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精品文档广宁县中医医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别： 男 女年龄： 职业： 医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师 实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室电话：工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：1.发生状况： 肌注 静注 穿刺 缝合 拔针 分离/洗消 采集处理标本 收集锐器 其它 （备注： ） 2.暴露器材： 头皮针 注射器针头 缝合针 手术刀片 其它器材 无3.暴露部位： 左手掌侧 左手背侧 右手掌侧 右手背侧 左足 右足 眼 其它 4.暴露类型： 皮肤粘膜完整 原有皮肤粘膜损伤 皮肤粘膜受轻度损伤 皮肤粘膜受深部损伤5.暴露量： 小 大（暴露源体液、血液5ml） 6.暴露持续时间： 10分钟 10-30分钟 30分钟7.戴乳胶手套： 是 否 不需要 8.岗前培训： 是 否 9.既往职业暴露次数： 次二、暴露源情况1.患者情况：姓名： 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断：血清学检查情况： HBV： HCV： HDV： HEV： HIV： 梅毒： 其它： 不详： 2.暴露源情况不详无法提供 ： 三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 是 否2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。 是 否 3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。 是 否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别： 1级 2级 3级暴露源头严重程度： 轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量： 立即肌注乙肝疫苗 10g q 立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd 口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日 立即静注人免疫球蛋白50ml qd 其它 2.毒副作用： 有 无3.肝功、肾功检查结果： 六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 是 否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论 1暴露后未感染病毒 2暴露后感染病毒填 表 人： 科室负责人： 医院感染控制科： 医院主管领导：报告时间： 年 月 日 欢迎您的下
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