膝痹病诊疗规范.doc

膝痹病诊疗规范科室优势病种：膝痹病(膝关节骨性关节炎)各病种诊断依据、证候分类、疗效评定均参照1994年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准评定。西医部分参考1995年美国风湿病协会的诊断标准。膝痹病，西医名为膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA )，属中医“膝痛”、“痹证”、 “骨痹”等的范畴，常见于40岁以上中老年患者，以关节软骨退行性变、关节间隙狭窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。KOA诊断依据、证候分类、疗效评定【诊断依据】 (1)前个月大多数日子膝痛; (2)关节活动时有骨响声; (3)晨僵小于30分钟; (4)年龄38岁; (5)膝检查示骨性肥大;(6)X线示关节边缘骨赘.膝骨关节炎诊断:具备(1)、(2)、(3)、(4) 项 或(1)、(2)、(5) 项 或(1)、(4)、(5)项. 或(1)+ X线改变【证候分类】(1)气滞血瘀证：膝关节疼痛肿胀，活动受限，局部压痛，动则痛甚，舌暗红，脉弦或细涩。(2)肝肾亏虚证：无明显的外伤史，肿痛较轻，静时反痛或损伤日久，上下楼梯时明显，髌骨有压痛，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作，舌红或淡，少苔，脉细或细数。(3)痰湿阻滞证：损伤日久或术后，膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限，舌淡胖，苔腻 ，脉滑。【疗效判定标准】(1)治愈（完全止痛）：膝部疼痛肿胀消失，活动功能恢复。(2)好转：膝部疼痛肿胀减轻，上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，膝功能好转。(3)未愈：症状及功能无改善。治疗前后均进行疼痛视觉模拟量表（VAS）、膝关节功能评分（JOA）二项指标的测定，作为评价治疗的客观标准。膝痹病的长圆针系列治疗一、 长圆针治疗1.治疗原则 “针至病所”的观念及独到的“解结”治痛治疗。解除横络对经脉的卡压，使膝关节动态平衡得到恢复，通过长圆针治疗疏通经脉、调和气血、松解粘连、从而解除膝关节痹痛，达到通则不痛的明显疗效。膝部筋结点足太阳经筋(后侧)合阳次、内合阳、委阳次、阴谷次、外合阳、委中次、浮郄次足阳明经筋(前侧面)胫骨结节、髌上、胫骨外髁、髌外、胫骨内髁、髌内、足三里次、髌下、鹤顶次、髌外下、髌外上、髌内下、髌内上足少阳经筋(外侧面)阳陵泉次、腓骨小头、成骨次、陵下次、陵后次、成腓间足三阴经筋(内侧)阴陵上、髎髎次、膝关次、曲泉次、髎膝间、血海次注：“XX次”：是已规范定位的结筋病灶点。结筋病灶点常在腧穴旁的肌肉韧带抵止点处，其在筋骨之上有痛性条索，有别于腧穴，故以邻近腧穴名加次而命名。具体参考中国经筋学2009.6。 2.操作常规(1)患者取适当体位，医者按中医经筋辩证查找结筋病灶点，每次取510点进行标记；(2)碘伏治疗部位螺旋常规消毒2遍；(3)进针点注射0.5利多卡因1ml进行局部浸润麻醉；(4)用长圆针行关刺法或恢刺法等手法进行解结治疗;(5)松解后注入生理盐水1-2ml以压迫止血，并分离松解创面;(6)用无菌输液贴敷盖针孔，防止感染;(7)主动或被动屈伸膝关节，加强己松解的结筋病灶点剥离面的分离。(8)每周1次，3次为1个疗程。3.注意事项(1)治疗室应高度清洁、无菌、通气良好，无灰尘，无污染。(2)应备有必要的抢救药物和用品，以备术中意外的急救处理。(3)针具及术中用品应严格消毒，可酌情选择采用煮沸灭菌法，高压蒸气灭菌或化学消毒法等，器械、手套，衣帽、敷料等都应严格消毒，达到无菌要求。 (4)有下列情况时，应避免采用长圆针疗法： a有利多卡因等应用药物过敏者。 b有发热症状者。 c合并严重内脏疾病者。 d施术部位有皮肤感染、肌肉坏死者。 e施术部位有红肿、灼热或深部有脓肿者。 f施术部位有重要神经、血管、脏器，施术时无法避开者。 g患有血友病等出血性疾病者。 h年老体弱、妇女妊娠期者。 i确属骨性原因的痹痛者，关节内感染或积液者。 二、 穴位注射 穴位注射取穴足太阳膀胱经合阳、承筋、承山、委中、委阳、伏郄、大杼足阳明胃经伏兔、梁丘、犊鼻、足三里、上巨虚、丰隆足少阳胆经膝阳关、阳陵泉足三阴经阴股、膝关、曲泉、阴陵泉、血海、 应用中药穴位注射，每穴每次1ML，每次选穴5-10个。三、 手法治疗嘱患者卧位，放松患肢，揉、按、推、拿膝部相关肌肉，在相应筋结点进行经筋靶点按摩治疗。治疗循经取穴。四、 药物治疗必要时配合理气活血、散瘀止痛、滋补肝肾、温经通络等中药治疗。(1)气滞血瘀证： 治则行气活血、破瘀散结。方药三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、川楝子、延胡索、茯苓、泽泻、当归。(2)肝肾亏虚证： 偏阳虚：治则温肾壮阳，金匮肾气丸加减；偏阴虚：治则补肾滋阴，六味地黄丸加减。(3)痰湿阻滞证： 祛风利湿，温经通络。方药独活寄生汤加减。独活 细辛 秦艽 肉桂 防风 桑寄生 杜仲 牛膝 当归 川芎 干地黄 芍药人参 茯苓 甘草五、 自主康复治疗功能锻炼：1） 股四头肌功能锻炼：反复股四头肌抽动，30-50下分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。2） 关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。长圆针治疗膝骨性关节炎的难点分析：膝痛的诊断，较为复杂，它涉及到如下问题、定位：髌骨内外副支持带、髌韧带、内外侧副韧带、滑囊、脂肪垫、关节囊等、体位：仰卧伸膝位、仰卧曲膝位、侧卧伸膝位、侧卧曲膝位、俯卧伸膝位等、深度：浅层皮下浅筋膜、浅层滑囊，中层深筋膜、滑囊、脂肪垫，深层肌肉韧带起止点、范围：立体损伤，病灶可涉及痛点的上下左右及前后各方位。、方向：针刺方向是沿大神经、血管、肌腱、韧带及肌肉走行顺序进行、力度：不同组织不同硬度，针刺病灶治疗时力度不同、时间：急性、慢性损伤后的治疗方法及手法不同。相关韧带起止点问题是治疗重点： 髌内、外侧支持带：又称髌副韧带。分浅、深两层，浅层垂直，深层横行，均属股四头肌的纤维腱性扩张部分，所以又称肌四头肌腱扩张部。内外侧支持带的表面有膝固有筋膜覆盖，并在外侧与髂胫束、内侧与缝匠肌的腱性纤维相连，使其力量加强。内外侧副支持带在髌缘处常出现结筋病灶点，即髌内下、髌外下。侧副韧带：限制膝关节的侧向运动，保持