腰椎间盘突出症诊疗常规.doc

腰椎间盘突出症诊疗常规定义 根据中医药行业标准中医病证诊断疗效标准腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者，称为腰椎间盘突出症。 检查程序 1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否过膝；持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛，麻木沉重，或因咳嗽、喷嚏而加重。 2.望诊。患者行走是否困难，表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血；脊柱有无畸形；腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形；或躯干偏歪于一侧，不能自如站立；或间歇性跛行，行走时下肢无力，下蹲后症状减轻。3.查体。（1）触诊。腰椎有无明显侧突畸形；腰部能否触及到结节或条索状物，局部肌肉是否紧张；棘突旁有无压痛点，并向下肢放射；腰后伸按压痛点是否疼痛加剧；病久患肢肌肉是否萎缩，感觉是否迟钝， 背伸力是否减弱或消失等症。（2）腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。 4.影像学检查。如x线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄（包括正位、侧位片）。ct、mri有无阳性提示。 诊断标准（一）中医诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(zyt001994)（1） 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2） 常发生于青壮年。（3） 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。（4） 脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。（5） 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。（6） x线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。ct检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）. 西医诊断标准：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （1）病史：有腰痛伴下肢坐骨神经放射痛症状。 （2）体征：腰部后突或侧弯畸形，腰部压痛和叩击痛，腰部活动受限，直腿抬高实验（+）加强实验（+）屈颈试验（+）。 （3）影像学检查：x线摄片检查：正位可见脊柱侧弯，病变椎间隙左右不等宽，侧位可见腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。ct或mri检查可显示椎间盘突出的部位及程度。鉴别诊断急性腰扭伤表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50以上。腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。梨状肌损伤可出现腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高5070受限，大于70则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。x线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。椎管狭窄症可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。x线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史，x线检查一般能确诊。 证候分型 1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增。活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻， 脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色 白，手足不温，少气懒言， 腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 分型 根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同，每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同，结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。 （一）青少年型（软骨板破裂型） 1.多有明显的外伤史，从事专业训练的少年运动员易得，或平时缺乏锻炼，突然加大运动量，腰部为各种运动的应力集中点，在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。2.伤后腰背痛是主要症状，腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格，继续坚持运动或正常生活，往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛，双下肢串痛较单侧串痛多见。3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显，为少年患者的特点，表现为腰曲平直、反张及侧弯。4.x线侧位片显示腰生理前突消失，患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清，有时出现小骨片阴影，ct或mri扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。（二）弹力型（弹力突出）1.青壮年多见，发病多与跌、扑、闪、扭有关。2.发病急，症状重，多数先有急性腰痛，腰活动受限，转侧困难，动则加重，几天或几周后出现下肢放射性疼痛，单肢串痛多于双侧串痛。3.咳嗽征常为阳性，抗痛性腰椎侧弯，定向性腰活动受限。4.x线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。x线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄，但椎间隙高度正常。ct扫描显示边缘整齐的突出块影。（三）退变失稳型1.中年人多见，往往在轻微的不随意的小动作情况下发病，突然腰痛，腰肌痉挛，在某种姿势下不敢活动。经卧床休息，腰部痛点封闭，或适当的推拿手法，有时可有立竿见影的效果，但易复发。2.沿坐骨神经放射性疼痛，疼痛的强度随纤维环破裂的程度，突出物的大小、形态及部位而定。3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛，有时出现双下肢交替性放射痛，脊柱外形变化较轻，腰椎侧突的方向时有变化。4.x线显示患椎间隙变窄，椎体终板缘骨密度增高（软骨板退变），立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大，椎体向前或向后滑移，正位显示患椎向左或向左旋转移位，棘突旋离中轴线，小关节不对称。ct扫描显示关节突错位、不对称，椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆，有时表现为髓核碎片挤入椎管。（四）增生狭窄型1.中老年人发病率高。2.腰腿痛病史长，常为轻重不等的反复发作，疼痛程度较轻，下肢麻木，胀、沉、酸、困的感觉较明显，气候变化、精神及身体疲劳时加重。3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点，晨起时腰部发僵，活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛，蹲下或坐位休息后好转可以继续步行，但不久，又出现下肢麻木及串痛。4.腰部曲线的改变较固定，常有代偿性腰形异常。5.主观症状多于客观体征，如直腿抬高试验阳性率较低。6.x线显示患椎间隙变窄较明显，椎体边缘硬化骨赘形成，有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。ct或mri检查，可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。病理分型（1）周秉文分型：凸起型，破裂型，游离型。（2）mcnab分型：椎间盘膨岀，椎间盘局限型突出，椎间盘突出，椎间盘脱出，游离型椎间盘突出。（3）depalma-rothman分型：后外侧方突出，椎间孔内突出，中央型突出。 治疗方案 一、急性期 （一）临床表现 1.腰腿疼痛剧烈，并伴有下肢放射性疼痛，腰部活动功能严重受限，生活不能自理。 2.腰椎明显畸形，腰肌、髋部明显压痛。 3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于30。 4.x线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生，ct检查可显示椎间盘突出的部位和程度。 （二）治疗 急性期患者应首先卧硬板床休息3天，排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。卧床休息期间，同时开展以下治疗。1、静脉滴注 （1）5%葡萄糖 250ml iv drip qd；注射用红花黄色素100mg iv drip qd ；（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。或0.9%氯化钠注射液100ml iv drip qd;注射用七叶皂甙纳 10mg iv drip qd 。2.口服vb1、vb6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如洛索洛芬片、芬必得等。同时，可服用舒筋通络颗粒、马栗种子提取物独一味软胶囊 、骨康胶囊等。3.配合远端穴位，针灸（或电针）止痛或远端穴位按摩止痛，切忌在病变局部进行手法治疗。针灸（或电针）选穴：大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴：阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。4.内服中药。腰腿痛方，温服，150ml，bid。（1）血瘀证：治则：活血化瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤加减。 （2）寒湿证：治则：温经散寒，祛湿止痛。方药：独活寄生汤加减。 （3）湿热证：治则：清热利湿。通络止痛。方药：四妙丸加减。（4）肝肾亏虚证：治则：补益肝肾，强筋壮骨（阳虚以补阳为主，阴虚以补阴为主） 方药：偏阳虚者，右归丸加减; 偏阴虚者，左归丸加减。 5.局部理疗：中药熏蒸，微波或磁振热治疗，每日2次。6.局部拔罐。每日1次。7.穴位注射，根据压痛点，用当归注射液或丹参注射液局封，每次2-3毫升，2-3天1次，3次为1疗程。8.封闭。二、慢性期（一）患者急性期过后，主要临床表现：1.腰腿部疼痛尚能忍受，翻身、行走等活动无明显受限；2.腰椎伴有不同程度的侧弯畸形；腰部活动功能某些方位受限，如前屈或后伸；3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、背伸试验，上述4项试验12项呈阴性，其中直腿抬高试验大于30，小于60。（二）慢性期应采用以下治疗方法.静滴：（1）5%葡萄糖 250ml iv drip qd；注射用红花黄色素100mg iv drip qd ；（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。或0.9%氯化钠注射液100ml iv drip qd;注射用七叶皂甙纳 10mg iv drip qd 。 2.按摩 （）在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。 （）腰椎两侧连续按压（以痛点为主）。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。 （）按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（阿是穴）；髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。 （4）根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象，有针对性的采取矫正畸形法，如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。 （）适当动法。 3.中药内服功用：滋补肝肾，活血化瘀，舒经通络，散寒止痛。适用于腰腿痛。 用法用量：温服，150ml，bid。4.中药腾洗用中药腾洗腰部腾洗方（药物略）功用：舒筋活血，散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期，余肿未消，关节曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上药共为粗末，每150g一袋，将药装入长15厘米，宽10厘米的布袋内，将袋口缝好，放入盆中加水40005000毫升，煎煮2030分钟后取出，先以蒸气腾洗患处，等到药液稍凉（约60左右，皮肤能耐受为适）后可以浸药将药袋置于患处热敷，每次30分钟，每日一次，每袋药可用23天。 5.中药熏洗 活血止痛洗剂（药物略）功用：舒筋活血，消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。用法：煎汤乘热熏洗患处（先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处），不宜内服。 6.中药外敷易水膏（药物略）功用：舒经活络止痛。适用于腰腿痛。用法：选肾俞、阿是穴敷贴，3天换一次，一个月一疗程。 7.针灸（或电针） 选穴：大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。 8.拔罐 局部针刺放血拔罐。每日1次。 9.理疗、牵引。 注意事项 1.推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。 2.治疗期间，患者应卧硬板床休息，注意腰部保暖。 3.腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁，应立即进行手术治疗。 入院指征 1.初发严重腰腿疼痛，卧床休息无缓解。 2.慢性腰腿痛，急性发作，影响生活自理与工作。 3.诊断明确，因腰腿疼痛，要求入院治疗者。 疗效标准 1.治愈：腰腿痛消失，局部体征消失；脊柱无畸形；直腿抬高试验70以上，能恢复工作。 2.好转：腰腿痛大部消失；直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。 出院标准 1.经治疗后达到治愈标准者。 2.经治疗后达到好转标准，要求出院者。附： 1.不同部位腰椎间盘突出症的临床表现突 出部 位受 累神 经疼 痛 部 位麻木部位肌 力改 变