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第五章 邵铭熙诊疗颈肩腰腿痛经验 第一节 落枕【概述】落枕，又称失枕，是指因睡眠时姿势不当或感受风寒等原因，引起颈部肌肉痉挛，醒后即觉颈项疼痛、转侧不利的一种疾病。本病多见于青壮年，常发生在一侧，亦可累及双侧。症状轻者数日即可自行缓解，重者可迁延数周不愈，给患者的工作及生活造成困扰。另外本病如果频繁发作, 常为颈椎病的前驱症状, 须引起注意。【病因病机】本病多由于体质虚弱、劳累过度、睡眠时枕头高低不当或躺卧姿势不正等原因，使颈项部一侧肌群长时间处于过度伸展状态，以致出现颈项部肌肉（以斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌为主）痉挛、肌张力骤然增高，进而颈项部疼痛，活动受限；也有部分患者因夜寐时肩部暴露，颈肩部当风，风寒乘袭，造成颈项局部经络痹阻不通，气血运行不畅，而发生拘急疼痛，多于晨起或颈部猛然转动后出现；少数患者因颈部突然扭转或肩扛重物，致使颈部肌肉扭伤或痉挛，而发生本病。现代医学认为, 本病由于睡姿不当、枕头高低不适或局部感受风寒以及运动不当, 导致颈部肌肉过度伸展, 血供下降, 局部血管收缩, 组织代谢障碍, 代谢产物积聚或者肌肉拉伤致出血、水肿, 产生疼痛、功能障碍。【诊断要点】1.患者有喜卧高枕、感受风寒或过度疲劳等病史。2.患者醒后自觉颈项强硬，颈部一侧肌肉紧张、酸楚疼痛，可累及颈枕部、上背部及肩臂部，转头不便，动则痛甚。3.颈部活动受限，尤以旋转时为甚，患侧胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌紧张、痉挛，胸锁乳突肌上1/3处、肩胛骨内上角处压痛明显或压痛广泛。4.颈椎正、侧位片无异常改变，或有轻度颈椎生理弧度改变。【辨证分型】1.根据病因分型(1)失枕型：多因睡眠时枕头过高、过低、过硬或睡姿不良，使颈部肌肉长时间受到牵拉处于过度紧张状态而发生静力性损伤，以累及一侧软组织为主。症见睡醒后出现颈项疼痛，头歪向患侧，活动不利，尤以旋转后顾为甚，疼痛可向肩背、肩胛区放射，颈部肌肉压痛，触之如条状或块状。(2)扭伤型：多因颈部突然扭转或肩扛重物，致使颈部部分肌肉扭伤，发生痉挛和肿胀所致。患者多有急性损伤史，症见伤后颈部疼痛，有负重感，疼痛可向肩背部放射，颈部活动受限，在痛处可摸到肌肉痉挛，局部轻度肿胀与压痛。3.颈椎紊乱型：多因姿势不良或突然改变体位引起小关节的解剖位置的改变，引起滑膜嵌顿，从而破坏颈椎的力平衡和运动的协调性，反射性地引起肌肉痉挛，肌肉痉挛进一步又加重了关节的紊乱。临床上尤以C46关节紊乱为多见。患者有颈部长期固定姿势的劳损史，或过度活动的外伤史，症见起病较急，颈部僵硬，发胀疼痛，转侧不利，部分患者伴有头晕、后枕及肩背部牵拉痛或不适，一处或多处单侧的棘旁压痛。X光片多见颈椎向患侧凸，棘突偏离中线，生理曲线变小或消失。2.根据病程分型(1)单纯型：青少年多见，一般为首次发病，多因睡姿不良或颈部肌肉急性扭伤等原因，导致颈部疼痛和活动明显受限。病性属急性，病程短，病位仅在颈椎关节。影像学无明显改变，或仅有轻度的骨质增生等退变。(2)颈椎病型：青中年居多，既往有颈椎病史或落枕反复发作病史，长期感颈部不适，稍遇诱发因素即可发病。发病时除颈部疼痛及活动受限等典型落枕症状外，常伴有眩晕或患侧上肢麻木等类颈椎病症状。病性属慢性损伤的急性发病，病程相对较长，病位相对广泛。影像学检查常可见到颈椎生理曲度变直，颈椎关节增生，个别可见椎间孔狭窄。【治疗】1.治则：舒筋活血、温经通络。2.取穴：以颈项部及患侧上肢三阳经为主。3.手法：四指推法、法、点按法、揉法、弹拨法、摇法、拔伸法、扳法等。4.操作方法：(1)患者坐位，医者先取3寸毫针向斜下方针刺对侧阳陵泉穴，予强刺激手法，同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、侧屈和左右旋转运动，12分钟后，患者症状减轻后即可出针。(2)施四指推法、法于患者颈项及上背部，并配合颈椎前屈、后伸及旋转等被动运动，操作35分钟。(3)施拿法于患者双侧风池穴、翳风穴、颈夹脊穴，施弹拨手法于患者双侧肩胛提肌及肩井穴，各操作1015次。(4)施拇指点按法于患者双侧曲垣穴、天宗穴，以及患侧手三里穴、后溪穴、落枕穴、合谷穴等，以酸胀为度，每穴治疗30秒钟。(5)一手托持患者下颌部，一手按住其后枕部，施颈椎拔伸法，同时左右轻摇患者头部。(6)施掌根揉法于患者上背部，操作12分钟。【调治处方】1.单纯型落枕患者，常感疼痛剧烈，颈椎活动受限明显，可适当延长阳陵泉穴留针时间，直至患者颈部肌肉痉挛缓解为止，以减少手法治疗时患者因疼痛产生的抵抗，减轻患者痛苦。2颈椎病型落枕患者，可先予以牵引或中频电脉冲等治疗以松解颈椎关节，推拿治疗时应兼顾治疗类颈椎病症状，治疗后可给予中药贴敷治疗，谨防其发展为颈椎病。【典型案例】李某某, 男,28 岁, 2010年8月6日就诊。患者诉晨起后突然出现右颈项部牵强疼痛, 活动受限，就诊时头向右侧倾斜, 稍作转动则疼痛加剧。自述其平素喜垫高枕, 发病前天晚上, 因贪凉开窗而睡引起。予诊断为“落枕”。治疗先取3 寸毫针斜刺左侧阳陵泉,针刺得气后做较高频率的提插捻转强刺激穴位, 同时嘱患者缓慢活动颈部。2 min后，患者自述疼痛症状减轻，且颈部可作一定幅度的转动。予出针，并施以四指推法于上背、颈项部,配合点按阿是穴、风池、肩井、曲垣、天宗、合谷等, 酌情施颈椎拔伸法，最后掌揉上背部放松局部，结束治疗。推拿治疗共约10min，患者疼痛明显缓解, 颈部各方向活动正常。【按语】在了解落枕发病病因和发病机理的基础上，根据患者症状、体征、颈椎X 线片等诊断本病并不难。但一定要注意该病还需要与其他颈肩部疾病相鉴别，避免误诊而造成不良后果。如颈椎结核、寰枢关节半脱位或颈椎移位、严重的颈椎病、急性颈肩部软组织炎症等。在明确诊断后，运用推拿、针灸等方法治疗本病，临床常可取得满意疗效。邵老临床擅用阳陵泉穴治疗本病，从经络循行上来看, 足少阳胆经循行经过颈部,灵枢经筋云:“足少阳之筋贯缺盆，出太阳之前，循耳后其病颈维筋急。”阳陵泉是足少阳经合穴, 且是八脉交会穴之筋会, 故取其为治疗本病的主穴。邵老主张“上病下治、下病上治，左病右治、右病左治”的选穴原则，采用巨刺法，单侧发病者取疼痛对侧阳陵泉，双侧发病者取双侧阳陵泉。在本病治疗过程中，患者常因疼痛剧烈，局部肌肉痉挛严重，邵老认为推拿时起始手法宜轻柔，忌用重刺激手法。先以四指推法、法等轻手法放松颈肩部肌肉，根据触诊局部肌肉张力的变化、程度和压痛来决定手法的变化，力量由轻到重，依次予以拿法、弹拨法、点按法等，直到肌肉张力松软和疼痛缓解为止。对于存在关节错位的患者，予以颈椎拔伸法、摇法整复。做整复手法时，一定要明确诊断，排除颈椎骨折、肿瘤、骨质疏松及先天性畸形等病症后方可进行。当患者感到疼痛缓解、颈部活动自如时，可检查头过伸过屈，左旋、右旋、左侧偏、右侧偏，如果发现还有某一个区域疼痛或活动受限时，可施以局部拇指按压，或脊柱微调手法，直到症状完全消失，颈部运动不再受限为止。最后于患者上背部施以掌根揉法放松，结束全部治疗。治疗后应嘱患者平时注意颈部保养, 勿长时间使颈部肌肉过伸或过屈, 枕头高度要适宜, 注意颈肩部保暖，避免外感风寒等。邵老采用上述方法治疗落枕，能起到行气通络、缓筋止痛等作用，松解紧张、痉挛的肌肉, 从而达到“松、顺、动”的目的。针刺阳陵泉以行气通络止痛, 加以轻柔缓和的四指推法推拿以舒筋活血通络, 避免了传统推拿因手法的刚劲增加患者痛苦的弊端, 真正做到“法之所施, 使患者不知其苦”。临床观察疗效可靠, 操作简单,病人的依从性较好，值得推广。第二节 神经根型颈椎病【概述】神经根型颈椎病，又称颈肩臂综合征，属祖国医学之“痹证”范畴。本病主要由于颈椎间盘损伤或退变，而致脊柱内外平衡失调，引起颈椎骨、关节及周围韧带、肌肉等产生一系列的病理变化，从而刺激或压迫脊神经、脊髓、交感神经等，出现颈、肩、臂疼痛、麻木等相应的临床表现，是中老年人的常见病、多发病，好发于长期伏案工作者。推拿治疗本病疗效显著。【病因病机】1.内因：颈椎间盘一般从30岁后开始退变，使椎间盘变薄，椎间隙随之发生狭窄，关节囊松弛，关节突接触面增大，磨损增快，关节突发生骨赘，致使椎间孔缩小，后纵韧带和黄韧带松弛皱缩，椎管内径相对狭窄，引起颈椎内外平衡失调。内因是颈椎病的主要发病因素。2.外因：(1)急性颈部外伤：青少年时期的颈椎外伤，如倒立、翻滚、高处坠跌，或挥鞭样损伤等，是中年以后发生颈椎病的重要因素。特别是外伤性颈椎间盘病变，可致颈段脊髓和脊神经的损伤。(2)慢性颈部损伤：是临床上最常见的致病因素。由于长期伏案工作，或体位不正，或从事特殊工种等，均可引起颈部肌肉、韧带的慢性损伤，关节囊松弛，继而造成椎体不稳，为骨赘形成提供了条件。总之，颈椎间盘的损伤或退变，颈椎及周围软组织的急慢性损伤，导致韧带、关节囊松弛，项韧带肥厚、钙化，小关节增生，使颈推的内外平衡失调。颈椎增生、软组织劳损、痉挛、炎症、水肿乃至变性、粘连等，刺激或压迫脊神经、脊髓等，从而产生一系列的临床综合征。【诊断要点】1.有颈部外伤史或长期伏案工作、体位不正、从事特殊工种等病史。2.颈椎病的临床表现比较复杂，由于病变部位不同，可刺激或压迫脊神经、脊髓，而产生各种相应表现。神经根型颈椎病：以持续性颈、肩、臂部疼痛，呈阵发性加重为主要症状，患侧上肢可出现明显的根性症状，如手指麻木、疼痛、无力、肌肉萎缩，咳嗽或颈部活动至某个体位时可诱发症状加重。若颈6神经根受压，可出现拇、示指麻木；颈7神经根受压，可出现示、中指麻木；颈8神经根受压，可出现环、小指麻木。颈部活动受限，病变节段棘突旁压痛伴上肢放射痛，椎间孔挤压试验、叩顶试验、臂丛神经牵拉试验阳性。3.颈椎X线片检查时，正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生；侧位片可见颈椎生理弧度消失、变直，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相邻椎体的前、后缘唇样增生，项韧带钙化；斜位片可见唇样增生侵入椎间孔，椎间孔前后径变窄等。4.颈椎CT检查，可以显示明显椎间盘突出或椎间盘向四周膨出，压迫硬膜囊、单侧或双侧神经根。如果患者病情较久，亦可显示突出物钙化。突出物较大，可以发现相应椎管狭窄。5.颈椎MRI检查，可以显示冠状位、矢状位和额状位，显示椎间盘突出或椎间盘向四周膨出，压迫硬膜囊、单侧或双侧神经根。如果患者病情较久，亦可显示突出物钙化。突出物较大，可以发现相应椎管狭窄。较CT视野更大，更清晰。近来已经广泛应用于临床。【辨证分型】1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4.肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5.气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。【治疗】1.治则：舒筋通络，活血止痛，理筋整复。2.取穴：以颈项部、督脉和足太阳膀胱经为主。取风池、风府、夹脊、肩井、曲垣、天宗、肩中俞、肩外俞、缺盆等穴。3.手法：法、四指推法、点按法、拿法、揉法、拔伸法、摇法、扳法等。4.操作方法：(1)患者坐位，医者施法于颈背部，放松两侧斜方肌和肩胛提肌，操作3-5分钟。(2)施四指推法于颈项、上背部，配合拇指点按风池、风府、夹脊、曲池、天宗、肩中俞、肩外俞、缺盆等穴，操作5分钟。(3)施拿法于肩井、风池和两侧项肌，各处操作10-15次。(4)一手托患者下颌，一手按扶后枕部，拔伸颈椎30秒钟。(5)施掌根揉法于颈背及上背部，操作2-3分钟。(6)施掌振法于大椎穴，以局部透热为度。【调治处方】1.加强颈肩部肌肉的锻炼，定时做头部后仰、耸肩、扩胸等动作以缓解肌肉疲劳，加强肌肉强度有利于颈段脊柱的稳定性，减少颈椎病的发作。2.避免长期低头及高枕睡眠，保持正常的生理曲度。3.注意颈肩部保暖，避免颈肩部负重。【典型案例】杨某某，女，54岁。2010年11月28就诊。颈部疼痛反复发作2年，伴右上肢麻木疼痛至拇指、食指2周。患者2年前感到颈部酸胀疼痛，每于劳累后发作，没有就诊，经常作按摩以缓解疼痛。两周前加班致颈部疼痛，活动受限伴右上肢麻木疼痛，休息、按摩后没有明显好转，随来就诊。现：颈部酸胀疼痛，局部感到怕冷，颈项向右转动受限，右上肢沿前外侧麻木疼痛，至食指、拇指。舌淡，苔薄白，脉玄紧。查：颈椎生理弧度变直，肌肉较紧，压痛广泛，尤以颈4、5、6锥体棘突右侧为甚，疼痛向右上肢放射到前臂，叩顶试验阳性，神经根牵拉试验阳性。颈椎CT平扫示：颈4、5及颈5、6椎间盘突出，压迫相应硬膜囊。中医诊断：痹证；西医诊断：颈椎病（神经根型）。治疗宜疏风通络，散寒止痛。邵老采用上法推拿治疗，经过2次治疗，患者颈部及右手麻木疼痛明显减轻。共治疗5次，患者症状、体征全部消失。邵老另外嘱咐患者每日作适当颈椎后仰锻炼，1年后随访，未见明显不适。【按语】邵老认为中医角度分析认为，颈椎病乃因人体劳累致气血不足，风寒湿乘虚痹阻颈部经筋、肌肉，局部血脉瘀滞，经络不通所致。治疗当以活血化淤，温经通络为原则。中医推拿治疗颈椎病，有独特的疗效。邵老总结其运用于临床的“四指推”流派，采用“松筋”、“正骨”“通络”三步骤治疗颈椎病，在江苏省内有广泛的影响。1.松筋：松筋手法的主要作用是放松颈部肌肉，恢复颈部肌肉的弹性。2.正骨：邵老认为中医正骨可以改善颈椎小关节微小错位，能够达到舒筋活络，滑利关节，松解粘连的作用。3.通络：邵老认为通络法可以达到流畅气血，舒筋通络的作用。颈椎病是临床常见病，多发病，病程缠绵，临床症状复杂多变，治疗也较为棘手。邵教授在40多年的临床中，采用“松筋”、“正骨”“通络”三步骤，灵活配合长针、梅花针、拔罐方法，以传统中医推拿为主，融合现代医学的一些成分，有效的提高了临床疗效。第三节 椎动脉型颈椎病【概述】椎动脉型颈椎病，属祖国医学之“眩晕”范畴。本病主要由于椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足所产生的头晕、心悸、恶心、呕吐等症状。是中老年人的常规病、多发病，好发于长期伏案工作者。【病因病机】颈肌不平衡、颈肌痉挛、颈椎错缝、颈部外伤以及颈脊神经受刺激均可导致不对称的颈部深感觉冲动而产生轻度眩晕，一般在颈椎活动到某一角度时症状加重。椎动脉型颈椎病所引起的眩晕，多发生在仰头或头转向一侧时发作。【诊断要点】1.多见于长期低头工作颈部慢性劳损者，多因感受寒凉、睡眠姿势不当、颈部外伤诱发。2.颈枕痛或颈肩痛，颈部活动不利，阵发性眩晕，头昏，头痛，有时出现恶心，呕吐，耳鸣，耳聋，严重者可出现共济失调、失眠、猝倒等症状，上述诸症常因颈部转动或侧屈至某一位置而诱发或加重。颈部活动受限，颈项部压痛，椎间孔挤压试验阴性，旋颈试验阳性。3.颈椎X线片检查时，正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生；侧位片可见颈椎生理弧度消失、变直，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相邻椎体的前、后缘唇样增生，项韧带钙化；斜位片可见唇样增生侵入椎间孔，椎间孔前后径变窄等。4.椎动脉型颈椎病可查脑血流图，提示一侧或双侧椎动脉血液流速减慢，供血不足。颈部动脉CEMRA或椎动脉造影提示局部动脉受压，管腔狭窄或血流中断。【辨证分型】1.风阳上扰证：眩晕耳鸣，头痛且胀，易怒，失眠多梦，或面红面赤，口苦。舌红，苔黄，脉弦滑。2.痰浊上蒙证：头重如裹，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎。苔白腻，脉弦滑。3.肝肾不足证：眩晕时作，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木。舌红少津，脉弦细。4.气血亏虚证：头晕目眩，面色无华，怠倦乏力，心悸气短。舌淡苔少，脉细弱。【治疗】1.治则：舒筋通络，活血止痛，理筋整复。2.取穴：以颈项部、督脉和足太阳膀胱经为主。取风池、夹脊、肩井、曲垣、天宗等穴。3.手法：法、四指推法、点按法、拿法、揉法、拔伸法、振法、扳法等。4.操作方法：(1)患者坐位，医者施法于颈背部，放松两侧斜方肌和肩胛提肌。(2)施四指推法于颈项、上背部，配合拇指点按风池、夹脊、肩井、曲垣、天宗等穴。(3)施拿法于肩井、风池和两侧项肌。(4)一手托患者下颌，一手按后枕部，拔伸颈椎。(5)按揉太阳、印堂、头维等穴，抹前额，扫散头部胆经，拿五经。(6)施掌根揉法于颈背部。(7)施掌振法于大椎穴，以局部透热为度。(8)酌情施颈椎斜板法、定位扳法或侧扳法。5.辨证施治:(1)风阳上扰证：治宜平肝潜阳，点按太冲，抹桥弓。(2)痰浊上蒙证：治宜化痰开窍，点按脾俞、胃俞，重点做头面操作。(3)肝肾不足证：治宜补益肝肾，擦督脉。(4)气血亏虚证：治宜益气养血，点按心俞、膈俞，振大椎。【调治处方】1.邵铭熙教授经验方：椎动脉型颈椎病血压偏高，目眩，舌质红，脉弦，属肝阳偏亢，治疗予潜阳通络，方以菊花、五味子。赤芍、焦山楂、钩藤、地龙、红花、石决明为主加减。2.邵铭熙教授经验方：椎动脉型颈椎病（中老年）头昏耳鸣，脉细，舌淡，苔薄，属气血亏虚，治疗益气活血，方以太子参、黄芪、熟地、茯苓、枸杞、山芋、五味子、鸡血藤、地龙、红花、炙甘草为主加减。【典型案例】庄某，女，36岁，教师，因“颈项酸痛伴头晕2周”就诊。既往有类似发作史多次，逢劳而发。此次因长时间伏案批改作业而作。就诊时症见颈项酸痛，头晕目眩，颈项活动欠利，向右侧旋颈头晕加重，恶心欲吐，面色苍白，少气懒言，夜寐差，多梦，耳鸣如蝉声，二便调。舌淡红苔少脉细弱。查体：颈椎生理曲度消失，稍有后弓，两侧颈项肌肉紧张，右侧较甚。C4-7棘右旁1cm压痛(+)，右肩井、天宗、肩外俞压痛(+)，臂丛神经牵拉试验左右(-)，旋颈试验左(-)右(+)，霍夫曼征左(-)右(+)，双上肢肌力V级，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。X片示生理曲度消失呈反弓，C3-6椎体后缘轻度增生。西医诊断为椎动脉型颈椎病，中医诊断为眩晕，证属气血亏虚。施用手法治疗，操作步骤见治疗。配合邵老经验方2煎服每日一剂。治疗4天之后患者颈项酸痛消失，头晕发作频率和程度均明显改善。治疗13天，患者症状全部消失，颈项活动自如。嘱患者注意起居，勿长时间低头伏案，适量颈背部功能锻炼。【按语】邵铭熙教授总结认为：椎动脉型颈椎病所表现的头晕眩晕，采用单一手法推拿治疗虽然显效快，无创伤，易被患者接受，但是疗效难以维续，应当采用推拿、针刺、药物及康复训练综合方法，方能明显提高疗效并维持疗效。对于MR等影像资料显示部分颈椎间盘突出较大甚至脱垂的患者，我们强调辨病与辨证结合，既要从现代医学之机理认识本病-确认椎间盘有突出，务需慎之；也要从祖国医学的整体观念来辨证，据其病因、症状和病位，分别施用推拿，手法操作时宜轻柔，尤在急性发作之时，必要时可回避其病变部位，采取上病下取、左病右治的原则施治。在恢复、好转阶段或慢性期，手法可适当重取，但以患者耐受为度。如果规范治疗后效果不佳或病情加重，应建议手术治疗。第四节 交感型颈椎病【概述】由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。交感神经型颈椎病是临床上的常见病、多发病，多发于青年女性。本类疾病临床症状复杂多变，常被误诊为“神经官能症”、“抑郁症”、“心肌缺血”、“美尼尔氏综合症”等。【病因病机】此型病因病机与植物神经功能紊乱类似,灵枢大惑论所云：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”灵枢邪客篇指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”可见，阴阳失和是植物神经功能紊乱的关键所在。【诊断要点】诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。【辨证分型】1.肾阴虚证：临床表现主要有头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数。2.肾阳虚证：四肢发凉，神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳。【治疗】1.治则：补肾壮督，活血止痛。2.取穴：风池、风府、夹脊、肩井、曲垣、天宗、肩中俞、肩外俞、缺盆等穴。3.手法：法、四指推法、点按法、拿法、揉法、拔伸法等。4.操作方法：(1)患者侧卧位或坐位，于斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等肌肉起止点处查找呈条索、结节或团块样的病灶，以四指推法推拿10min。(2)用拇指从第二颈椎开始，沿棘突和棘突两侧推按，棘突旁肥厚或硬结处，用较重手法推按，使其变软。(3)病人仰卧位，四肢自然伸直放松，助手双手压住患者两侧骨盆，术者站于病人身后，一手托住下颌，一手托于枕后，徐徐用力牵引颈部，持续3-5min，并向左右旋转即将至最大角度时，再迅速加力，可听到颈椎响声。切记勿用力过暴过猛。(4)按压穴位:根据病情选用大椎、风池、天鼎、天宗、缺盆等穴。（5）最后术者用手掌在患者项背及肩胛部进行拍打叩击3-5遍。每日1次，10d为一疗程。【调治处方】1.肾阴虚证用六味地黄丸加味，肾阳虚证用桂附地黄丸加味。2.可配合颈椎牵引：患者取舒适坐位，配颌枕带牵引，牵引角度在15-30范围内，牵引重量根据病人的年龄、性别、体质、具体病情调整，以患者自觉症状减轻到最大程度为准，由轻到重，以6-12kg左右(一般不大于病人体重的15%)为宜。每日1次，每次5-25min，10天为一疗程。【典型案例】患者张某，男，32岁，长期失眠，头痛，于西医院诊断为“神经官能症”，于我科门诊查颈椎正侧位片提示颈椎反弓，张口位片齿突与侧块间距不等宽，触诊后枕部颈下斜肌处肌肉痉挛，C2-3后关节压痛（+），按手法治疗1周后，症状明显缓解。【按语】颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征2。交感神经型颈椎病多由颈椎骨质增生、颈椎间盘退行性变、颈椎不稳、颈部肌肉劳损，再加工作、睡眠姿势不良等引起。临床表现复杂多变，主要以头部及脑功能减退症状为主，如偏头痛、头晕、视物模糊、听力减退、记忆力减退、睡眠差，常伴有消化道、心脏功能异常，以及半身麻木、行走不稳、出汗异常等。颈背部、棘突间、棘突旁等多处压痛，颈椎活动部分受限。四指推法可使脊椎及周围组织肌肉韧带的血循环发生动力变化，加强其新陈代谢，可解除颈周肌肉的痉挛有助于治疗交感神经型颈椎病。还能增强韧带的弹性和活动能力，使关节周围组织恢复正常的张力和屈伸功能，并能调节脊椎间关节平衡，增强其稳定性。手法点压穴位，还可起到类似针灸样的作用。手法要柔中有刚，刚柔并济，力求渗透。中药通过加热汽化，作用于局部，具有温经通络，舒经活血止痛的作用。有改善局部软组织的血液循环，防止肌肉挛缩，从而改善和消除症状，达到治疗的目的。中药热敷疗法主要为热作用和药物作用，与单纯热疗法比较有一定的优越性5。通过以上治疗可以达到解除骨性压迫，消除神经根炎症，水肿，改善颈椎血供，缓解肌肉痉挛，从而达到治疗目的。第五节 脊髓型颈椎病【概述】脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。【病因病机】1.外伤：颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。2.颈部的慢性劳损：长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。3.颈椎退行性变：年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。4.椎管狭窄：由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。5.髓内血循环受阻：脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。6.生物运动力学的影响：颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。【诊断要点】1.锥体束征：为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落（表示锥体束深部已受累）最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）、前中央血管型（四肢型）三种类型。2.肢体麻木：主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。3.反射障碍：(1)生理反射异常 视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。(2)出现病理反射以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。4.自主神经症状：临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。5.排便、排尿功能障碍：多在后期出现起初以尿急，膀胱排空不良，尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。6.X线平片及动力性侧位片 。7.MRI技术：MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图，可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅对颈椎病的诊断，分型至关重要，且为手术的决定，手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。8.其他：包括CT检查，脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。【辨证分型】1.脊髓单侧受压：可出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。2.脊髓双侧受压：早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。3.脊髓与神经根混合型：除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。4.交感神经脊髓混合型：有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。5.椎动脉脊髓混合型：有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。【治疗】1.治则：行气活血，通经活络。2.取穴：风池、风府、夹脊、肩井、曲垣、天宗、肩中俞、肩外俞、缺盆、大椎等穴。3.手法：法、四指推法、点按法、拿法、揉法、拔伸法等。4.操作方法：(1)四指推法颈肩部法5-10分钟。(2)颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点操作。点按弹拨时根据患者不同情况或在颈旁夹脊，或在夹脊穴的外侧，甚至胸锁乳突肌处操作。对于椎间隙窄者，医者可用一上肢置于患者头前屈曲肘关节，嘱患者略低头，下颚置于肘窝，医者以上臂及手夹扶患者头部，向上牵拉头部，另一手于痛点点按或弹拨。(3)早期可以于颈肩行轻柔手法治疗，不宜用扳法，于上肢、下肢行法、指揉、点按法，一旦出现肌张力增高等阳性体征，考虑到脊髓受压过久不可逆转，应建议手术治疗。(4)以上手法相应操作完成，以拿法拿颈、肩部肌肉3-5遍，搓肩背，牵抖上肢。【调治处方】此型颈椎病在脊髓压迫早期加强牵引治疗。【典型案例】女性患者，40多岁，财务工作者，就诊时双下肢无力2月余，自述走路发软，右手无力，执笔困难，颈背部不适，无颈部外伤史，颈椎MR提示颈脊髓C5-6处受压明显， 治疗以四指推法加强颈部肌肉的放松，牵拉患者头部松解上颈椎，配合针刺局部软组织促进局部软组织恢复，后牵引20分钟，一周治疗3次，10次后走路发软消失，上肢肌力明显恢复，嘱其平时减少低头时间，加强上肢肌肉锻炼，20次后病情稳定，治疗改为每周1次。【按语】邵老认为椎间盘突出或脱出所致者预后较佳，痊愈后如能注意防护则少有复发者；脊髓型颈椎病中央型者对各种疗法反应收效较快，预后亦多较满意；椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者，预后较差；病程超过1年且病情严重者，尤其是脊髓已有变性者，预后最差；高龄患者，特别是伴有全身严重疾患或主要器官(肝、心、肾等)功能不佳者，预后亦差。对后两者选择手术疗法时应持慎重态度，操作时更需特别小心。第六节 肩关节周围炎【概述】肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩关节囊和关节周围的软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节疼痛和活动功能障碍为主要特征的临床常见疾病。俗称、。因本病多见于50岁左右的患者，故有“五十肩”之称；其发病与感受风寒有关，故有“漏肩风”之称；本病后期肩关节广泛粘连而活动严重受限，故有“冻结肩”或“肩凝症”之称。【病因病机】中医认为，常因跌仆闪挫，经脉受损，血溢脉外，气滞血瘀；或年老体虚，肝肾亏虚；或劳累过度，气血不足使筋脉失养，筋脉拘急；或久居湿地，露肩当风，风寒湿入侵，血脉凝滞；外伤或外伤后固定时间太长，或在固定期间不注意肩关节的功能锻炼，而引起气血瘀滞，气血不畅，不通则痛。本病属于中医学痹症范畴。西医认为，肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是最灵活、运动方向最多的关节，由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。其中肩肱关节是典型的球窝关节，其运动分为前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋。肩肱关节的关节囊较松驰，肩胛骨关节盂的关节面小且浅，此种结构使肱骨头运动具有很大的灵活性，但稳固性较差，而肩关节活动比较频繁，故易导致肩关节周围的软组织损伤。随着年龄的增长，肩关节常有退行性改变；此外，肩部外伤或感受风寒均构成本病病因。病理变化是肩关节周围软组织充血、水肿、渗出、粘连等，导致肩关节功能障碍。【诊断要点】1.临床表现以肩部疼痛、活动功能障碍为主，病程日久可出现废用性肌萎缩。早期呈发作性酸痛，常因气候变化、劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛并逐渐加剧，疼痛日轻夜重，甚至夜不能寐。当肩部受到牵连时可引起剧烈疼痛。在病情稳定期，肩关节不活动时可无明显的自发痛。病变后期，肩关节周围广泛性粘连时，疼痛随之减轻。2.肩关节周围广泛压痛，在患侧肱二头肌长、短头附着处（肩内陵穴）、肩峰下缘（肩髃穴）、肩胛冈上缘（秉风穴）、小圆肌上缘（肩贞穴）等处有不同程度的压痛点。3.肩关节活动如前上举、外展、内收、后伸、内旋、外旋等不同程度受限，肩关节外展时，可见典型的“扛肩” 现象。病程长者可有三角肌、冈上肌和冈下肌的肌肉萎缩。4.X线检查初期一般无异常发现，后期可出现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节处有密度增高的阴影，关节间隙变窄或增宽等现象。5.应与以下鉴别：(1)冈上肌肌腱炎：主要在肩部外侧疼痛，肱骨大结节冈上肌止点处常有明显压痛，当上臂外展到60120度范围时可使疼痛加剧，超越这个范围继续活动时，则无明显影响。(2)肩峰下滑囊炎：主要为肩关节外侧深部疼痛和压痛，尤以肩峰下为明显。主动收缩三角肌时可使疼痛加剧，活动受限以外展、外旋为主。(3)肱二头肌长头腱鞘炎：肱二头肌长头部位疼痛和压痛，疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物，肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。(4)颈椎病：颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可。颈椎病即使有肩部的功能障碍也是轻微的自主活动障碍，被动活动无影响。【辨证分型】1.风寒湿证：症见肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，或肩部有沉重感，初期以局部疼痛为主，后期可见肩关节僵直，活动受限，舌淡、苔薄白或腻，脉弦或弦紧。2.瘀滞证：多见于早期。症见肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，舌质暗或有瘀斑、苔白，脉弦。3.气血亏虚证：多见于后期。症见肩部酸痛，劳累痛剧或疼痛加重，病程迁延日久，肩关节活动受限，伴肩部肌肉萎缩等。偏气虚者可见气短懒言，四肢无力；偏血虚者可见头晕、眼花、心悸、耳鸣等，舌淡，脉细弱或沉。【治疗】1.治则：初期舒筋通络，活血止痛；后期松解粘连，滑利关节。2.取穴：肩臂部。肩井、肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗、曲池、合谷等。3.手法：法、四指推法、按揉法、弹拨法、拿法、摇法、扳法、拔伸法、搓法、抖法等。4.操作方法：(1)舒筋通络，活血止痛手法操作：患者坐位，医者位于患者患侧。沿着肩前侧、肩外侧和肩后侧，分别施以四指推法、法。重点按揉肩内陵、肩髃、肩贞、秉风、天宗等穴位，以酸胀为度；同时配合患肩各方向的被动活动。若推拿时患者痛甚，肩臂肌肉紧张，可采取仰卧位。手法要沉稳柔和，幅度逐渐加大，切忌动作粗暴，以免引起剧烈疼痛。(2)松解粘连，滑利关节手法操作：肩关节外展扳法。患者坐位，医者位于患者患侧。医者一手掌按住其肩部为支点，另一手握住其肘部，两手相对用力，作患肩外展运动。肩关节内收扳法。患者屈肘关节，将患肢放于胸前，医者位于患者后侧。紧靠其背部，用自己与患肩同侧的手扶住患肩，另一手托住患肢肘部作肩关节内收至有阻力时，两手同时作肩关节内收扳动。肩关节上举扳法。医者位于患者侧前方或侧后方，用上臂托起患肢上肢，同时用手按住患者肩部，另一手掌按于手掌背上，作肩关节的外展，外展上举的一定限度时，手掌下按，前臂外展，同时用力扳动肩部。肩关节后伸扳法。患者坐位，患肢自然下垂放松，医者位于患者侧方，用自己与患肩同侧的手扶住患肩，另一手握住其腕部，使患肢后伸、屈肘，手背贴于背部，缓缓上提至最大限度，然后沿脊柱方向扳动。摇肩关节。医者立于患侧，一手扶住患肩，另一手托住其肘部，以肩关节为轴心作肩关节摇法，幅度由小到大，以患者耐受为度。(3)疏理筋脉，调和气血手法操作：医者立于患侧，用双手握住患肢手腕部，作小幅度高频率的上肢抖法；搓肩臂部，上下反复操作；拿曲池、合谷、肩井等穴位。5.随证加减：(1)肩部疼痛较轻者，仅有肩部较轻的痛点而活动基本不受限制，可施以肩部舒筋通络，调和气血手法操作。(2)肩部痛剧烈者，常先于患侧曲池、手三里、合谷穴施以轻重交替的拇指按揉法和弹拨法，再施以基本操作进行治疗。【调治处方】患者应加强功能锻炼。1.爬墙锻炼：患者面对墙壁用双手或患侧单手沿墙壁缓慢向上摸高爬动，使患肢尽量上举，然后再缓慢向下回到原处，反复进行，循序渐进，不断提高爬墙高度，也可用单手或双手吊单杠对肩关节进行牵拉，以解除粘连。2.背后拉手：两手置于身后，用健侧手拉患侧手使其逐渐内收并上提。3.外旋练习：背靠墙站立，患肢握拳屈肘，患肘贴住胸壁，患肢外旋，尽量使拳背碰到墙壁。4.双手托天：站立，双手各指相交，自腹前缓慢抬起，举平后向上拉动。5.耸肩环绕：站立，双手搭于肩部，向前向后连续环绕；还原休息，再做向后向前连续环绕，动作要慢，幅度由小到大。【典型案例】1.张某，女，52岁，公务员。初诊时间2008年5月22日。主诉：左肩关节疼痛伴活动障碍半年，加重1月。患者因摔伤致左肩关节疼痛，去医院摄X片提示：肩关节在位，无脱臼。但肩部疼痛，活动尚可，未予重视。日后疼痛有所减轻，肩关节活动越来越受限。近一个月来患肩夜间痛甚，疼痛牵涉到颈部、肩胛、上臂三角肌及前臂后侧，关节活动范围明显受限。遂来中医院推拿科就诊。检查：左肱二头肌长头肌腱处、左肩部三角肌后外缘处压痛明显，左肩关节不能上举、外展40、后伸10，舌淡红，苔薄白，脉细弦。X线检查：肩关节结构在位，骨质无异常。诊断为左肩关节周围炎。患者疼痛和功能活动受限为主要症状。治疗以舒筋通络，活血止痛，滑利关节，松解粘连为原则。患者坐位，医者站于患侧，用四指推法和法施于患侧肩前部、肩后部、三角肌及上臂内侧，往返数次，并配合患肢的被动外展、外旋活动。患者健侧卧位，医者一手握住患肢肘部，另一手在肩外侧和腋后部用法，并配合拿按肩髃、肩贞，并作肩关节上举、内收等活动。点按肩井、肩内陵、肩外俞、肩贞、天宗、曲池、手三里、合谷等穴，每穴12分钟，以酸胀感为度。四指推肱二头肌长头肌腱处，并在结节间沟处作轻柔缓和的弹拨。医者位于其后方，一手扶住患肩，另一手托住患肢肘部，以肩关节为轴心作环转运动，幅度由小到大。站在患者稍前方，一手握住患侧腕部，以自己肩部抵住患者肩部，握腕之手将患肢由前方扳向后背，逐渐用力使肩关节后伸46次。医者站于患者的肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向上提拉，活动幅度逐渐增大，手法力量由小到大。最后用双手搓肩关节，抖上肢。嘱其回家后避免肩部受寒，加强肩关节功能锻炼，以爬墙锻炼、背后拉手、双手托天等方法为主。推拿手法治疗每周5次，20天后疼痛明显缓解，肩关节活动上举50，外展55，后伸15；治疗1个月后进一步好转，肩关节稍有疼痛，肩关节活动上举75，外展65，后伸25；治疗2个月后疼痛症状基本消失，肩关节活动上举120，外展85，后伸35，因工作较忙而终止治疗，嘱其继续加强功能锻炼。3个月后随访，肩关节恢复正常。2.李某，男，65岁，农民。初诊时间2007年10月29日。主诉：右肩疼痛2个月。患者无明显诱因发生右肩疼痛并逐渐加重活动受限，右手不能梳头，不能上举、后旋和外展，如有碰撞患肩则剧痛难忍，尤其是夜间较痛，睡卧不安。在当地医院骨科治疗无效而病情加重，遂来中医院推拿科门诊诊治。有高血压、糖尿病史3年。检查：痛苦面容，右肩关节活动受限，上举15，外展20，不能后伸。右肱二头肌长头肌腱附着处、喙突下压痛明显，斜方肌处亦有压痛。摄X线片检查提示：右肩关节骨质无异常。诊断：右肩关节周围炎。患者疼痛和功能受限为主要症状，治疗以舒筋通络，活血止痛，滑利关节，松解粘连为原则。由于患者疼痛较剧，先点按患肢远端的曲池、合谷穴，再在局部点按阿是穴、肩井、肩内陵、肩贞、天宗等穴，轻重交替，以疏通肩臂部经脉气血。由于患者有高血压史且体质较弱，嘱其侧卧位，医者站于患侧，用一手握住患者上臂使其外展，另一手用四指推法、法在患者肩前部、肩外侧、肩后部及肩胛周围施术，反复操作35遍，放松肩周软组织，同时配合患肩的外展、内收、后伸活动，以松解肌肉粘连。以拇指按揉阿是穴、肩井、肩内陵、肩贞、天宗等穴，每穴半分钟，以解痉止痛。患者坐位，一手握住患肩上方，一手握住患肢肘部，摇肩关节。然后双手握住患肢腕部，将患肢慢慢提起，使其外展上举。医者以肩部抵住患者肩部，握腕之手将患肢由前向后扳动，使肩关节后伸35次。医者站于患者背后，一手扶住患肩，一手扶住患肘，使患肩作内收扳动35次，接着医者一手扶住患者健侧肩部，另一手握住患肢的腕关节，从背后向健侧牵拉，幅度由小到大，逐渐增加。最后用双手搓肩关节，抖上肢。加用活血祛瘀中药热敷。并嘱患者回家后注意肩部保暖，加强功能锻炼，以爬墙锻炼、背后拉手、耸肩环绕等方法为主，以增强疗效。推拿手法治疗每周5次，两周后疼痛明显缓解，肩关节活动上举45，外展40，后伸20；治疗1个月后进一步好转，肩关节稍有疼痛，肩关节活动上举55，外展65，后伸25；在治疗2个月后疼痛症状基本消失，肩关节活动上举70，外展85，后伸35，嘱其继续加强功能锻炼。3个月后随访痊愈。【按语】邵老认为：手法操作中用力要先由轻到重，再由重到轻。肩关节摇法、扳法当循序渐进，逐步扩大活动范围。特别注意后期患者肩关节粘连日久，可因废用而发生骨质疏松，手法宜轻柔缓和。推拿治疗肩周炎预后一般较好，痊愈后很少复发。患者若配合主动肩关节功能锻炼，效果更加显著。少数患者可呈现一定自愈现象。大部分患者若不治疗或治疗失当或治疗不及时，则病情加剧。第七节 肱骨外上髁炎【概述】肱骨外上髁炎又称“肘外侧疼痛综合征”、“前臂伸肌总腱炎”、“桡侧伸腕短肌与环状韧带纤维组织炎”等，是肱骨外上髁局限性疼痛，并影响臂腕功能的慢性、劳损性的疾病。本病的发生，与职业、工种有关，例如前臂伸肌群长期反复用力旋前、旋后，腕部活动用力过久、过猛，致使肌腱部分损伤、肱骨外髁骨膜炎、桡骨头环状韧带退行性变化、前臂伸肌总腱深面的滑囊炎、皮下血管神经束的绞窄及桡神经关节支的神经炎等。因早年发现网球运动员易发生此种损伤故俗称“网球肘”【病因病机】中医认为，多因肘部外伤或劳损、或外感风寒湿邪使局部气血凝滞，络脉瘀阻而致。本病属中医学伤筋范畴。西医认为，前臂过度旋前或旋