老年人常见营养、排泄问题的护理.doc

第五章 老年人常见营养、排泄问题的护理第一节 老年期解剖生理及病理改变营养与排泄是保证机体健康的重要条件。老年人随着年龄的增长，机体的消化、泌尿、内分泌系统也同其它系统一样，都在不同程度地发生着一系列退行性改变。营养不良、营养过剩、便秘、尿潴留、大小便失禁等问题是老年人在上述各系统中常出现而且影响其健康的问题，应引起关注。一、消化系统（一）口腔1.牙齿及牙周组织 随着年龄的增长，老年人的牙齿可发生增龄性变化。牙釉质逐渐被磨损、变薄，牙齿为灰黄色，无光泽，根部牙本质硬化而增大。牙龈萎缩，牙根外露，使得牙齿容易对各种刺激过敏，引起疼痛；牙髓腔中细胞数量减少，髓腔缩小，牙周膜变薄，纤维增生，血管硬化，使组织变脆易损伤；牙槽骨被吸收，牙齿松动、脱落。牙齿脱落又加速了牙槽骨的萎缩；老年人牙间隙较大，食物残渣易残留，引起根面龋坏，使龋齿、牙龈炎的发病率上升。2.口腔粘膜 老年人由于血管硬化和毛细血管的管腔变小，口腔粘膜上皮萎缩，变薄，有过度角化现象，对有害物质刺激如过冷、烫、酸、咸等食物及药物的对抗能力减弱，对义齿的负重和摩擦的抵抗力降低，因而易引起慢性炎症，导致口腔粘膜疼痛，严重时可产生溃疡。同时粘膜处的小涎腺也发生明显萎缩，涎腺分泌减少，使口腔粘膜色泽变淡、干燥，因此老年人常有口干，粘膜烧灼感和味觉异常。3.唾液腺 老年人的唾液腺萎缩，间质纤维化或实质的萎缩，腺组织减少，唾液分泌量明显减少，每日分泌量仅为青年人的1/3，老年人一般又有多种慢性病或服用某些药物，更会引起唾液分泌量的减少，这样就直接影响了口腔的自洁作用和消化淀粉的功能。4.味蕾 年龄逐渐增长，味蕾在不断萎缩，每个舌乳头含味蕾的平均数，在儿童为248个，而7485岁老年人却减少到了88个，数量减少的同时，功能也在减退，部分老年人还可能会出现味觉、嗅觉异常。同时有的老年人还因长期吸烟、饮酒，造成口腔污染，味觉受到抑制，味蕾对食物的敏感性更为降低，为增加食物味道，常在烹饪时增加食盐或糖的量，这样势必会增加对有糖尿病或心血管疾病老年人的危害。（二）食管随着年龄的增长，食管逐渐萎缩，粘膜固有层弹力纤维增加，腺体周围出现中青年所没有的弹力纤维。食管的神经节细胞数减少，神经丛中有大量淋巴细胞浸润。食管肌肉退行性变，部分老年人食管下括约肌位置上移。由于老年人食管肌肉发生退行性变化，食管下段可同时发生很多无推进力的收缩，这种变化一般无临床症状，偶有胸痛、吞咽困难，称为“老年性食管”(preshyesophagus)，易混为食管疾病。同时老年人的咽食管运动功能减退，会厌软骨窝常有食物或唾液停留。食管在胸腔内蠕动减退，约50看不到吞咽后的食管蠕动，老年人食管蠕动仅占吞咽动作的50，明显低于青年人90，引起轻度的咽下困难。约20老年人食管下括约肌吞咽后反应异常，食管下括约肌松弛，引起食管内容物向胃内输送延迟，清除返流物的能力降低，因此，老年人容易出现胃管反流病、食管源性胸痛等食管运动障碍性疾病。（三）胃肠道1.胃肠道粘膜 胃肠道黏膜变薄，因免疫功能下降，使胃肠道黏膜发生上皮化、恶变发生率上升。老年人的胃黏膜及腺细胞可能发生萎缩、退化、胃液分泌减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，易造成胃黏膜的损伤。小肠因血管硬化、血液供应减少，使有效吸收面积减少，造成营养不良。2.消化腺的分泌 老年人中较为常见幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少。胃酸分泌减少，对随食物进入胃内的细菌杀灭作用大大减退。与年龄相关性的动脉硬化、血管阻塞性病变使其多数老年人肠道腺体绒毛萎缩变性，消化液分泌减少，影响人体维生素A、维生素D、维生素B、维生素B12、糖、脂肪、叶酸、胡萝卜素、钙、铁的吸收。大肠黏液分泌减少，容易产生便秘。3.胃肠运动 胃肠疾病，如糖尿病及年龄相关的神经、血管病变胃肠蠕动变慢；消化管的扩张低下，容易造成胃排空延迟、内脏下垂和窒息。（四）肝老年人肝脏明显缩小，肝细胞变性、数量减少，肝结缔组织增多。易造成肝纤维化和肝硬化，肝功能减退，合成蛋白能力下降，肝解毒能力下降，药物易引起肝损害，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养物质缺乏，肝脂肪沉积。充血性心衰时可发生肝淤血。（五）胆胆囊及胆管变厚、弹性减低，因含大量胆固醇，易发生胆囊炎、胆石症。（六）胰胰腺组织萎缩，胰液分泌减少，酶量及活性下降，严重影响淀粉、蛋白、脂肪等物质的消化吸收，胰岛细胞变性，胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，易发生胰岛素依赖性型糖尿病的危险。二、泌尿系统（一）肾脏老年人肾脏体积逐渐变小，80岁时肾脏的大小约减少1/4，肾小球数量约减少1/2，此外老年人还普遍存在肾血管硬化的情况， 80岁时硬化的肾小球高达30%左右。随年龄增长，肾小球滤过功能、肾脏的水电解质调节功能、酸碱平衡功能、内分泌功能等逐渐下降，随之老年人肾脏对药物的排泄速度减慢，易发生药物蓄积中毒。老年人肾脏对药物和某些化学制剂的毒性作用也变得敏感，易发生肾功能衰竭。（二）膀胱老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，膀胱肌肉收缩无力，50岁后膀胱容量比20岁时减少40%左右。（三）前列腺通常在4060岁时前列腺出现退行性变化。60岁以后前列腺逐步出现均匀萎缩，前列腺液分泌量减少。三、内分泌系统(一)垂体 50岁以上老年人垂体的体积缩小，组织结构呈纤维化和囊状改变。生长激素(GH)释放减少。男性30岁时血清GH峰值(夜问)为20ngml，80岁以上降至2ngml以下。促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌量随年龄变化不大。（二）甲状腺 衰老时甲状腺体结构改变为纤维化、淋巴细胞浸润和结节化，甲状腺功能呈轻度或进行性降低，甲状腺素分泌减少。基础代谢率随年龄增长而下降。一般健康老年人血中的T水平男性降低约20，女性降低约10，甲状腺的吸碘率降低，并影响脂质代谢，使血中胆固醇的水平增高。（三）甲状旁腺降钙素、甲状旁腺激素分泌量随年龄增长而下降。 (四)肾上腺肾上腺皮质和髓质的细胞均减少，肾上腺重量逐渐减轻，下丘脑一垂体一肾上腺系统功能减退，激素的清除能力明显下降。皮质醇的分泌量下降，但周围血浆的水平不变；醛固酮血中水平下降50%，代谢清除率下降20%。(五)胰岛老年人的胰岛可萎缩，胰岛内有淀粉样物质沉积。胰岛功能减退，胰岛素释放延迟或分泌减少。（六）睾丸60岁以后，睾丸明显缩小；70岁时睾丸仅为青春期时的一半，雄激素水平显著降低。（七）子宫老年妇女子宫体积缩小，重量减轻，子宫内膜腺体萎缩，腺体分泌减少，子宫韧带松弛，易发生子宫脱垂。（八）卵巢卵巢体积逐渐萎缩，滤泡消失，重量逐渐减轻，从成年期的910g，降至6070岁时的4g。绝经后期，卵巢分泌功能几乎完全消失，血中雌激素水平日趋下降。四、能量代谢系统 老年人随着体力活动减少及代谢活动的下降，老年人的热能消耗也随之下降。体内代谢以分解代谢为主，对蛋白质、糖、脂肪的吸收率的吸收利用均下降。第二节 常见问题与护理一、消瘦和肥胖（一）消瘦消瘦（emaciation）是指机体的肌肉组织、脂肪储备不足，体重较标准体重低10或以上者。由于社会、经济因素影响以及衰老而导致的生理变化，使老年人容易发生各类营养缺乏性疾病。其中较为突出的是蛋白质能量营养缺乏症。消瘦使老年人的免疫力低下，而且加速衰老进程，危害很大。常见引起消瘦的危险因素有药物、疾病和社会、心理因素。如：使食欲减退的药物（排钾类利尿药、地高辛、肼苯达嗪等），引起恶心的药物（抗生素、阿司匹林等），增加能量代谢致使病人体重下降的药物（甲状腺素、茶碱等）；代谢亢进性疾病（如甲状腺功能亢进等）、消耗增多性疾病（如结核、肿瘤等）或吸收不良性疾病（如躁狂症、神经性厌、痴呆症等）；人际交往减少，造成孤独、失落感，贫困、丧偶，缺少精神安慰，生活兴趣减少，这些均可使食欲减退，进食减少，体重减轻；同时老人自理能力减低、酗酒、营养知识缺乏等也是影响进食和体重变化的因素。在临床上可表现为胃纳差，低体重，显著的肌肉消耗，低体重。皮肤干燥，弹性差，毛发纤细、干燥、无光泽，可有轻度贫血等。治疗主要是以饮食调节为主，必要时应用药物治疗，有原发疾病的，要积极治疗原发病，以增进食欲，阻止恶性循环，增强病人的免疫力。【护理评估】1病史 询问病人饮食习惯，近期的饮食情况，咀嚼功能、食欲、味觉、嗅觉等有无变化。评估病人有无营养不良史及影响进食的因素存在，如：服用药物，有无其他疾病病史等。2身体状况 了解病人是否有体重减轻及减轻的程度；是否有疲倦、抵抗力降低、水肿、维生素缺乏等伴随症状；是否有较明显的低蛋白血症、水电解质失衡等并发症；是否存在原发病如肿瘤、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病的症状和体征。3实验室及其他检查（1）体重指数（BMI）：BMI体重（kg）身高（m2）。BMI在17.018.4为轻度消瘦，BMI在16.016.9为中度消瘦，BMI16.0为重度消瘦。（2）血清蛋白质含量测定：清蛋白（gL）2.93.5为轻度营养不良，2.12.8为中度营养不良，2.1为重度营养不良。（3）消化道的检查：胃镜、肠镜、胃液等检查，确定是否存在器质性病变。4心理、社会状况 了解病人的经济条件、心理状态、是否存在影响心理情绪的因素等，以及家属对老年人的关心、照顾情况。【常见护理问题】1营养失调：低于机体需要量 与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。2活动无耐力 与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。【护理措施】1饮食护理 根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。2用药指导 定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用与副作用。3.提供就餐帮助 对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。【健康教育】1饮食指导 尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀感）、干硬、油炸或油腻食品。2注意卫生 嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘的发生。3运动与活动 根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，增进食欲。4教会老年人和家属及早发现疾病表现 嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。（二）肥胖肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主。 随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥胖对老年人来说不是“福”，老年人一旦出现肥胖症要积极治疗，包括控制治疗原发疾病，限制饮食和增加运动，同时辅以行为治疗、药物治疗等。 【护理评估】 1健康史评估 (1)家族史：了解家族人群肥胖情况，老年性肥胖约60%的有家族遗传倾向。(2)内分泌和代谢因素：高胰岛素血症与肥胖症有密切的关系，多数肥胖症患者血中胰岛素水平升高。此外激素水平的变化也与激素分泌有一定关系，如：老年人的生长激素分泌减少，女性雌激素水平下降会导致老年人体重增加。(3)生活方式：随年龄增长，老年人活动量减少，缺乏运动、锻炼的意识和行为，特别要指出的是很多人晚饭后，长时间地坐在电视机前看电视，一坐就是几个小时，长此下去，体重很难控制。(4)营养因素：饮食结构不合理，脂肪进食量较多，引起热量入超，加上代谢下降，导致人体内脂肪沉淀、脂肪细胞增多引起肥胖。 (5)其他因素：中枢神经系统可调节食欲、营养物质的消化和吸收。此外生长因素、某些药物如糖皮质激素等也与肥胖有关。 2身体状况 (1)心血管疾病：老年人本身随着年龄的增长，心血管发生不同程度的老化，易患心血管病变。肥胖易出现血容量、心排血量均较非肥胖者增加而加重心脏负担，易发生充血性心力衰竭。另外，肥胖者大多合并有血脂肪浓度过高的情形，因此容易发生血管栓塞，加速了血管的粥状变化，容易造成包括冠状动脉心脏病、心肌梗塞等疾病。(2)消化系统疾病：多有食欲亢进，易饥多食，可伴便秘腹胀、脂肪肝、轻至中度肝功能异常较常见。胆石症、胆囊炎发病率较高。 (3)呼吸系统疾病：肥胖患者胸壁与腹腔脂肪增厚，胸部收缩功能下降，肺容量下降、肺活量减少，易出现呼吸困难，严重者静息状态下就会缺氧、发绀，最终患者呈倦怠嗜睡，不愿活动(4)内分泌及代谢紊乱：肥胖病人常有高胰岛素血症，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。女性肥胖者月经稀少甚至闭经不孕，男性多阳痿。血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低，成为动脉粥样硬化、冠心病形成的基础。 (5)皮肤病变： 胖者于头部、腋窝、阴部及股间等皮肤皱折处，常患对磨疹，造成局部皮肤出现红色发痒的湿疹。且常在腰部、大腿等处出现妊娠纹样的线纹，称为肥胖纹。 3心理社会因素肥胖症患者可因体形改变而感到自卑、焦虑、抑郁。 4辅助检查 (1)体重指数(BMI)：BMI=体重(kg)身高(m)2，是目前评价机体营养状况及肥胖程度最常用、简便、可靠的方法。1997年WHO公布；正常BMI为18.524.9；大于25为超重；2529.9为肥胖前期；30.O34.9为I度肥胖(中度)；35.O39.9为度肥胖(重度)；大于40.O为度肥胖(极严重)。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18.522.9；小于8.5为体重过低；大于23为超重；2324.9为肥胖前期；2529.9为I度肥胖；大于30为度肥胖。 (2)腰臀围比值（WHR）：WHR腰围臀围，测量肋弓下缘至髂前上嵴之间的中点的径线(腰围)与股骨粗隆水平的径线(臀围)。正常成人WHR男性O.90，女性0.72时可以认为是肥胖。将高WHR者称为中心型脂肪分布，低WHR称为周围型脂肪分布。老年人肥胖常属高WHR。 (3)理想体重：理想体重(kg)身高(cm)一105。实际体重超过理想体重的20者为肥胖；超过理想体重10又不到20者为超重。 【护理诊断及合作性问题】 1.营养失调 营养摄入高于机体需求，与活动量减少和代谢需要量降低、消耗失衡有关。2.活动无耐力 与肥胖导致体力下降有关。 3.个人应对无效与不良饮食习惯有关。 4.自尊紊乱与感到自卑及他人对肥胖的看法有关。 【护理目标】老年人认识肥胖症的原因及影响因素，选择适合自己的运动或活动形式恢复体力，改变不良饮食习惯，积极配合治疗，树立对疾病正确的态度，体重基本得到控制，BMI及WHR在正常范围内。 【护理措施】 1饮食护理。 ()限制总热能摄入量：以减少谷类主食摄入量为主。摄入量应低于消耗量，以使体重逐步下降。采用高蛋白、低脂肪和低糖饮食，蛋白质、脂肪和糖类的供能比例分别占总热能的20、2025、5560。 (2)改变不良饮食习惯：不进食油煎、油炸食品等，少食甜食等；可适当增加胡萝卜、芹菜、苹果等低热能蔬菜、水果以满足饱腹感。进食时尽量使用小容量的餐具，细嚼慢咽。 2活动与锻炼 长期坚持体育锻炼，最好选择一些有氧运动如散步、慢跑、游泳、练习太极、跳舞、做广播体操等，其中散步是最适合于老年人的活动。指导患者固定每日运动的时间，每天间歇活动的时间应累计有30min以上。逐渐增加活动量，避免运动过量、过猛。 4用药护理 药物治疗适合于年龄在6069岁，BMI28，有糖尿病等严重并发症，经饮食、运动方式治疗半年以上无明显效果的。对使用药物辅助减肥者，护士应指导患者正确服用，并观察和处理药物不良反应：芬特明、安非拉酮应早、晚餐前服用。西布曲明不良反应有恶心、口干、食欲不振、心率快、紧张、便秘和失眠。脂肪酶抑制药奥利司他的主要不良反应是由于粪便中含脂肪多而呈烂便、脂肪痢、恶臭。 【健康指导】 1向患者说明体重超重对健康的危害性，使其坚信个体的主观动机是减轻体重计划获得成功的根本保证。鼓励患者家属共同参与计划的制定和实施。 2使患者认识营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。 3指导患者坚持运动，继续从事一些力所能及的劳动，参加社会活动。二、便秘和二便失禁（一）便秘的护理便秘（constipation）指每周排便次数少于3次，间隔时间延长，粪质干燥，排出困难，可伴有腹胀，食欲减退，暖气反胃，大便带血等症状。便秘不是一种疾病，而是由各种疾病引起的消化系统的常见症状，是老年人常见的健康问题，据有关调查资料显示，在60岁以上的老年人中经常发生便秘者约达到2850%。 【护理评估】1.健康史 详细了解老年人出现便秘的时间，排便性状习惯的改变情况。有无以下危因素的存在。饮食因素：老年人由于随着年龄增加，咀嚼能力下降、消化功能减退、摄入食物中纤维素含量减少、饮食过于精细。老年人对体内高渗状态调节反应下降，口渴感较差，水摄入不足。生理性因素：正常直肠内容物不超过200ml，但老年人直肠对膨胀感觉迟钝，常缺乏便意，粪块镶嵌的容积可达500ml或更多，易出现粪块嵌塞现象，加上老年人腹肌、直肠肌肉萎缩，张力减退，排便无力。易出现便秘。体力活动减少：老年人活动能力下降，特别是长期卧床不起、生活不能自理者，肠蠕动功能较差，肠内容物通过肠腔内变缓，水分被过度吸收，粪质干结，排便困难。药物作用：便秘是许多药物的常见副作用。止痛药、麻醉药、抗胆碱能药物、抗高血压药、钙剂、铁剂、利尿药等导致肠管蠕动变慢，出现便秘。病变：脊髓损伤、帕金森病、脑血管病变(中风)、痴呆、结肠直肠阻塞性疾病、内分泌性疾病等，这些疾病可使排便反射迟缓，肠蠕动减慢，大便干燥不易排出。精神因素：精神过度紧张或抑郁，抑制了自然排便反射，可发生或发展成严重便秘。2.身体评估（1）症状排便次数少每周少于3次，排便间隔时间延长，排便费力，便量减少。出现全身中毒症状：由于肠蠕动缓慢，肠内容物常见停留在肠管内，蛋白质分解，腐败发酵加重，其终末产物形成有害物质，被肠管吸收可造成病人腹胀、腹痛、面色晦暗、皮肤粗糙、褐斑、痤疮、肥胖、头晕、乏力、口苦、精神淡漠、食欲减退等。老年人便秘，腹腔内压力加大，可直接引起或加强肛门直肠疾患，如直肠炎、肛裂、痔等；较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔；老年便秘者排便时用力，增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势，如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。（2）体征：患者腹胀，左下腹可触及粪块。直肠指检有助于发现直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块阻塞、外来压迫、肛门括约肌或松弛等。3.实验室及其他检查 大便检查：必要时做粪便常规检查及隐血试验。内镜检查：疑有肿瘤或巨结肠者可做内镜检查，必要时做活组织检查。X线检查：疑有出口梗阻性便秘时可做钡剂灌肠。 【护理措施】 1观察排便的次数、间隔时间，粪便形状、硬度、有无脓血和粘液等。2调整饮食结构 嘱患者多饮水，每日晨起可饮一杯温开水，以温润肠道，每天饮水量在20002500ml，保证肠管内有足够的水分，软化大便。食多渣、多纤维素饮食，如新鲜的蔬菜、南瓜、红薯、水果等。食用易产气的蔬菜、豆类、萝卜、南瓜，可加速粪便的排出。食用蜂蜜、香蕉、凉粉，有通便作用。增加适量油脂（以植物油为主），可滑润肠腔，促进排便。忌食辛辣刺激性食物。3行为疗法 指导病人有规律生活，养成定时排便的习惯。每天坚持3060min的锻炼，如散步、打太极等，促进肠管蠕动。4.按摩腹部 起床前或临睡时按摩腹部自右向左按摩腹部，方向为：右下腹右上腹左上腹左下腹耻骨联合上方。开始每次10圈，以后逐渐增加。按摩同时辅以缩肛运动。 5.药物护理 便秘经饮食和行为疗法无效时，可采取灌肠、导泻等治疗：容积性泻剂：主要是各种含植物纤维素制剂。此类泻药不能被人体消化和吸收，口服进入肠管从而增加粪量和软化粪质，并可轻度刺激结肠蠕动，如车前子、甲基纤维素等。润滑性泻剂：如液状石蜡、麻仁丸、甘油栓等。促胃肠动力药：能增加胃肠推进蠕动的一类药物。目前有三代。第一代药物：胃复安、灭吐灵等，长期使用易出现锥体外系反应，即表现有肌震颤、下肢肌肉抽搐、斜颈等；第二代药物：多潘立酮（吗丁林、胃得灵、哌双咪酮），副作用有口干、腹泻、皮疹，孕妇及1岁以下婴儿慎用；第三代药物：西沙比利、莫沙必利、盐酸依托必利等。灌肠治疗：灌肠治疗是一种临时性治疗措施，用温生理盐水液5001000ml灌肠，通过灌肠刺激肠蠕动，软化粪便，排出积气和粪便，减轻腹胀解除便秘。由于老年人长期不良的排便习惯，结肠肌层变薄，肠道张力降低，直肠因长期积粪而扩张、低垂，因此，灌肠时要注意灌肠液适当的高度、速度和溶液量，操作宜轻柔，防止穿破直肠。注意老年人应尽量避免口服硫酸镁、蓖麻油、蕃泻叶等强刺激性泻药，以免导致肠功能紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调。 6手指取便法 当粪便嵌塞于肛门直肠，用泻药无效时，可让老年人左侧卧位，用戴手套的示指将干结粪便粉碎取出，或用油剂保留灌肠，将粪块软化后再粉碎取出。 7心理护理 长期卧床病人，床上排便需要他人的协助，加上紧张会产生一种羞耻感或种种顾虑，要提供适宜、隐蔽的排便环境，给予心理安慰，解除病人排便顾虑。 【健康教育】 1合理膳食 多食纤维素丰富的食物(粗制面粉、粗制大米、玉米粉、芹菜、菠菜、水果等)，以增加粪便量达到刺激肠蠕动的目的。食用粗纤维食物量应从少到多，逐渐增量，以免刺激肠道而引起腹泻或梗阻。鼓励老年人多饮水，病情许可时，每日饮水量应不少于2000ml，最好清晨空腹时喝一杯300400ml的温开水，可以是淡盐水或蜂蜜水，可以增加肠蠕动，有助于排便。适当进食有润肠通便的作用的食物，如蜂蜜、大枣、芝麻、桃仁等。大枣可去核连皮食用，蜂蜜可调水冲服，芝麻、桃仁含油脂较多。 2.指导老年人建立良好的排便习惯 定时排便：避开人的干扰，不管是否有便意，每天应定时模拟排便，以便建立良好的排便反射。排便时间：一般在早餐后进行，因为此时结肠活动比较活跃。注意事项：排便时要集中注意力，同时双手压迫腹部或作咳嗽动作，增加腹压以利于排便。 3.腹部按摩加强腹部肌肉的锻炼，可每日晨起或睡觉时顺时针方向按摩腹部数次，增加蠕动，促进排便。 4适当运动适当运动尤其是到户外活动有利于增加胃肠蠕动，增进食欲，预防便秘，促使老年人保持最佳的生理功能和心理状态。5.有高血压、心脑血管疾患的老年人要预防意外，避免用力排便。（二）大便失禁大便失禁(fecal incontinenc)是指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便。对干便和稀便都不能控制者，称完全失禁；能够控制干便，不能控制稀便和气体者，称不完全失禁。大便失禁是医院和家庭病床护理中常遇到的问题，尤其在老年人、重危病人及瘫痪卧床病人中其发生率居高不下。大便失禁多不仅给病人带来了极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多困难，已成为医疗、护理急需解决的问题。 大便失禁是排便功能紊乱的一种，引起大便失禁原因很多有功能性，也有器质性，常见的原因：生理性因素：老年人直肠感觉功能下降，肛门直肠肌肉松弛或反射功能不良引起失禁。直肠肛管性因素：肛管直肠脱垂、痔脱出引起肛门松弛。损伤因素：由于直肠肛门手术和分娩时外阴破裂引起的肛门括约肌受损，肛门直肠环和括约肌局部缺损被粘膜代替脱出肛外者，直肠癌术后无肛门括约肌功能等引起失禁。神经精神因素：老年痴呆、脑萎缩、脊髓病变、瘫痪等。 【护理评估】 1.健康史 详细询问患者有无不能控制排便，每天排便的时间、次数、排便的性状；了解有无外伤、手术史等。 2.身体状况 老年人排便不受控制，轻者对气体液体排出失去控制，重者对固体性粪便亦无法控制：粪便污染使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态，发生皮肤红肿、溃烂，皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等；直肠指诊时发现肛门括约肌收缩力下降。 3.心里-社会状况 老年人是否有忧郁、自卑、恐惧心理以及家属对其理解、关心程度。4.辅助检查 （1）肛管直肠测压：肛门内括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力可以检出肛门压力是否存在异常。（2）排粪造影：可记录排粪时的动态变化，通过直肠角改变，能推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。（3）肛管超声图：可准确判断肛门括约肌缺损部位和不对称性测量内括约肌的厚度。【常用护理诊断】1.有皮肤完整性受损的危险 与粪便长期刺激局部皮肤有关 2.有体液不足的危险 与长期大便失禁有关3.自我形象紊乱 与大便失禁污染衣物及引起的不良气味有关【护理措施】1.心理护理 排便失禁的老年人常因不能控制排便而常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的灰色心理。护理人员应尊重理解病人，给予心理安慰与精神支持。2.饮食护理 进食营养丰富，容易消化、吸收、少渣食物；严重时，可短期禁食，行胃肠外营养；勿食产气类食物，如豆类食品、牛奶等。3.观察病情 病人长期大便失禁营养物质及水分大量丢失，注意观察血压和皮肤弹性情况，有无贫血、脱水及电解质失衡，还要观察大便色、性、味、量。必要时大便标本送验。4.皮肤护理 皮肤护理对肛门失禁及卧床病人是极其重要的。肛门周围的皮肤常因频繁的便刺激发红、湿疹、溃疡。为了保护会阴部及肛门周围皮肤可以在床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，及时更换被单衣裤，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，涂搽氧化锌软膏保护肛门周围皮肤。肛门周围皮肤严重者，可涂以凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏等，每日两次局部烤灯，每次2030分钟，以保持皮肤干燥，促进病变部位及早愈合。5.维持水电解质酸碱平衡 补充水分饮水量不够时，可适当补液防止脱水，保持水、电解质平衡。6.重建良好排便习惯 了解病人排便规律，适时给与便盆。在可能情况下，与医生协商每日定时为病人使用导泻剂或灌肠，以帮助建立排便反射。【健康教育】1.坚持盆底肌锻炼 指导病人取立、坐或卧位，试做缩肛动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，第一次做1020次，以后逐渐增加次数，每日数次，以病人感觉不疲乏为宜。2.指导老年人及家属及时更换污湿的衣裤及被单，保持床褥、衣服清洁干燥，定时开窗通气，保持室内空气清新。（三）尿失禁尿失禁(urnary incontinence) 是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁是老年人泌尿系统最常见病症，尤以老年妇女尤为多见。尿失禁使会阴部皮肤暴露于潮湿环境，易损伤老年人的皮肤，增加逆行性尿路感染的危险，而且还易使老年人产生一定心理压力，导致老年人孤僻、抑郁。 尿失禁按照症状可分5类：充溢性尿失禁：由于下尿路有机械性或功能性梗阻引起尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，少量尿液不断地自尿道中溢出。无阻力性尿失禁：由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，患者在站立时尿液全部由尿道流出。反射性尿失禁：由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，患者不自主地间歇排尿，排尿没有感觉。 急迫性尿失禁：由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部病变刺激引起，尿意产生的同时，尿液已从尿道口流出，伴有非常严重的尿频、尿急症状。压力性尿失禁：压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）即有尿液自尿道流出。 尿失禁的治疗包括病因治疗，盆底肌力锻炼等一般性治疗及手术治疗。 【护理评估】 1.健康史 既往史：了解尿失禁发生及持续时间，是否伴有意识障碍、泌尿系统感染、盆底肌肉松弛、膀胱或尿道括约肌张力减弱、膀胱肿瘤、脊髓损伤等病史。了解老年人日常生活自理能力情况及生活习惯等。现病史：询问老年人是否有尿频、尿急、滴尿、溢尿情况，其程度及诱因。了解老年人心理状况及亲朋好友对其关心程度。了解家庭经济状况，家庭成员是否和睦，老年人人际关系如何等。用药史：是否用过某些镇静剂、利尿剂等药。2.身体状况 检查神志、精神状况，会阴局部有无红肿、溃破现象。3.辅助检查 （1）实验室常规检查 应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。 （2）尿动力学检查 尿动力学检查的内容应包括膀胱功能的测定和尿道功能的测定。如完全性膀胱测压能了解充盈期逼尿肌是否稳定，有无反射亢进，顺应性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收缩功能是否正常，膀胱出口有无梗阻。尿道功能测定主要采用尿道压力描计了解尿道闭合压，而压力性尿道压力描计尿道近端出现倒置的波形，提示膀胱颈后尿道下移。4.心理社会 【护理诊断】 l.社交隔离 与身体异味及不能自主控制排尿有关 2.皮肤完整性受损的危险 与尿液刺激皮肤有关3.我形象紊乱 与佩带尿袋、尿垫导致身体异味有关【护理目标】 老年人恢复自信心，坚持行为治疗及药物治疗、会正确使用护垫和外引流物，能说出尿失禁的相关知识 【护理措施】1.心理护理 注意观察老年人的情绪变化，了解其心理状况，尊重患者的人格，给与安慰和鼓励，及体贴的照顾和安慰。提醒家属不要嫌弃老年尿失禁者，应理解、关心老年人，主动协助他们到户外参加力所能及的社交活动。使其树立信心，积极配合治疗和护理。2.饮食护理 给予高蛋白、高维生素易消化饮食。指导老年尿失禁者不要过分限水，白天足量摄水，一般15002000ml，晚餐后限量摄水，以防脱水或入睡后溢尿。 3.保持会阴清洁：对尿失禁老年人保持会阴清洁、干燥、透气是护理老年尿失禁病人的重点内容，应经常用温水清洗会阴和臀部，并用柔软的毛巾擦干，及时更换潮湿的尿垫和衣裤。对长期卧床的老年妇女，选择吸湿性强、通气良好、柔软的棉织尿垫为好。老年男性可用阴茎套将小便引流人便器，也可用保鲜袋接尿。更换阴茎套、保鲜袋时，要清洗阴茎，适当透气。尽量不用留置导尿法，以免引起泌尿系统感染。 4.排尿功能训练 让老年尿失禁者每隔12小时排尿一次，在训练的同时要鼓励老年人多喝水，以便有足够的尿量刺激排尿反射的恢复，排尿时可按摩膀胱区或身体前后摇摆促进排尿，但在非排尿时间内尽量让老年人憋尿。坚持一段时间后，再逐渐延长排尿间隔的时间。5.盆底肌肉锻炼 收缩肛门，每次10秒，放松间歇10秒，连续练习1530分钟，每日数次，46周为一疗程。 6.阴道压迫法：用子宫托或气囊置人阴道，增加尿道闭合力，防止溢尿。 【健康教育】1.指导患者及家属经常开窗换气，减轻室内异味。保持会阴局部清洁、干燥、透气，勤洗会阴、勤换内裤。2.鼓励参加一些适宜自己的轻松的户外活动，如：散步、做操、短途旅游等，以增强体质。外出时及时更换护垫、尿垫。在公共场合只喝小口水，含在口中，不立即吞下，以减少尿量。坚持进行盆底肌肉锻炼、排尿功能训练。加强营养，避免刺潋性饮食，戒烟、酒。3.鼓励老年人的亲朋好友多与老年人沟通，理解、关心、体贴他们，给予精神上的安慰、生活上的照顾、经济上的支持，提高老年人的生活质量。三、胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，还可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等，食管以外的病变。我国胃食管反流病较国外发病率低，男性发病率高于女性。胃食管反流病及其并发症的发生是多因素的，其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱凡诊断为病理性胃食管反流的患者必须及时进行治疗。包括体位治疗、 饮食治疗、药物治疗和外科手术治疗。（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高2030cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。（二）饮食疗法。（三）药物治疗包括三类：即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。（四）外科治疗：早期诊断和及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，无效，有严重并发症则手术治疗。【护理评估】1.健康史 了解患者有无腹内压及胃内压升高的病史，了解有无钙拮抗剂、地西泮等用药史，是否高脂肪饮食，是否饮酒、爱喝浓茶等。2.身体状况（1）反流症状 患者出现反酸、烧心、反胃、嗳气等症状，多在餐后明显加重，身体前屈时亦容易出现，反酸是胃食管反流病最常见的症状。（2）反流物引起食管的症状 烧心、胸痛，以胸骨后和剑突下明显，餐后1h、卧位、弯腰、负压增高时可加重。部分患者会出现吞咽困难，伴有吞咽疼痛。（3）食管以外的刺激症状 如咳嗽、哮喘、咽喉炎等。反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。如果反流入气道，可引起咽炎、声嘶、吸入性肺炎，甚至还会引起肺纤维化。（4）其他 有些患者诉咽部不适、异物感、棉团感或堵塞感，没有真正的吞咽困难，称为癔球症。（5）并发症 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管3.辅助检查（1）内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断反流性食管的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。（2）24小时食管pH监测pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。一般认为，正常食管内pH为5.57.0，当pH4时被认为是酸反流指标，24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础 （3）食管吞钡X线检查 主要是排除食管癌等其他食管疾。（4）食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。（5）食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为1030mmHg，如LES压6mmHg易导致反流。胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。【护理诊断】1.疼痛 与反流性食管炎引起胸骨后或剑突下疼痛有关2.营养失调：低于机体需要量 与反流引起食管狭窄、吞咽困难有关3.睡眠状态紊乱 与患者夜间咳嗽、哮喘有关4.吞咽障碍 与食管狭窄有关5.知识缺乏【护理措施】1.一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高2030cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。 2.用药护理 促进食管和胃的排空 （1）多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为1020mg，每天34次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 西沙必利（cisapride） 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。1020mg，每天34天，几无不良反应。 拟胆碱能药 乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天34次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。 （2）降低胃酸 制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶1030ml及氧化镁0.3g，每日34次。藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，34/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为68周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至23倍 。质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。 （3）联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。 【健康教育】 1.胃食管返流应该注意的问题： 心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。 2.改变生活方式是预防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前23小时最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高1020厘米，都会有帮助的。四、前列腺增生前列腺增生（hyperplasia of prostate）又称前列腺良性肥大，是老年男性的常见病。随着年龄的增长发病率逐渐升高。一般来说，男性40岁以上，前列腺即可出现不同程度的增生，50岁以上可能会出现临床症状。前列腺增生的发病病因尚不完全清楚，可能与随着年龄增长体内雄激素及雌激素水平失去平衡有重要的关系。前列腺位于膀胱颈的下方，包绕后尿道的一部分，分为前叶、中叶、后叶、左侧叶、右侧叶5部分，增生常发生在左右侧叶及中叶。前列腺增生会使后尿道受压变长变形，尿道狭窄甚至完全梗阻，引起排尿障碍，进而影响膀胱，膀胱逼尿肌肌束增粗、膀胱扩张。长期尿路梗阻，膀胱内残余尿量增加，肾脏形成的尿液无法顺畅排除，逐渐形成肾积水，继发肾功能障碍。无临床症状的前列腺增生不需要治疗，梗阻较轻或难以耐受手术的可采用非手术或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，出现排尿困难、最大尿流率小于10ml/s、残余尿量超过50ml、有急性尿潴留的可以采用手术治疗。【护理评估】1.健康史评估 了解患者有无进行性排尿困难史，有无因受寒、饮酒、劳累等发生急性尿潴留史。2身体况评估 前列腺增生病人早期症状不明显，而且前列腺体积大小与病人出现泌尿系统梗阻症状的严重程度不成正比。 尿频 是前列腺增生的最早出现的症状，尤以夜间排尿次数增多为甚。夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。 排尿困难 进行性排尿困难是本病的重要症状，可以表现为排尿无力、尿线变细和尿滴沥等症状。 尿潴留 前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。 其他 梗阻可并发感染，结石，肾盂积水，尿毒症等。另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。3.辅助检查评估直肠指诊 经直肠指诊可触及增生的前列腺，中间沟变浅、消失甚至隆起。B超检查 应常规B型超声检查以准确确定前列腺增大的部位、程度及残余尿量。尿流动力学 最大尿量在1017ml/s。【护理诊断】1.恐惧、焦虑：与排尿困难或术后出血有关2.有感染的危险：与长期尿路梗阻或导尿有关3.便秘 与腹内压升高及长期卧床、缺乏活动有关4.排尿异常 与尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留等有关3.潜在并发症 出血、感染【护理措施】一、非手术疗法及术前护理1.心理护理 前列腺患者早已饱受到排尿障碍、排尿困难的痛苦，对手术的期望和迫切性比较强烈，但因病人一般年龄都较大，对手术的耐受能力较差，因此做好术前心理护理，使病人对手术和术后主动配合的重要性有充分的了解。向患者及家属解释手术的有关知识，使其了解手术的重要性，稳定情绪消除病人的顾虑。2.饮食的护理 患者进食高营养、易消化、高膳食纤维食物，禁忌辛辣食物，禁忌饮酒。3.用药的护理 对采用药物治疗的患者，要注意观察疗效，药物治疗至少持续应用3个月，嘱患者持续用药。4预防泌尿系感染 大多数病人因尿频、排尿困难而害怕喝水，向病人讲明多饮水，勤排尿，预防泌尿系感染，并注意记录病人排尿情况