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工伤保险知识 工伤保险科 2014年6月 内容 工伤保险概述 工伤保险政策 一 基本概念和历史发展 工伤的概念 工伤 亦称职业伤害或工作伤害 主要是指因工作原因而导致的事故伤害和职业病 工伤保险的概念 工伤保险 又称职业伤害保险 即通过立法建立的 用社会保险的社会统筹方式建立基金 对工伤致残 患职业病的职工或工亡职工遗属提供物质帮助的社会保障制度 建立工伤保险制度的意义 建立工伤保险制度的意义 建立工伤保险制度 是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿 促进工伤预防和职业康复 分散用人单位的工伤风险 促进企业发展 维护社会和谐稳定 工伤保险发展的主要阶段 第一阶段 工伤民事索赔 第二阶段 雇主责任制 第三阶段 工伤社会保险 工伤保险的发展趋势 1 保障项目不断增加 工业事故伤害 职业病 上下班交通 2 保障功能不断扩展 工伤补偿 工伤预防 工伤康复 工伤保险的特有理念 雇主责任 雇主缴费 个人不缴费 无责任补偿 补偿不追究个人有无过失 一次性补偿与长期补偿相结合 伤残 永久丧失劳动能力 除一次性的医疗费外 还要有长期的伤残津贴 级 工亡 除一次性的工亡补助 丧葬补助金外 还要长期的亲属抚恤金 工伤补偿与工伤预防 工伤康复相结合等 我市工伤保险工作的发展历程 第一阶段 1951年 政务院颁布了 劳动保险条例 第二阶段 1996年 劳动部颁布了 企业工伤保险试行办法 第三阶段 2003年4月 国务院颁了 工伤保险条例 二 工伤保险适用范围 参保范围 工伤保险的参保范围 本市区域内的各类企业 事业单位 社会团体 民办非企业单位 基金会 律师事务所 会计师事务所行组织和有雇工的个体工商户应当按规定参加工伤保险 为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费 参保范围 工伤保险的参保范围 用人单位注册地不在我市 生产经营地在我市 且在注册地未参加工伤保险的 也应按规定在我市参加工伤保险 三 行业分类及费率规定 行业分类和差别基准费率 企业参加工伤保险 由企业按在职职工工资总额的0 8 1 6 2 4 视不同行业而定 缴纳工伤保险费 企业职工不缴纳 浮动费率由社保经办机构根据用人单位的工伤发生率和支缴率 在基准费率的基础上实行浮动 根据不同行业的工伤风险程度 将行业划分为三个类别 一类为风险较小行业 二类为中等风险行业 三类为风险较大行业 行业分类 费率 征缴原则 以支定收 收支平衡 按照各行业事故风险和职业危害程度 实行差别基准费率和浮动费率两种费率形式 缴费标准 单位职工工资总额 单位缴费费率 注 职工个人不缴纳保险费 缴费标准 原则 四 工伤认定的情形 工伤认定情形 1 在工作时间和工作场所内 因工作原因受到事故伤害的 2 工作时间前后在工作场所内 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的 3 在工作时间和工作场所内 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的 4 患职业病的 5 因工外出期间 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 6 在上下班途中 受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通 客运轮渡 火车事故伤害的 7 法律 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 视同工伤的情形 1 在工作时间和工作岗位 突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的 2 在抢险救灾等维护国家利益 公共利益活动中受到伤害的 工作受到事故伤害的 3 职工原在军队服役 因战 因公负伤致残 已取得革命伤残军人证 到用人单位后旧伤复发的 不得认定为工伤的情形 1 故意犯罪的 2 醉酒或者吸毒的 3 自残或者自杀的 五 申请工伤认定的时限规定 用人单位申报时限 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断 鉴定为职业病 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病之日起30日内 向我局提出工伤认定申请 个人申报时限 用人单位未按规定提出工伤认定申请 工伤职工或者其直系亲属 工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断 鉴定为职业病起1年内 可以直接向我局提出工伤认定申请 六 劳动能力鉴定 劳动能力鉴定概念 劳动能力鉴定 是指按照国家制定的评定标准和劳动保障的有关政策 运用医学技术的方法和手段 对劳动者伤 病 残程度及其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等进行诊断和鉴定确认的过程 劳动功能障碍 劳动功能障碍是根据器官缺损的程度和功能障碍程度分为十个伤残等级 最重的为一级 最轻的为十级 生活自理障碍 生活自理障碍分为三个等级 生活完全不能自理 生活大部分不能自理和生活部分不能自理 七 工伤保险待遇 工伤保险基金支付的待遇包括工伤医疗待遇 工伤康复待遇 停工留薪期待遇 伤残待遇等 工伤保险待遇 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医 情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救 一 工伤职工的治疗 江苏省人民医院 江苏省中医院 南京鼓楼医院 南京军区总医院 南京脑科医院 江苏省苏北人民医院 上海长海医院 上海长征医院 上海龙华医院 上海市五官科医院 复旦大学附属华山医院 上海瑞金医院 上海胸科医院 上海东方肝胆医院 解放军总医院 三 一医院 扬州五台山医院 无锡手外科医院 无锡市第三人民医院 市外指定医院 职工治疗工伤 所需费用符合工伤保险诊疗项目目录 工伤保险药品目录 工伤保险住院服务标准的 从工伤保险基金支付 二 工伤医疗待遇标准 职工住院治疗工伤的伙食补助费 工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通 食宿费从工伤保险基金支付 伙食补助标准为 住院期间每天20元 交通费 泰州市内单程30元 省内单程60元 省外单程90元 其中转泰州市外就医按每次40元作为大城市内交通补助 经办机构同意后转外就医所需的食宿费每天不超过150元 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的 在停工留薪期内 原工资福利待遇不变 由所在单位按月支付 三 停工留薪期待遇 职工因工致残被鉴定存在伤残等级的 享受伤残待遇 四 伤残待遇 1 从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金 标准为 一级伤残为27个月的本人工资 二级伤残为25个月的本人工资 三级伤残为23个月的本人工资 四级伤残为21个月的本人工资 一级至四级伤残待遇 2 从工伤保险基金按月支付伤残津贴 标准为 一级伤残为本人工资的90 二级伤残为本人工资的85 三级伤残为本人工资的80 四级伤残为本人工资的75 伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的 由工伤保险基金补足差额 一级至四级伤残待遇 3 工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后 停发伤残津贴 按照国家有关规定享受基本养老保险待遇 基本养老保险待遇低于伤残津贴的 由工伤保险基金补足差额 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的 由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数 缴纳社会保险费 一级至四级伤残待遇 1 从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金 标准为 五级伤残为18个月的本人工资 六级伤残为16个月的本人工资 本人工资是指工伤职工因作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的平均月缴费工资 五级至六级伤残待遇 2 保留与用人单位的劳动关系 由用人单位安排适当工作 难以安排工作的 由用人单位按月发给伤残津贴 标准为 五级伤残为本人工资的70 六级伤残为本人工资的60 并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费 伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的 由用人单位补足差额 五级至六级伤残待遇 经工伤职工本人提出 该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系 由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金 由用人单位支付一次性伤残就业补助金 五级至六级伤残待遇 1 从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金 标准为 七级伤残为13个月的本人工资 八级伤残为11个月的本人工资 九级伤残为9个月的本人工资 十级伤残为7个月的本人工资 七级至十级伤残待遇 2 劳动 聘用合同期满终止 或者职工本人提出解除劳动 聘用合同的 由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金 由用人单位支付一次性伤残就业补助金 七级至十级伤残待遇 1 丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资 五 工亡待遇 2 供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源 无劳动能力的亲属 标准为 配偶每月40 其他亲属每人每月30 孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10 核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资 3 一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍 2013年城镇居民人均可支配收入26955 生活护理费按照生活完全不能自理 生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付 标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50 40 或者30 六 护理费标准 伤残 亡 补助项目及发放标准明细表 工伤待遇项目 伤残 亡 补助待遇 一次性医疗补助金和一次伤残就业补助金发放标准 八 工伤保险与商业保险的区别 社会保险与商业保险虽然都是保险 但二者在适用范围 基本原则 待遇水平等多方面均有不同 社会保险是基础 商业保险是补充 二者不能代替 九 其他规定 1 未参加工伤保险的职工发生工伤或者职工在用人单位欠缴工伤保险期间发生工伤的 由用人单位按照 工伤保险条例 江苏省实施 工伤保险条例 办法 等有关规定的工伤保险待遇项目 标准支付 2 用人单位瞒报 少报职工工资 未足额缴纳工伤保险费 造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的 差额部分由用人单位补足 3 由职工及其直系亲属和工会组织在规定时效内申请工伤认定 符合 工伤保险条例 江苏省实施 工伤保险条例 办法 等规定的工伤待遇 包括一次性伤亡补助金 由该用人单位负担 4 用人单位拒不协助社会保险行政部门对事故伤害进行调查核实的 由社会保险行政部门责令改正 处2000元以上2万元以下的罚款 5 用人单位 工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇 医疗机构 辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的 由社会保险行政部门责令退还 处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 情节严重 构成犯罪的 依法追究刑事责任 6 用人单位依照条例规定应当参加工伤保险而未参加的 由社会保险行政部门责令限期参加 补缴应当缴纳的工伤保险费 并自欠缴之日起 按日加收万分之五的滞纳金 逾期仍不缴纳的 处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款 谢谢 工伤保险享受待遇的条件1 用人单位参加工伤保险并及时足额缴纳保费 2 由行政部门认定的 工伤认定书 3 按规定及时申报 工伤医疗待遇的组成 1 工伤医疗费用2 康复治疗费用3 旧伤 职业病 复发治疗费用4 辅助器具修复 配置等医疗费用 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 职工住院治疗工伤的伙食补助费 工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通 食宿费从工伤保险基金支付 伙食补助标准为 住院期间每天20元 交通费 泰州市内单程30元 省内单程60元 省外单程90元 其中转泰州市外就医按每次40元作为大城市内交通补助 经办机构同意后转外就医所需的食宿费每天不超过150元 凭食宿票据列支 其中因等待就诊或等待诊查结果的时间不超过3天 伙食费 交通费 食宿费报销标准是多少 工伤职工治疗非工伤引发的疾病 不享受工伤医疗待遇 按照基本医疗保险办法处理 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 就医规程一 职工发生工伤时 一般应到协议定点医疗机构就诊 工伤或职业病患者就医的医疗费用 先由用人单位或本人垫付 待其被认定为工伤后 用人单位经办人员携带工伤认定书 病历 出院小结 电脑发票 住院费用明细清单 职工养老保险手册及身份证复印件等相关材料 如属受到 交通事故伤害 的还应提供 交通事故认定书 和 赔偿协议书 至二楼36 38号窗口工伤保险处填写 靖江市企 事 业职工工伤保险待遇审批表 结报费用 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 就医规程二 非工伤定点医疗机构就医 工伤人员采取就近抢救治疗原则 待伤情稳定后 用人单位应及时将其转入工伤定点医疗机构继续治疗 未按规定转入的一切医疗费用由用人单位承担 居住异地工伤人员就医 本人提出申请 用人单位统一至经办机构申请 填写 工伤职工异地就医申请表 可就近选择1家医疗机构进行治疗 在当地定点医疗机构就医 需转市外医院治疗的工伤职工 由用人单位填写 工伤职工转诊转院申请表 由二级医疗机构具有副主任医师以上职称的医务人员签署意见 经医疗机构医保办公室盖章 报工伤保险处审核后 方可转至市外指定医疗机构就医 如情况紧急 需电话报告工伤保险处 并于三个工作日内补办转诊 转院 手续 报工伤保险处审批 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 就医规程三 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 什么是工伤康复 工伤康复包括医疗康复 含康复检查和康复辅助器具配置 职业康复和社会康复 医疗康复主要是通过康复检查 利用临床诊疗和康复治疗手段 改善和提高工伤康复对象的身体功能和生活自理能力 职业康复是在医疗康复的基础上 通过对康复对象的就业能力评估 职业技艺训练 就业辅导和职业环境改良 尽可能恢复康复对象的劳动能力和就业能力 社会康复是通过提供政策咨询 残疾适应辅导 社区资源协调 家庭康复指导等 尽可能减轻残疾造成的后果 帮助工伤职工重返工作岗位和社区生活 工伤康复的对象 工伤康复的对象是指经人力资源社会保障部门认定为工伤 含职业病 且因工伤导致身体功能障碍 在医疗机构治疗过程中或伤情相对稳定后 经确认具有康复价值而进行康复治疗的人员 已与工伤发生时的用人单位依法解除或终止劳动关系的人员 不作为工伤康复对象 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 工伤康复享受的待遇 工伤职工在工伤康复期内按照 工伤保险条例 规定享受停工留薪期工伤保险待遇 经工伤保险处审核同意转外地省以上定点康复机构进行康复的 享受工伤职工转外就医相关工伤保险待遇 在定点康复机构发生的康复性治疗费用 符合 工伤保险药品目录 工伤保险医疗服务项目目录和部颁工伤康复诊疗规范 试行 工伤康复服务项目 试行 的 参保对象由工伤保险基金按规定结付 未按规定参保的或用人单位未按规定按时足额缴纳工伤保险费的 由用人单位结付 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 工伤职工因旧伤 职业病 复发的 由用人单位 工伤职工或其亲属向泰州市劳动鉴定委员会提出申请 鉴定为旧伤复发的 可至二楼大厅36 38号窗口申请报销治疗费用 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 旧伤 职业病 复发治疗费用 工伤职工因工伤伤残需要配置辅助器具的 用人单位持协议医疗机构出具的医疗诊断证明书和有关病历资料 向泰州市劳动能力鉴定委员会申请确认 确认后需配置或更换辅助器具的 由用人单位填写 工伤职工辅助器具配置审批表 报经工伤保险处审核后方可到协议辅助器具配置机构配置或更换 否则配置或更换的费用不予报销 工伤待遇项目之一 工伤医疗待遇 辅助器具修复 配置等医疗费用 符合领取抚恤金人员范围及条件 因工死亡职工的配偶 子女 父母 祖父母 外祖父母 孙子女 外孙子女 兄弟姐妹人员中 依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源 并有下列情形之一的 可按规定申请供养亲属抚恤金 1 完全丧失劳动能力的 2 工亡职工配偶男年满60周岁 女年满55周岁的 3 工亡职工父母男年满60周岁 女年满55周岁的 4 工亡职工子女未满18周岁的 5 工亡职工父母均已死亡 其祖父 外祖父年满60周岁 祖母 外祖母年满55周岁的 6 工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力 其孙子女 外孙子女未满18周岁的 7 工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力 其兄弟姐妹未满18周岁的 停止领取抚恤金待遇的情形 1 年满18周岁且未完全丧失劳动能力的 2 就业或参军的 3 工亡职工配偶再婚的 4 被他人或组织收养的 5 死亡的 工伤待遇项目之二 伤残 亡 补助待遇 停工留薪期待遇 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的 在停工留薪期内 原工资福利待遇不变 由所在单位按月支付 工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的 继续享受工伤医疗待遇 生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的 由所在单位负责 停工留薪期待遇 停工留薪一般不超过12个月 伤情严重或者情况特殊 经泰州市级劳动能力鉴定委员会确认 可以适当延长 但延长不得超过12个月 停工留薪期时间 用人单位发生事故伤害如何处理 传真 84916162电话 84916162 84916270 84916153靖江企业工伤QQ群 173846580 联系方式 一 工伤医疗费用报销 享受条件 1 参保单位足额及时缴纳保费2 按规定及时申报工伤3 并有行政部门出具的 工伤认定书 参保单位逾期申报工伤的 能享受医疗费用待遇吗 参保单位没有在规定的时限申报工伤的 申报前发生的有关费用由用人单位负担 需携带的材料 1 工伤认定书 2 病历 出院小结 电脑发票 住院费用明细清单 需定点医疗机构盖章 3 职工养老保险手册 身份证复印件 单独参加工伤保险 需提供参保花名册 4 交通事故伤害还需提供 交通事故认定书 和 赔偿协议书 5 靖江市企 事 业职工工伤保险待遇审批表 属于旧伤复发的 携带 工伤职工旧伤复发治疗申请表 到统筹地区以外就医的 携带 工伤职工转诊转院申请表 表1 工伤保险医疗费用报销业务流程图 表2 工伤外出转诊业务办理流程图 表3 旧伤 职业病 复发申请流程图 出具工伤康复对象告知单 表4 工伤康复申请流程图 表5 工伤辅助器具配置申请流程图 申请 鉴定 出具 表6 工伤辅助器具配置结算业务流程图 1 靖江市人民医院 2 靖江市中医院 3 靖江市第二人民医院 4 靖江市斜桥镇斜桥中心卫生院 5 靖江市生祠镇生祠中心卫生院 6 靖江市季市镇季市中心卫生院 7 靖江市新桥镇太和中心卫生院 8 靖江市孤山镇孤山卫生院 9 靖江市孤山镇孤山卫生院城北分院 10 靖江市人民医院柏木卫生服务中心 11 靖江市第四人民医院 12 靖江市新桥镇新桥卫生院 13 靖江市红光卫生院 14 靖江市东兴镇东兴卫生院 15 靖江市团结卫生院 16 靖江市土桥卫生院 17 靖江市敦义卫生院 18 靖江市马桥镇马桥卫生院 19 靖江市马桥镇马桥卫生院长里分院 20 靖江市越江卫生院 21 靖江市中兴医院 22 靖江市八圩镇八圩卫生院 23 靖江市惠丰卫生院 24 靖江市新丰卫生院 25 靖江市大觉卫生院 26 靖江市长安卫生院 27 靖江市侯河卫生院 28 靖江华山医院 29 靖江市西来卫生院 30 靖江国建微创医院 31 东方造船厂医务室 32 华菱锡钢卫生所 33 靖江光明医院 靖江市工伤保险定点医疗机构名单 本市定点医疗机构名单 1 江苏省人民医院 2 江苏省中医院 3 南京鼓