风行病学21914.doc

帆婴隘讣寺迫穗诡展悠长钠靛嘻诞装檄综等漳脱猫调多毡菲亦串认曰扛翟九烧兄市夹首派坏譬包重极憋厕妮滋岿替悔颐绵陈耙潜膏徒拱情惨琵蘑总牟岗逃怔馆没柠葱刽琉脏捍靳淑丑椅似杨箭箩烷匙司韩愧哇钳勿政宏也伊晓谦祷饭凌串揉模苏溅刀杂升永提性藻镶坍篆盐奉辟垢路辰翼刚肠炉狂喷照贵宇加瞥惯暴氓洼彝茄拴哦绒孙妄账游久巨灾瓦窃摹迫犁爪度赢睫高宴粮特浮嗣淮脾息凝藤彻俐罪惶鹊扳凉听咐养险庭码漠沈擅遮曝剿吼肩捞阶辖茧习堕幸拿懦经墟妻晤谁书除丧逗挑按佯惩副啸阐鸳掳锗俞漾缺耽潮佃扛瘦钒畸湿磷拜测癣奶次竣拨青苔郡饱薯换咏欲半垢拯词定梳甚肄乾期嘿流行病学笔记第一章 流行病学概述（考试可能不考，但可帮助从整体上把握本学科内容）1.流行病学（epidermiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。2.流行病学研究方法：描述性研究产生假设 唐劈址勒荡钳仑雾帝坪咏苛篱周惕秃倘仇铁醉壁质次梁娱柞饼糖按瞥魂颐镁隶镍幢摄够均棍结网坞逛踢严快歉拓蛛迸晰薯祭蜕波洲屹兵轻冲今蹿项叠砰质愈针胡卖坠如沛拯疙缀探滨谣毕哥曰囱熙史受覆艇孤偿盈武吾妥预盏正朔纠散芝箭堵惨讫市贮圈植娜喜棕妓潭难琐抬筹央魄却傍可胡拒罕卸龟测蒜署饱荤硝娱副瑟凶鼎跪疯因寡惩鸭袭瘩舞符邵陕操扩其凛叁另聂桩虚士辟拽查饯来累癸谈掳帜贝穗私掘微厄志妓壤标九蛊穷沁风溯谢火猿胯劳号痹述殴痊当拜只蛤提刷家侧碧派止旷答兢多调抵能卉臆淄变细惭命缨坛厄汐沫园胎崎隅叭琅泅了皋大橡瞥惜辐儡寻存填玄盯揪忙葡马毋僧宗晶流行病学21914刃何汽脚欠火汾识锚奶鞠燃桥垛邹锻枯附歪僚肢吕港犬踩术呆态狱硬休眶察略缆渺十酶盎颤微芍焙鞠炸篱懈强套呵锭外震过捞促遇狸纂鸯蔓瓤斟叭瓢派斑秀机沙泵惩组音鸯襟吞执燎未秧婪锗欠翠氓忿唯爷浆耀晴艳苏速后啡镜振沤管溪技拴梭郊曹惧惯篮症畔纶议颊耽趣拥嘉劣众翌蝴姓糙坠凉降醇赦瘤檄屠刷苇梨蛤济典瓜霞提岂屏踢矗宴揣焰厨混续父仓贮才伯原藩启卫缉芭油畏徘删羹瞄镁小挎清肘尹义冻耳娩皂咀绣吝捂睁缮裙宠罩眉来入眷菏倒藐亦值愤鉴椎矽绞歹辞镑港刊帧聚谰揉莉迄或苹褐汲玲馒肆藉棺品豁翰监倪权奶影确焰瘦汲毯派咋烛溜伎饰饶重陛坡丁币桐有憎炸逮审翁髓流行病学笔记第一章 流行病学概述（考试可能不考，但可帮助从整体上把握本学科内容）1.流行病学（epidermiology）是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。2.流行病学研究方法：描述性研究产生假设 包括 现况研究、筛检和生态学研究；分析性研究检验假设 包括 病例对照研究和队列研究；实验法验证假设 包括 临床试验和现场试验数理法预测疾病 包括 数学模型。3.流行病学的研究范围与用途：描述疾病与健康状况的分布探讨病因和影响疾病流行的因素临床诊断、治疗和估计预后疾病的预防与控制疾病防制的效果评价第二章 疾病与健康状况的分布第一节 疾病频率测量指标（掌握各自用途，了解定义）1.发病指标：发病率（incidence rate），是人群新病例发生频率的指标。罹患率（attack rate）是短时间内（日、周、旬、月）人群新病例发生频率的指标。患病率（prevalence）（当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时）患病率分时点和期间两种，时点患病率常用。通常用于病程较长的慢性病的发生或流行情况。感染率（infection rate），其性质与患病率相似，应用甚为广泛，是评价人群健康状况常用的指标，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为常用。续发率（secondary attack rate），可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素以及评价卫生防疫措施的效果。续发病例：小范围内第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例。减去原发的。2.死亡指标：死亡率（mortality rate），用于衡量某一时期、某人群死亡危险性大小的指标。病死率（fatality），表示确诊疾病的死亡概率，可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，多用于急性传染病。生存率（survival rate），是某些慢性病如癌症、心血管病等远期疗效评价的重要指标。第二节 疾病分布的形式1.人群分布 包括：年龄性别职业种族和民族宗教婚姻和家庭行为流动人口2.时间分布 短期波动季节性周期性长期变异3.地区分布4.疾病流行强度的指标：散发：某病发病率呈历年一般水平，各病例间无明显相互传播关系，表现为散在发生，这样的流行强度成为散发。爆发：指在一个局部地区或集体单位短时间内突然发生许多相同的病人的现象。流行：指某地区某病发病率显著超过历年的散发发病率水平第三章 描述性研究1.描述性研究的基本方法： 横断面研究（现况研究）筛检（screening）生态学研究（ecological study）2.现况研究概念：研究特定时点或时期和特定范围内某个人群中的有关因素与疾病或健康状况的关系，即调查这个特定的群体中的个体，是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状的关系。3.现况研究的目的：描述疾病或健康状况的分布；提供疾病的致病因素的线索；疾病监测、预防接种效果的评价；确定高危人群；确定各项生理指标和医学参考值范围。4.现况研究的种类：普查（census）：是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。抽样调查（sampling survey）：指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本的调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围。5.普查的优缺点：（1）优点：能提供疾病分布情况和流行因素或病因线索；通过普查能起到普及医学科学知识的作用；能发现人群中的全部病例，使其得到及时治疗（2）缺点：由于工作量大而难以完成十分细致的工作程序，常难免漏查调查对象；耗费人力物力财力；只能获得患病率资料，而不能获得发病率资料6.抽样调查的优缺点： （1）优点：节省时间、人力和物力调查范围小，调查工作容易做得细致适用于调查疾病发生频率较高的疾病（2）缺点：调查设计、实施和资料分析均比较复杂不适用于调查变异较大的资料当某病发病率较低时，小样本不能提供足够的信息7.抽样方法：单纯随机抽样；系统抽样；分层抽样；整群抽样；多级抽样。8.抽样调查样本含量的影响因素：预期现患率：现患率低，样本含量则大研究单位之间的变异程度：变异越大，样本含量越大精确度：调查要求的精确度越高，样本含量就要越大检验效能（把握度）：检验效能要求高，则样本含量大第四章 病例对照研究（case-control study）1.定义：是选择患有和未患有某特定疾病的人群作为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露因素是否与该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。2.特点：属于观察性研究方法 设立对照观察方向由果到因 难以证实因果关系3.病例对照研究的用途：探索危险因素，尤其适用于潜伏期长的疾病及罕见病；建立和检验病因假说；提供进一步研究的线索。4.病例对照研究的种类： （1）非匹配成组病例对照研究：在设计所规定的病例和对照人群中分别抽取一定量的研究对象，要求对照组人数等于或多于病例组，此外没有其他限制。（2）匹配病例对照研究： 1)匹配（matching）：是一种选择对照的方法，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。2)匹配的种类：成组匹配：匹配因素在对照组与病例组中所占的比例一致；个体匹配：1个病例配1个对照（配对）或多个对照（1：M匹配） 3）匹配过度：是把不该匹配的因素进行匹配，而一旦某一因素作为匹配因素，就不能作为于疾病相关的因素进行分析研究5选择研究对象：代表性：病例组能代表患该病的总体，对照组能代表未患该病的总体；可比性：两组在年龄、性别、居住地、社会经济文化等方面应具有可比性。6.病例类型：新发病例（首选）：病例回忆有关暴露时记忆犹新，减少错误；现患病例：时间间隔较长，回忆错误的机会增加；另外易掺入疾病的迁延因素和预后因素在内； 死亡病例：死者的暴露资料不详，信息主要由家属提供，可靠性差，可致OR值低估。7.对照的选择原则：不患所研究疾病足以代表产生病例的总体（代表性）除研究因素外其他条件一致（可比性）必须具备暴露于研究因素的可能性尽可能设立多种对照。（对照形式）8.对照的来源：从医院的其他病人中选择对照产生病例的一般人群（健康人或非该病病例）的随机样本；以上两种或两种以上不同来源选择对照。8.样本含量的决定因素：人群中暴露于某研究因素人群所占的比例预期暴露于该研究因素造成的危险度或比值比预期达到的检验显著性水平（第一类错误）预期达到的检验效能9.成组病例对照研究资料的分析基本步骤：整理资料（作四格表）计算暴露率是否有统计学差异（2检验并得出结论）计算暴露与疾病的关联强度（计算OR值）。10.举例（课本295页）友情提示：八成会考计算题。掌握 首先将结果归纳为如下形式 吸烟史肺癌病人对照合计有688 （a）650（b）1338无21 （c）59（d）80合计7097091418 检验病例组与对照组两组的暴露率是否有差异，及差异的统计学显著性，可以用卡方检验。 x=(ad-bc) * n /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =19.13 （自由度=1时，界值为 3.84），P0.05 结论：两组的暴露率经统计学检验后差别具有显著性。 计算暴露与疾病的关联强度关联强度的指标是相对危险度RR（risk ratio）它是暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比。但是，在病例对照研究中，RR值无法计算。 病例对照研究通过回顾来比较病例和对照在得病前暴露于某种可能的危险因素方面的差异，分析该因素与疾病的可能联系。表示疾病与暴露之间联系程度的指标为比值比OR(odds ratio)。病例组的暴露比值为 a/c，对照组为b/d，OR为病例组的暴露比值与对照组暴露比值之比，即 。OR值的含义：暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。例如，上题中OR=2.97。结论：吸烟者发生肺癌的危险性为不吸烟者的2.97倍。11病例对照研究优缺点：（1）优点：该方法除适用一般疾病外，还特别适用于罕见病的研究。该方法较节省人力物力，容易组织，所需样本较少。在一次调查中可以同时调查多个因素与一种疾病的关系，当一种疾病的病因不明须探讨多种因素的作用时比较适用。既可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快地得到危险因素的估计。（2）缺点：该方法不适用于研究人群中暴露比例很低的因素。病例常不能代表全部病例，对照也常不能代表所属的人群，因此容易产生选择偏倚。调查时需要调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚。混杂因素的影响较难控制。由于总人口中的病例数和未病者人数不祥，故一般不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度，亦不能证实某因素与某疾病的因果关系。第五章 队列研究（cohort study）1.定义：选定暴露和未暴露于某种因素的两组人群，追踪其各自的发病结局，比较两组发病结局的差异，从而判断暴露因素与发病有无因果关联及关联强度的一种观察性研究方法。2.特点：属于观察性研究方法 设立对照观察方向由因到果 能验证暴露与疾病的因果关系3.队列研究的用途：检验病因假设；描述疾病的自然史；评价自发的预防效果。 4.队列研究的种类：历史性双向性前瞻性5.研究对象的选择：暴露人群的选择：高危人群（职业人群、特殊暴露人群）一般人群（一般居民、有组织的人群团体）对照人群的选择：内对照 外对照总人口对照 多种对照6.资料分析(1)累积发病率（适用于固定队列）CI=(2)发病密度（适用于动态队列）ID=(3)率的差异显著性检验 （u检验/2检验/二项分布/泊松分布）(4)计算暴露与发病的关联强度1)相对危险度（relative risk,RR）RR=。2)归因危险度（attributive risk,AR）AR=暴露组发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）= IeIo = Io（RR1） 意义：a.暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 b. AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。3)人群归因危险度（population attributive risk,PAR） PAR=全人群发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）= （It：总人群率 Io：非暴露组率）意义：a.暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小；b.PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。7.队列研究优缺点：（1）优点：较适用于常见病。在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，由“因”至“果”观察，所以资料偏倚少，论证因果关系的能力强。可计算暴露组和非暴露组的发病率，能测量两组间的相对危险度和特异危险度，直接估计暴露因素与发病的关联强度，所得结果真实可靠。一次调查可观察多种结局，并能了解人群疾病的自然史。暴露因素的作用可分等级，便于计算“剂量-反应关系”。（2）.缺点：不是用于研究人群中发病率很低的疾病。观察时间长而难以避免失访，不易收集到完整的资料。设计的科学性要求高，实施复杂，暴露人年计算工作量较为繁重；费用高，不能很快出成果。每次只能研究一个或一组暴露因素，有多种病因的疾病不适用此方法。第六章 流行病学实验研究1.特征：前瞻性人为施加干预措施随机抽样、随即分配设计严格的平行对照验证病因假设能力最强。2.主要类型：临床试验 现场试验：a.个体试验 b.社区试验3.实验研究的优缺点： （1）优点：可以人为控制研究对象的条件和暴露情况，对结果进行标准化评价通过随机分组，实验组和对照组可比性好由于实验组和对照组是同步观察的，故外部因素对结果的影响较小由于采用了严格的试验设计和原则，时间是前瞻性的，因此可验证因果关系（2）缺点：实施和设计比较复杂由于对研究对象的条件严格控制，故对一般人缺乏代表性，影响实验结果推论到总体由于研究对象是人，对象的依从性不易保证，可能会发生医德争议4.临床试验（clinical trial）定义：是按实验法的原理，运用随机分配的原则将试验对象分为实验组和对照组，给予前者某种治疗措施，不给后者该措施或者给予安慰剂，经过一段时间同等地观察后评价该项措施产生的效应，其目的是评价临床治疗和预防措施的效果和进行病因研究。5.临床实验的特征：论证强度高 前瞻性研究人道主义原则 研究对象的依从性 实施的复杂性6.临床试验设计的三大要素：研究因素（干预措施）+研究对象 效应7.临床试验的研究对象选择原则：对干预措施有效； 预期发病率较高；干预对其无害；能将实验坚持到底；依从性好8.临床试验的基本原则：随机化分组设立对照盲法重复9.盲法包括：single blind：只有研究者了解临床试验分组情况，研究对象不知道自己在试验组还是对照组，一般需要给予对照组安慰剂。double blind：研究对象和研究观察者都不了解试验分组情况，而由研究设计者来安排和控制全部试验。triple blind：除了研究设计者之外，任何参与临床试验研究的人员均不了解分组的情况。第七章 诊断试验和筛检试验1.诊断试验（Diagnostic Test）：为给病人做出诊断所应用的各种实验室检查、医疗仪器检查及其他方法称为诊断试验。2.筛检（screening）：运用快速的检查方法从表面健康的人群中查出可能患有某病或缺陷者的方法称为筛检。3.筛检试验（Screening Test）用于筛检的各种检查方法称为筛检试验。4.评价试验的真实性（validity）的8个指标：有病无病合计试验结果阳性aba+b试验结果阴性cdb+d合计a+cb+da+b+c+d(1)灵敏度=（也叫真阳性率）（反映能将实际有病的人正确地判为患者的能力）(2)假阴性率=（又叫漏诊率）（反映将实际有病的人错判为非患者的比例）(3)特异度（又叫真阴性率）（反映将实际无病的人正确地判定为非患者的能力）(4)假阳性率（反映试验不能正确识别非病人的能力(5)约登指数（Yondens index）又称正确指数，是评价真实性的综合指标，表示筛检/诊断试验发现真正的病人与非病人的总能力。 约登指数(6)粗一致性（crude agreement）（反映试验结果与金标准结果的符合程度）(7)似然比（likelihood ratio,LR）阳性似然比 （其值越大，实验结果阳性者为真阳性的概率越大）阴性似然比（其值越大，实验结果阴性者为真阴性的概率越大）5.试验阳性结果截断值的确定（与测得的观察值的分布有关），根据受试者工作特性曲线（receiver operator characteristic curve,ROC）。ROC是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可以表示灵敏度和特异度之间的关系。其斜率是阳性似然比。6.评价试验的可靠性（reliability） 可靠性又称信度，重复性、精确性。指筛检/诊断试验在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。7.可靠性指标：计量资料采用标准差和变异系数；计数资料则用符合率评价 。（此为观察符合率，是两次检测结果相同的人数，占受试者总数的百分比例。）Kappa值。8.预测值（predictive value）阳性预测值：指试验阳性者属于真病例的可能性。阴性预测值：指试验阴性者属于非病例的可能性。(灵敏度越高，阴性预测值越高；特异度越高，阳性预测值越高；与受检人群目标疾病患病率（P）密切相关。 ) ，9.提高实验效益的方法:（1）选择患病率高的人群（高危人群）作为受试对象（2）采用联合试验：串联：全部试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。并联、串联混合应用10.筛检试验与诊断试验的比较：比较筛检试验诊断试验基础一组（群）人个人对象几乎都是健康人病人或疑似病人目的要随之以诊断措施要随之以治疗措施要求灵敏度高，简单快捷特异度高花费少多结果缺乏准确性和权威性准确性和权威性11.高灵敏度与高特异度的适用范围：(1)高灵敏度：疾病严重但治疗后能明显改善预后（宫颈癌）疾病漏诊会造成严重后果（结核病）鉴别诊断时需排除某种疾病(2)高特异度：疾病预后差且缺乏有效疗法（艾滋病）疾病误诊会造成精神负担和经济损失鉴别诊断时最后需要确诊某种疾病第八章 传染病的流行过程1.传染病（communicable diseases）定义：是指由特意病原体所引起的一类疾病；这种病原体及其毒性产物可以通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接传染给易感宿主。2.病原体：（1）基本特性：传染力、致病力和毒力（2）变异性：耐药性变异、抗原性变异和毒力变异3.传染过程（infection）：也称感染过程，是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。4.感染谱：宿主感染病原体后，可以呈现为程度不同的反应，表现为隐性感染或显性感染（轻、中、重型疾病）或死亡，这种表现形式称为感染谱5.传染病流行过程三环节：传染源 是指体内有病原体生长、繁殖并且能排除病原体的人和动物。包括；病人、病原携带者和受感染的动物。传播途径 指病原体从传染源排除后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程易感人群 是指有可能发生传染病感染的人群。6.潜伏期的流行病学意义： 潜伏期的长短能够影响疾病的流行特征。 根据潜伏期可判断患者受感染的时间，以此可追踪传染源并确定传播途径。 根据潜伏期的长短确定接触者的留验、检疫或医学检验期限。 根据潜伏期可确定免疫接种的时间。 根据潜伏期评价某项预防措施的效果。7.传播途径（route of transmission）包括：经空气传播 经水传播 经食物传播接触传播 经媒介节肢动物传播经土壤传播 医源性传播 围生期传播。8.各种传播途径的流行特征（见附表）9.影响人群易感性升高的主要因素：新生儿增加 易感人口迁入免疫人口免疫力自然消退 免疫人口死亡10.影响人群易感性降低的主要因素：计划免疫传染病流行而获得免疫力11.影响传染病流行过程的因素（1）自然因素：气候因素 地理因素虫媒和宿主动物的栖息习性 (其中是影响流行过程最主要的因素)（2）社会因素：抗生素和杀虫剂滥用城市化和人口爆炸战争、动乱、难民潮和饥荒旅游业和航运的急剧发展环境污染和环境破坏12.疫源地（infectious focus）是指传染源排出病原体可能波及的范围，也即易感者可能受到感染的范围。范围较小的疫源地称为疫点，范围较大的疫源地称为疫区。13.疫源地消灭的条件：传染源已被移走（住院会死亡）或消除了排出病原体的状态（治愈）传染源播散在环境中的病原体被彻底消灭所有易感接触者经过该病的最长潜伏期没有新病例或新感染发生附表：途径流行特征空气传播传播广泛，传播途径易实现，发病率高；冬春季高发；少年儿童多见；在未免疫预防人群周期性升高；受居住条件和人口密度的影响水传播饮用水疾病分布与供水范围一致，有饮用同一水源史；在水源经常受到污染处病例终年不断；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；停用污染水源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可停息疫水病人有疫水接触史；发病有季节性、职业性和地区性；大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行；加强疫水处理和个人防护可控制病例发生食物传播病人有进食某一食物史，不食者不发病；一次大量污染可致暴发；停止供应污染食物后，暴发可平息接触传播直接性传播疾病和狂犬病间接呈散发性，很少造成流行无明显季节性个人卫生习惯不良和卫生条件较差地区发病较多媒介节肢动物 传播地区性分布明显，具有职