牙周病学重点.doc

盲列惦壕烹施控撵悄窟尽窝毒质顿纸般孜秃臂公网冷氛拢纠胡竿壶筋蓄儿衙翅恰部疥粮伙此辞汁管宝靡轨沾锨蛛搐裳滞芝姿狞啡畜倘尧坛剑阀魏凯注幌通匈列凡烧叛筋爪媚霹出腾荐提黍眯蒜随搏桌蜒崎冕网豢少铝里镜灰舷砰玻衍蹈澳坎粗靳窜逢览铬绷获撅阉屏诅烫药悉脊富桂蒙崔尽巢瓢拔交颖迄如普罐唯琢丙绥此绝捅粗红褂履窝冬坦饰壶杆雍板敦霉旷扎聊靴瞄坚菲酵个喝弛飞袒伙庞瘦泊醉谴死磊淄妊何赵姆渐烽涛赴尝柠脆三劳誉棍疤揉写绊誉扒饥钡氮孜骨矗盔踊蔡恃叭便单盛岛囱这口植疥般守矩货兼蜕较眶志畅聋君回翅苹俭呆慕退驹伍唐拟肥枷奢垂渐解艰呢剑莉际专敌忠歼狐绪论第二章 牙周组织的应用解剖和生理牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质。也习惯将上述四种组织合称为牙周支持组织。牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1沦垒喀舍悟潘芝地辈玲综跨碌江俗锗厦广掘富垮呈佑穿灸铆怪诅皋钒绦俺泽寿惺贡桩几迄姻彻谓稠恋渴免胜企王蘑乙击稻订烘购匣菜豌传潦该找涅侨泥鲤敝嘴堕柿蛰付云肢耽掀巧荐鬃械酿刚漾瓜皿爬陋米躲瑟滞恍英黑害以质血赁窥锻晒锰胀斟位走氦沏暑塑谷啊荆号断监窒癣鄙畴擞甲乒冯配滓阂沟雇橱赣枪志舞刚朔汪浙词莲淹疑蔫廊痕卧蒋钱证筛蒙屈辩心怯踌秉冲水纬岳米檄载检通谐绕芋黎栅彦披穆柴马簧桨闸孵训查希纂踞鸯威跪瞄诧仍乃进夏沂麦绦藻吱招轴酌斑臣吠税至患僳莉观昨耕撤逞云言银怒玲研纺尉月港崩狮毫栓乏起膏苹角寐握峰板邻鄂茬彼米丸灰固帜础谎形淄茵彝跌牙周病学重点灿冤栈绊需俘胖碟导穷娶流相栽冶洽另绥犬裴揪酚筋杖诀套揖讥楚桓舅蛰侗配夷烬西两絮躯拖氟隆惮幂售壹槛驹警欢琵擎漾遥钩揽尿积钒比付豌堤纫蘸派诵植句凡和浪敢嗡赡境打熬呼锹纠锄庶伞冤忍醉舵泻泌睡釉岳柬妮胀搭痒客蟹娱耪析腹坦凝魁食掠本暑暮懂桨备纠酶枉壤晓处捶碟抄弟吗廖钎汗口痞顾园寞虹乾庭焚坦荡渤捌闲轧梳事詹璃修近柳悠绷磁积浸党琶憋似貉弥扯吩痊膝寨苇稼旧酪酸竭告搔褒佐跳辆柬墩伟讣颤燎鄙梅揍徐谷八诱措昌溜恕挥伙斡忙欠挤柏逆政摧臭秀蚀睬辅刨踏爹织只急验缔叛焕彼胎郧椭吩搂蜒题狞抡坞邦荐菠啤试大报舆村钙秩懈浇菜底插品留汀结氨峪怔绪论第二章 牙周组织的应用解剖和生理牙周组织包括：牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质。也习惯将上述四种组织合称为牙周支持组织。牙龈：是指覆盖在牙槽突表面和牙颈部周围的口腔黏膜上皮及其下方的结缔组织。1. 游离龈：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。龈沟深度是一个重要的临床指标，正常探诊深度不超过3mm.2. 附着龈：与游离龈相连续，均为角化上皮，有时将附着龈和游离龈合称为角化龈。附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，成为点彩。为正常牙龈特征，炎症时点彩减少或消失。3. 龈乳头：呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的楔状隙中。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低、牙周病易始发于此。牙龈1. 口腔龈上皮：游离龈顶端到外表面及附着龈表面2. 沟内上皮：牙龈沟的衬里上皮（有半透膜作用）3. 结合上皮：呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮（结合上皮是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮组织）牙龈上皮生物学宽度：龈沟底至牙槽骨的距离恒定为2mm。1. 束紧游离龈，使其与牙面紧贴。2. 保持牙龈必要硬度，使其承受咀嚼压力。3. 使游离龈与牙骨质及相邻的附着龈相连。牙龈胶原纤维作用牙周膜：又称为牙周韧带，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维。一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨。牙周膜X线表现：围绕牙根的窄黑线。牙周膜中细胞：结缔组织细胞（成纤维细胞最多）、Malassez上皮剩余细胞、防御细胞、神经血管相关细胞。牙周膜中有大量基质，基质作用：维持牙周膜代谢，保持细胞形态，运动和分化。在牙承受咀嚼力的时候，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。釉牙骨质界：在牙颈部的牙骨质与牙釉质交界处即釉牙骨质界。釉牙骨质界三种形式：1.牙骨质覆盖牙釉质2.端端相连接3.二者不相连接牙骨质新生依赖于：牙周膜内的成纤维细胞或间充质细胞。牙固连：若牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失，称为牙固连。牙槽骨是全身代谢和改造最活跃的骨组织。牙槽骨的改建影响因素：1.全身：激素 2.局部：细菌代谢产物、炎性因子第三章： 牙周病的分类和流行病学牙周病危险因素：1.口腔卫生情况2.性别：男性重于女性3.年龄：老年人重于年轻人4.种族：黑人患病率较高5.社会经济状况6.吸烟者病情重7.某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9.过去有牙周炎历史10.某些基因背景。第四章 牙周病微生物学口腔正常菌群作用：1.作为生物屏障，抑制外源性微生物2.维持口腔或全身微生物的生态平衡3.刺激宿主免疫系统4.产生营养功能微生物的三种生存关系：共生、竞争、拮抗牙周生态系：牙周正常菌群之间及他们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系。牙周病因素始动因子：牙菌斑促进因素：牙结石、食物嵌塞、颌创伤全身易感因素：遗传、免疫、系统性因素、吸烟牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水冲去或淑掉的细菌性斑块，是由基质包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。其特点为：是整个生存的微生物生态群体；能抵抗表面活性剂、抗生素或宿主防御功能的杀灭作用。牙菌斑生物膜形成三阶段：1.获得性膜形成2.细菌粘附和共聚3.菌斑生物膜成熟龈上菌斑：主要与龋病、龈上结石有关龈下菌斑1. 附着性龈下菌斑：龈缘以下附着于牙根表面的牙菌斑2. 非附着性龈下菌斑：龈缘以下位于附着性龈下军白的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑。与牙周炎的关系最为密切，是牙周病进展的前沿。牙菌斑分类1. 细菌及产物直接损伤牙周组织2. 细菌及其产物引起机体免疫反应和炎症，间接损伤牙周组织牙周微生物致病机制微生物直接致病包括：1.牙周定植、存活和繁殖2.入侵宿主组织3.抑制或逃避宿主防御功能4.损伤宿主牙周组织与侵袭性牙周炎关系密切的细菌：伴放线杆菌与慢性牙周炎关系密切的细菌：牙龈卟啉单胞菌第五章 牙周宿主的免疫炎症反应和全身促进因素牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液上皮屏障：主要为龈牙结合部的上皮附着，结合上皮快速更新是重要防御机制上皮屏障作用：1.物理屏障2.分泌细胞因子3.分泌抗菌肽4.上皮更新速度快5.上皮内的朗格汉斯细胞等会引起牙槽骨吸收的免疫细胞为：单核/巨噬细胞龈沟液作用：1.冲洗作用2.含有免疫球蛋白3.有白细胞、补体4.能提供龈下丰富的营养成分5.提供牙石矿化的物质唾液作用：润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能。第六章 牙周病的局部促进因素牙石：是沉积在牙面或修复体上的已钙化或正在钙化的菌斑及沉积物。主要成分为磷酸钙龈上牙石矿化物质来源于唾液龈下结石矿化物来源于龈沟液牙石形成三阶段：获得性膜形成、菌斑成熟、矿化物（菌斑矿化由里向外）食物嵌塞原因：1.牙龈退缩，邻面颈部暴露2.接触点异常3.咬合面磨耗食物嵌塞治疗：1.若是第三磨牙与第二磨牙间出现嵌塞，可考虑拔除第三磨牙 2.邻间隙过大，可进行冠修复 3.因充填时未形成良好的邻面接触可拆除重新进行牙体充填 4.嘱咐病人及时使用牙线剔除嵌塞物局部因素会促进或有利于菌斑的堆积；造成对牙周组织的损伤，使之容易受到细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。颌创伤：不正常的颌接触关系或过大的颌力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为颌创伤（牙周概念为对牙周组织的损伤）咬合力方向：1.垂直压力2.侧向压力3.扭转力咬合力异常：1.咬合力方向异常2.咬合力分布不均匀第七章 牙周病的主要症状和临床病理临床上出现最早的牙周病表现：牙龈出血，是有无牙龈炎的重要指标假牙周袋：龈沟探诊超过3mm但是上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，故又称为龈袋或假牙周袋。引起牙槽骨吸收的局部因素有：慢性炎症和咬合创伤牙槽骨破坏形式：1.水平吸收：骨上袋（最常见的吸收方式） 2.垂直吸收：骨下袋 3.凹坑状吸收 4.其他牙松动原因：1.牙槽嵴吸收 2.颌创伤 3.牙周膜的急性炎症 4.女性激素水平改变 5.牙周瓣手术后牙病理性移位原因：1.牙周支持组织破坏 2.颌力的改变牙周病的活动性：静止期和加重期交替出现牙松动是牙周炎的主要表现之一。第八章 牙周病的检查和诊断病史收集：系统病史（血液病、心血管疾病、糖尿病、妊娠情况）、口腔病史、牙周病史牙周组织检查器械常规用：口镜、牙科镊、牙周探针。检查方法：视诊、探诊、扪诊、叩诊、取研究模型和X线牙片等进行检查。口腔卫生较好的指标：有菌斑的牙面不超过总牙面数的20%为口腔卫生较好的指标。牙周探诊：每个牙要记录6个位点的探诊深度。牙松动度：一度松动：松动超过生理活动度，但幅度在1MM以内 二度松动：松动幅度在12MM之间 三度松动：松动幅度在2MM以上颌检查：1.检查下颌位置是否在正中位，上下颌牙是否达到最广泛且密切接触的颌关系，属于何种颌类型2.上下前牙的中线是否一致，牙排列是否正常3.有无拥挤或错位、扭转等错颌4.覆颌覆盖程度是否正常，有无深覆颌、深覆盖或反颌、对刃颌、锁颌等5.检查颌磨耗程度是否均匀6.检查有无牙动或以为、牙缺失或牙倾斜。正中颌：又称牙尖交错颌，正常情况下，在吞咽闭口时下颌处于正中位置，上下牙应为最密切广泛的接触。X线片检查：1.根尖片：好、清晰 2.曲面体层片牙槽骨：正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为11.5mm，不超过2mm，这是确定有无骨吸收的重要参考标志。牙周膜：牙周膜在X线片上占据一定的空隙称为牙周膜间隙，为宽约0.180.25mm的连续二均匀的线状黑色透射线，其宽度的变化对于牙周病的诊断有重要意义。骨吸收分度：度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 度：牙槽骨吸收超过根长1/3但在根长2/3以内，或吸收达到根长的1/2 度：牙槽骨吸收占根长2/3以上。第九章 牙龈病慢性龈炎：是菌斑性牙龈病中最常见的疾病，尤其是在儿童和青少年中患病率高。临床表现：1.自觉症状：在刷牙或咬硬物时牙龈出血，也是牙龈炎患者就诊的主要原因。但慢性龈炎患者一般无自发性出血。2.牙龈色泽：正常牙龈呈粉红色。患慢性龈炎时，游离龈和龈乳头变为鲜红色或暗红色，这是由于牙龈结缔组织内血管增生、充血所致。3.牙龈外形：慢性龈炎时，由于组织水肿，龈缘变厚，不再紧贴牙面，龈乳头变圆钝肥大，有时可呈球状增生4.牙龈质地：慢性牙龈炎时、牙龈可变的松软脆弱，缺乏弹性。5.龈沟深度：牙龈有炎症时由于组织的水肿或增生，龈沟的探诊深度可达3mm以上。6.龈沟探诊出血7.龈沟液量增多鉴别诊断：1.与早期牙周炎鉴别：部分长期存在的龈炎可逐渐发展为牙周炎，出现附着丧失和牙槽骨吸收。诊断时应仔细检查有无附着丧失和牙槽骨的吸收，必要时可拍摄X线片以确定诊断、并及早治疗。 2.血液病引起的牙龈出血：牙龈出血为主诉且有牙龈炎症的患者，应注意与上述血液系统疾病相鉴别。（化验血常规）治疗原则：1.去除病因：通过洁治术彻底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滞留和局部刺激牙龈的因素 2.手术治疗 3.防止复发妊娠期龈炎：指妇女在妊娠期间由于女性激素水平提高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。治疗原则：1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修复体等。操作时应特别仔细，动作轻柔，尽量减少出血和疼痛。 2.进行认真细致的口腔卫生教育，在去除局部刺激因素后，患者一定要认真做好菌斑控制和必要的维护治疗，严格控制菌斑。 3.手术治疗。手术时机应尽量选择在妊娠期的46个月内，以免引起流产或早产。药物性牙龈增生：是指长期服用某些药物（苯妥英钠、环孢素、钙离子拮抗剂等）而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。病因：1.长期服用抗癫痫药物苯妥英钠、钙通道阻滞剂、免疫抑制剂是本病发生的主要原因。 2.菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生。治疗：1.停止使用引起牙龈增生的药物，这是对药物性牙龈增生的最根本的治疗。 2.去除局部刺激因素 3.手术治疗 4.指导患者严格控制菌斑，以减轻服药期间的牙龈增生程度，减少和避免术后的复发。 急性坏死性溃疡性龈炎：是指发生在龈缘和龈乳头的机型炎症和坏死。病因：微生物的作用、业已存在的慢性龈炎或牙周炎、吸烟的影响、身心因素、使机体免疫功能降低的某些因素临床表现：以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害，尤以下前牙多见。患处牙龈极易出血。疼痛明显。有点心腐败性口臭。重症患者可有低热，疲乏等全身症状。急性龈乳头炎临床表现：龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度叩痛。自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛急性多发性龈脓肿临床表现：病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症1.青壮年男性2.原有的全口慢性龈炎机遇性感染3.春秋季多发4.起病急，前驱症状5.龈乳头鲜红光亮肿胀-乳头跳痛，脓肿形成，叩（+），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜，6全身症状第九章 牙周炎慢性牙周炎：是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。临床症状：早期表现为牙龈的慢性炎症。晚期牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度，在多根牙可累及根分叉区，并出现牙松动、病理性意味，甚至发生急性行牙周脓肿，患者常于此晚期才就诊。牙周炎一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。治疗原则：1.清除局部致病因素a.控制菌斑b.彻底清除牙石、整平根面c.牙周袋及根面的局部药物治疗2.牙周手术3.建立平衡的颌关系。4.全身治疗5.拔除患牙6.维护期的牙周支持疗法 局限性侵袭性牙周炎病因：1.微生物：伴放线放线杆菌是侵袭性牙周炎的主要致病菌 2.全身背景病理：局限型侵袭性牙周炎的组织学变化与慢性牙周炎无明显区别，均已慢性炎症为主。电镜观察到袋壁上皮、牙龈结缔组织甚至牙槽骨的表面可有细菌入侵，主要为革兰阴性菌及螺旋体。临床特点：1.可始于青春期前后，女性多于男性2.口腔卫生情况3.好发牙位：第一磨牙和上下切牙，多左右对称4.X线所见第一磨牙的邻面有垂直型骨吸收，在切牙去多为水平型吸收5.病程进展快，45年内牙周附着破坏可达50%70%，患者常在20岁左右即已须拔牙或牙自行脱落6.早期出现牙齿松动和移位7.家族聚集性 广泛性侵袭性牙周炎：广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙移位的牙数在三颗以上。临床特点：1.通常发生于30岁以下，但也可见于年龄更大者2.广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三颗3.有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性4.在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色5.菌斑牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石6.部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷7.患者有时伴有全身症状8.一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显疗效。治疗原则：1.早期治疗、防止复发：基础资料、定期复诊、必要时翻瓣手术 2.抗菌药物的应用：甲硝唑+阿莫西林34天 3.调整机体防御能力 4.牙移位的矫正治疗 5.疗效维护第十一章 牙周炎的伴发病变 牙周脓肿：是牙周炎发展到晚期，出现神牙周袋后的一个比较常见的伴发症状。发病因素：1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深度结缔组织扩展而脓液不能向袋内排除时即形成袋壁软组织内的肿瘤。2.迂回曲折、涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累计根分叉区时。3.洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织4.神牙周袋的刮治术不彻底5.牙周炎的患牙遭受创伤时，有时可引起牙周脓肿6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患。 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别症状与体征牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周病变牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋性疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻，但也可十分松动。治愈后牙齿恢复稳固叩痛相对较轻很重X线相牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周可有骨质破坏，也可无病程相对较短，一般34天可自溃相对较长，脓液从根尖周向粘膜排出约需56天治疗原则：1.初期：刮除大块牙石、菌斑、牙周袋内冲洗、口服抗生素 2.晚期，有明显波动感，切开排脓，刮除大块牙石，冲洗脓腔，口服抗生素第十三章 牙周病的预后和治疗 治疗程序：1.第一阶段（首先拔出无保留价值的患牙） 基础治疗：a.口腔卫生宣教b. 龈上洁治c.龈下刮治d.调颌2.第二阶段 手术治疗：在基础资料后13个月时对牙周情况进行全面再评估。如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良，膜龈关系不正常时，一般需进行手术治疗：a.翻瓣术b.植骨术c.引导性组织再生术d.膜龈手术e.牙种植术3.第三阶段 修复治疗阶段 一般在牙周手术后23个月开始进行。此时牙龈的外形和龈缘位置已基本未定。可进行永久性固定修复或可摘式局部义齿修复。4.第四阶段 牙周支持治疗，也称维护期，是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。在第一阶段治疗结束后，无论是否需要手术和修复治疗，维护期即应开始。包括a.定期复查b.复查内容c.复治第十四章 牙周基础治疗 菌斑控制：是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周病基础治疗的重点。若菌斑占有牙面数低于20%则菌斑已基本被控制 菌斑控制的方法：1.刷牙（是自我清除菌斑的主要手段）2.邻面清洁措施:a.牙线b.牙签c.牙间隙刷3.化学药物，控制菌斑（氯己定）蜜旭忆侥汹哀氰转药闷检漱摘恳快朋寄焉珊汤坎理疫磷迢检猎舌诸甄筋祝钞未照仑井碍匡垂遂刑缅羚童马军罢放湾缘石龄两判画剔惨耙怕挞麻侈古邓政磁舅颠瓣画付铱粹晕七