨酶免疫球蛋白与酶的复合物称为巨酶它几乎存在于所有诊断酶 提高酶的半寿期 酶活性升高巨淀粉酶使血中淀粉酶活性测定结果升高尿中淀粉酶活性测定结果则正常 四 标本的采集 传送与保存 三 抗凝剂及添加剂选择1 全血细胞分析推荐使用EDTA K2抗凝 1 5mg ml血 1 4小时保持血细胞体积不变延迟时间过长 超4小时 中性粒细胞颗粒消失2 凝血因子检验用枸橼酸钠抗凝 V因子稳定109mmol L枸橼酸钠溶液与血液比例为1 9活化部分凝血活酶时间 APTT 有影响抗凝剂pH对PT试验亦有影响 pH7 4使PT延长 四 标本的采集 传送与保存 3 魏氏法血沉测定推荐采用109mmol L枸橼酸钠 后者与全血应严格按1 4比例 抗凝剂多或血液少则血沉加速 反之 则血沉减慢4 血气分析用肝素钠抗凝 针管中不得有空气 混合后放冰盒中立即送检5 血氨测定用肝素钠的有帽试管 25U抗凝lml血 或真空管采血 混合后立即送检 四 标本的采集 传送与保存 6 血糖测定推荐肝素或EDTA抗凝 采血后立即分离 防蒸发 室温稳定24 48小时用带分离胶的肝素或EDTA真空管采血 血浆分离后室温可保存3 4天氟化钠虽有抑制糖酵解作用但也能抑制试剂中酶促反应7 急诊生化检验推荐用肝素锂抗凝 可快速分离血浆且不影响酶和电解质测定可用含凝血酶的真空管采血 加速纤维蛋白原转变 缩短血液凝固时间 四 标本的采集 传送与保存 四 真空采血系统安全 干净 简单 可靠 NCCLS推荐采血标准器械 主要由3部分构成1 双向无菌针头针尖斜面成15 表面特殊润滑更锋利 进针更方便2 持针器持针器有13mm和16mm两个型号3 真空管直径13mm 长75mm或100mm玻璃或塑料制成 管内真空度不同 抽取不同体积血液真空管无添加剂和有添加剂 根据不同检验项目选用 四 标本的采集 传送与保存 五 标本的传送和保存1 传送标本自采集后到送达检验部门的过程即标本的传送做到专人 专业 纪律约束 避免因客观 主观造成检测结果的不准确 1 专人确保标本采集后能第一时间送达检验部门在标本传送工作中切忌让患者自己送样 门诊患者自行留样如粪 尿等标本除外 2 专业对负责标本传送的人员 对其业务培训内容 标本来源 传送要求 标本合格判断 送检生物危险性及其防护等 四 标本的采集 传送与保存 3 传送原则时间越短 温度越低 质量越好传送过程中应密闭 防震 防漏 防污染检验申请单与标本应同时送达 申请单与标本分开避免申请单被污染一般标本采集后尽快送至检验 时间应在1小时内急诊检验项目如血糖 电解质 抢救中的配血标本特殊检验项目如血气分析等 采集后立即送检尿液标本从留取到检验应在2小时内完成 四 标本的采集 传送与保存 3 传送原则夏季高温或冬季低温地区 注意防蒸发或保温某些特殊生化标本运输方式 胰岛素 前胰岛素 C肽等采集后立即置冰盒内送检 在4 分离血清 保持低温较长距离传运 一般将标本预处理 分离血清或血浆 采用特殊容器等 4 记录收到标本日期和时间 送检人和接收人 四 标本的采集 传送与保存 2 标本保存遵循原则 标本应加盖 塞 防止蒸发 一般血液标本应尽快分离血清或血浆 保存温度一般为4 保存中应注意避光 尽量隔绝空气 保存期限视标本种类及检验目的不同而定血清 血浆 体液常规标本大多4 8 储存菌种 蛋白质 核酸标本 70 保存 避免反复冻融 四 标本的采集 传送与保存 六 不合格标本的拒收标准及处理办法1 标本拒收标准 1 标本标签信息与检验申请单信息不一致 2 标本量不准确 标本量太少不足以完成检验目的所要求的检测 未按规定要求留取标本 凝血检验标本量过多或过少 3 抗凝标本凝固 4 标本容器破损 标本流失或受污染 5 溶血和脂血标本 6 采集时间或接收时间超出规定时间等 四 标本的采集 传送与保存 2 对不合格标本的处理及时与送检人联系 重新核实或重新取样对特殊标本或再次取样确有困难则可与临床医生协商进行部分内容的检验须检验报告上注明标本不合格原因 及 检验结果仅作参考 字样 返回节目录 五 分析前质量管理应注意的问题 一 分析前质量管理特点1 临床实验室的非可控性检验分析前的影响因素并非检验人员可以控制需要医生 护士甚至患者及家属的参与与配合需要医政 护理 门诊等职能部门协调与配合2 质量缺陷的隐蔽性部分标本缺陷是检测完成 或回顾性分析时被发现 部分标本质量缺陷未被发现3 责任难确定性 五 分析前质量管理应注意的问题 二 分析前质量管理体系的建立1 分析前质量管理工作不仅是临床实验室质量管理体系的重要组成部分 也是医院医疗质量管理体系的重要内容需要医院各有关科室人员共同参与和配合分析前质量管理工作是技术问题 更多的还是管理问题应该纳入医院医疗质量管理体系内来解决 五 分析前质量管理应注意的问题 2 制定标本采集运送标准操作规程 1 检验项目名称 2 采集标本采集程序 3 患者的准备 4 标本采集最佳时间 5 标本采集量 6 抗凝剂的种类胶用量 7 保存方法 运送时间及运送要求 五 分析前质量管理应注意的问题 3 分析前质量管理的结果取决于下列条件 1 有关科室及人员对工作的理解 重视和责任感 2 医院职能科室如医务处 护理部 门诊部重视 参与及协调 3 制定每一个环节质量保证措施 有相应的检查 评比及考核制度及办法 五 分析前质量管理应注意的问题 4 检验人员在分析前质量管理过程作用 1 熟悉影响分析前质量的诸要素 2 定期向全院医 护人员讲解标本采集要求 方法 注意事项及其重要性 深入临床科室了解标本采集 帮助指导 3 坚持原则 坚持标准 严格把关5 统一供给采集标本的用具 容器及试剂 包括抗凝剂 防腐剂等 返回章目录 第二节分析后质量管理 一 检验结果审核报告二 分析后标本的储存三 检验结果解释咨询四 与临床科室的沟通 第二节分析后质量管理 分析后阶段是指患者标本分析后检验结果的发出直至临床应用这一阶段分析后过程系统评审规范格式和解释授权发布报告结果传送结果分析后质量管理 为使检验数据准确 真实 无误并转化为临床能直接采用的疾病诊疗信息而确定的措施和方法 第二节分析后质量管理 分析后质量管理是全程质量控制的最后一道关口质量保证主要有三个方面 结果的审核与发出 结果的解释与咨询服务 标本的保存及处理 一 结果的审核与发出 二 检验结果审核者 三 数据的修改和权限 四 检验报告单的发放和管理 五 检验结果的查询 一 检验结果的审核和报告 一 检验结果的审核和报告 检验结果报告是临床实验室工作的最终产品检验结果的正确和及时发出是分析后程序的质量保证工作的核心是检验结束后必须做的首要事情是检验报告发出前的最后一环节检验结果 完整 准确 及时 有效 1 严格的报告单签发审核制度 2 异常检验结果的复核或复查制度 3 危急值紧急报告制度 4 特殊项目的检验报告制度 5 信息监控系统建立 1 建立保证制度 一份完整的检验结果报告内容 检验的标识检验项目名称 也可注明测定方法 实验室的标识医院名称 实验室名称 最好有实验室的联系方式 如地址 电话等 患者的标识姓名 年龄 出生日期 性别 科室 病床号 必要时注明民族 1 报告单签发审核 检验申请者的标识 申请医生姓名 申请日期 标本的标识 标本种类 采集日期 时间及采集人 实验室接收时间 报告时间 检验结果 参考区间及异常提示 报告授权发布人的标识 检验结果报告者和审核签名 1 报告单签发审核 需要时对结果进行解释诊断性的检验报告应有必要的描述并有 印象 初步诊断 或 诊断 意见 应由执业医生出具诊断性检验报告 检验结果如有修正 提供原始结果和修正后结果 如需要检验报告单上可注明 本检验结果仅对此标本负责 字样 1 报告单签发审核 检验结果异常 与临床诊断不符 与以往结果相差较大 与相关实验结果不符 有争议的检验结果 2 异常检验结果复核 3 危急值 crticalvalue 指某些检验结果出现异常 过高或过低 可能危及患者生命的检验数值称为危急值 也称警告值临床实验室必须迅速将结果报告给临床医生 给予及时 有效的治疗 患者生命可能得以挽救 否则可能产生严重后果直接危及者目 血钾 血钙 血糖 血气 pH PO2 PCO2 表常用血液检验项目的危急值 表常用血液检验项目的危急值 4 特殊项目检验报告 某些影响重大的检验结果应由临床实验室负责人或由实验室负责人授权的人员复核无误并签名后方可发出发现高致病的检验结果抗HIV阳性的检验结果 LIS与HIS系统制定识别 危急值 和 特殊结果 的规则 及时发出警告 提示对操作者复查 立即通知临床科室 保障患者安全 5 信息监控系统建立 判断检验结果依据是室内质控室内质控结果 在控 时 是检验结果可报告的必要条件若结果 失控 则报告不能发出认真寻找原因 待质控结果正常 发报告 2 正确判断检验结果 室内质量控制是评价检测系统精密性 不能用于检测系统的准确性评价 室间质评结果或实验室比对定期评价系统准确性 存在多种或多个检测系统 定期开展分析系统之间结果比对 2 正确判断检验结果 1 纸质检验报告单 2 电子检验报告单 3 检验结果报告形式 二 检验结果审核者 有强烈责任感 有扎实理论基础 有过硬检验技术 熟悉检验管理流程 有对检验结果判断力 临床检验资格 主管检验师 本专业实验室负责人 高年资的检验人员 临床实验室主任授权人员 审核者应对检验报告单的质量负责 二 检验结果审核者 三 数据的修改和权限 1 建立检验数据管理制度2 数据录入3 数据的修改和权限 建立检验数据管理制度 所有检验报告原始记录保存 一般检验报告单保存2年 检验结果数据保存2年 质控和能力记录保存2年 仪器维修记录保留仪器终身 实验室信息系统数据拷贝3份保存不同地 1 检验数据管理 临床实验室检验的数据包括 患者信息数据及检验数据 LIS和HIS联网通过取得 姓名 性别 年龄 疾病类别等信息 录入人员根据检验申请单补充 录入人员应根据检验申请单录入 手工录入和自动化录入 2 数据录入 3 数据的修改和权限 操作人员修改 报告结果签发人 修正后输入检验结果报告 报告签发者签字后发出 1 手工填写检验结果报告 在报告中注明错误之处 在错误处旁边加注正确内容 签字 注明日期和时间 经报告签发者签字后可发出 重新填写新正确报告单 注明补发原因 签字 注明日期和时间 签字发出 3 数据的修改和权限 2 计算机打印检验结果 错误发生在输入计算机前 报告签发人同意后 将修正后输入检验报告 错误发生在输入计算机后 报告签发人由签发人员进行修正 3 数据的修改和权限 3 签发人员发现错误无法解释原因 报实验室主任 由主任进行修正签字发出 4 检验结果修改与变更应写入实验室日志记录内容 修改或变更内容修改或变更后内容 修改或变更原因修改或变更者 修改或变更日期时间 签字 由主任修正报告记录主任签字 3 数据的修改和权限 1 明确发放程序责任2 规定检验报告时间3 检验报告单签收制4 急诊检验报告结果5 委托实验室的公示6 保护患者的隐私权 四 检验报告单管理 抗HIV阳性 梅毒反应阳性 淋病双球菌阳性结果肝炎血清标志物阳性的结果 应直接报送检验申请者本人 抗HIV阳性的结果必要时报告给医务部不宜扩散 发现高致病性病原微生物同样按处理 四 检验报告单管理 五 检验结果查询 1 检验报告单丢失2 病情分析 需要以往检验结果作参考3 检验报告发出之前 需要核对以往的检验结果以决定检验结果是否可发出 LIS系统 可有较强的查询功能 姓名 检验项目 送检日期 病案号 检验标本类型 可查询全部检验项目的结果 补发检验报告单 注明 补发 字样 五 检验结果查询 返回节目录 一 标本储存的目的 二 标本储存的原则 三 储存标本的种类 四 标本储存的制度 五 标本的生物安全 二 分析后标本的储存 一 标本储存的目的 为了必要时的复查每份检验报告仅对送检标本负责有利于在科研工作中开展回顾调查 专人专管敏感或重要标本加锁其次在标本保存前的收集和处理再次 有规律存放 原始标识保存最后 要定期清除 二 标本储存原则 最常见的是以血液 尿液 粪便为主尿液及粪便很少保存 保存价值不大细胞学形态学分析的骨髓标本各种积液细胞涂片标本病理组织标本以档案片的形式进行长期保存 三 储存标本种类及条件 报告发出后的标本应保留48小时临床医生对结果有疑问 48小时内反馈必须考虑到不同项目 不同保存的时间一些被测物在保存期内会发生变异 四 标本储存的制度 血液标本放在4 8 冰箱保存生化 免疫检验标本保存不超过一周抗原 抗体的标本可保存较长时间 可冷冻保存激素类测定三天为宜凝血因子 血细胞 尿液 脑脊液 胸腹水不保存保存的标本应按日期分别保存有明显的标志到保存期后即行处理 四 标本储存的制度 检验的标本具有或潜在有生物性危害因子 应符合国家 地区地方的相关要求 按 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗废物管理条例 相关规定处置 专门设计的 专用的 标识贮存袋内 从实验室取走前进行高温高压消毒 送无公害化处理中心处理 五 标本的生物安全 返回节目录 三 检验结果解释咨询 临床检验工作者为临床医生及时 准确 经济地提供检验信息 全方位地面向临床医师和患者提供检验医学咨询服务 这对检验者提出了更高的要求 通过咨询可发挥检验医学作用 一 临床咨询服务与抱怨的处理 二 参考区间和医学决定性水平 三 敏感度及特异性 三 检验结果解释咨询 检验结果的解释是咨询服务中的核心内容1 咨询的重要性 咨询主要来自患者 患者家属及临床医生 护士 帮助他们理解检验结果 帮助临床医生更有效地利用检验信息 帮助护士正确采集标本等 以患者为中心 的指导思想 一 咨询服务与抱怨处理 2 咨询的内容 分析前主要检验项目选择 标本采集处理 分析后主要是检验结果解释提供参考意见 需要指出 除诊断性报告外由于对患者临床病情全面了解不足不要轻易做出确定诊断的答复更不要轻易提供治疗意见 一 咨询服务与抱怨处理 3 应注意的问题 1 窗口期 问题间隔时间后复查 2 采取标本时间及患者状态 输液后立即抽血检查血糖及钾 钠 氯等电解质不适当 还应考虑药物对患者的影响 应暂停药时间后再进行检验项目的复查 一 临床咨询服务与抱怨处理 4 抱怨的处理 1 抱怨的来源主要来源临床医生患者及家属 2 抱怨的内容一是服务态度的问题二是服务质量的问题 3 对抱怨的处理查找原因或因素改进和提高质量减少抱怨的发生 一 咨询服务与抱怨处理 1 定义参考区间是指正常人解剖 生理生化等各种数据的波动范围 又称参考范围和正常值范围 因人 环境 生理状况的改变而在一个范围内波动 二 参考区间和医学决定性水平 2 对象参考区间常以所谓 健康人 为对象 健康人 并不是指机体任何器官 组织的形态和功能都正常的人 而是排除了影响研究指标的疾病及有关因素后 所确定的同质人群 3 制定大多采用正态分布的原理 以95 的分布区间 X 2s 即为参考区间的上 下限 少数用百分位法来制定参考区间 二 参考区间和医学决定性水平 例如 ALT的参考区间为5 40IU L 指有95 5 的健康人其ALT测定值是在这一区间之内 一般当ALT测定值在40 60IU L之间时 并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变 许多肥胖者 其ALT值就通常浮动在这范围之内 但其医学决定水平则有三个 第一个决定水平是300IU L 它可区别肝细胞损伤的临床类型 300IU L以上的值表示极度的肝细胞损伤 第二个决定水平是60IU L 此值比参考区间上限高50 左右 只有当ALT值大于60IU L时 才可明确诊断为肝细胞损伤 所以它是一个确认值 第三个医学决定水平是20IU L 比参考区间限还低 这是一个排除值 低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病 4 参考区间注意下列因素 参考人群的特点 性别 年龄 职业 身高 体重 习惯 遗传 种族与地理位置 环境与生理条件 紧张 运动 姿势 饮食 包括酒与饮料 空腹时间 吸烟 住院或非住院 内分泌及生殖状况 月经 妊娠 口服避孕药 使用药物情况 二 参考区间和医学决定性水平 样本的收集与贮存动脉血 静脉血还是毛细管血 有无使用止血带 收集时间 有无使用抗凝剂 抽血与分离血浆 清 的间隔时间 样本运输条件 分析前贮存的温度及时间 有无冰冻 融化 溶血 尿的一部分还是24h总量 防腐剂种类等 不论用什么方法制定 总有少数正常人的测定值落在异常值范围内 假阴性或假阳性总是不可避免的 二 参考区间和医学决定性水平 检验结果接近参考区间上 下限时 不要轻易下正常或有病的结论 最好过一段时间复查后 再作对比分析 各实验室应建立自己的参考区间 直接引用文献或国外仪器厂商提供的参考区间不可取 应慎重应用 二 参考区间和医学决定性水平 2 医学决定性水平 medicinedecidelevel MDL 是指临床上必须采取措施时的检测水平 又称为临床决定水平 临床医生处理患者的 阈值 检验结果高于或低于该值 医生采取措施 二 参考区间和医学决定性水平 医学决定水平可以定几个水平 制定进一步