弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规.doc

弥漫性血管内凝血（DIC)护理常规【疾病概述】是一种有多种病因引起的微血管内富含纤维蛋白血栓，由于微循环中广泛形成微循环，可使凝血因子和血小板大量被消耗，激活纤维蛋白溶解亢进，进而引起继发性纤溶亢进。微血栓广泛沉着于血小管内，是发生在许多疾病一系列复杂病理变化过程中的重要环节，可引起组织缺血、脏器功能不全，临床上表现为出血、休克、脏器功能衰竭等症状和体征。【护理问题/关键点】 1.生命体征及神志 2.出血 3.休克 4.抗凝治疗 5.脏器功能衰竭 6.实验室检查 7.皮肤瘀斑及粘膜出血 8.教育需求【常见病因】1.感染性疾病。2.产科意外和妇科疾病；羊水栓塞、前置胎盘、死胎早搏、感染性流产、先兆子痫、子宫破裂剖腹产等，其中羊水栓塞是最长见的DIC；产科意外，临床表现为急性发作型呼吸循环衰竭、休克、和阴道大出血。3.恶性肿瘤；易见于弥漫性肿瘤及肿瘤晚期，以及各种类型的白血病。常以持续、少量、多部位出血倾向为主要症状。4.外科手术和创伤；各类手术、大面积烧伤、挤压综合症、骨折。5.内科疾病：心血管疾病、胰腺炎、肝功能衰竭、肾病、脂肪栓塞、热射病。【DIC的诊断】必须符合三方面的条件：1.又引起DIC的病因；2.存在DIC的临床表现；3.实验室检查阳性。1.有下列两项临床表现：多发性出血倾向：不易于原发病解释的微循环衰竭或休克、多发性微血管栓塞症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞及早期出现的肾、脑、肺、等脏器功能不全 。2.实验室检查：下列同时应有3项以上异常。3.血小板计数：低于十万或成进行性下降(肝病 白血病可低于5万）。4.血浆纤维蛋白：小于5克每升 （肝病小于1.0 白血病小于1.8）。5.33P实验阳性或血浆FDP：小于20毫克每升（肝病大于60毫克）。6.凝血酶原时间：缩短或延长小于三秒以上 （肝病患者延长5秒）。7.纤溶酶含量及活性降低。8.抗凝酶III 含量及活性降低。9.血浆因子VIII;C活性低于50%（肝病者必备项目）。【初步评估】1. 入院方式：步行、轮椅、平车2. 体温、血压、心率、呼吸情况3. 原发疾病评估。4. 出血倾向。5. 皮肤黏膜：出现瘀斑、口鼻、牙龈出血、关节肿胀疼痛等。6. 神经系统：颅内出血 ：表现为头疼、运动和感觉功能丧失、意识改变及瞳孔变化。7. 有无胃潴留。8. 大便的颜色、量、和次数。9. 有无返流注意痰液及口腔内分泌物，颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生。10. 营养状况：白蛋白水平，血色素，体重等 。【持续评估】1. 症状体征：有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍2. 实验室检查：血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P实验结果3. 心理社会状况：有无恐惧、焦虑等不良情绪。患者和家属是否担心疾病【干预措施】1.患者体位：床头抬高大于30度，以减少返流的几率。2.营养管的维护 。3.妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固防止脱出。4.空肠营养管应每天观察缝线是否牢固，必要时及时加固。5.胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料；更换时旋转造瘘管180度以防粘连，保持造瘘管固定夹于皮肤之间松紧度合适，太松易造成造瘘口渗漏太紧易造成皮肤破损。6.对于长期胃管鼻饲患者：应每月更换胃管；每次更换胃管时更换鼻孔。7.营养液的准备：8.肠内营养液温度控制在37到40度左右；太冷刺激肠道以引起腹泻；太热引起营养液凝结成块，导致管路阻塞。9.营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。10胃内残余量的检查流程图： 持续鼻饲：每4br检查胃内残余量。 间断鼻饲：鼻饲前检查胃内残余量。 胃内残余量小于等于200ml。 胃内残余量于大于200ml。 全部注回胃管30ml水冲洗胃管，按医嘱鼻饲。 注回胃管。11.每次喂饲前确定营养管的位置，胸片是确定营养管位置的金标准。12.并发症的预防和处理：13.返流、误吸、肺部感染。14.肠内营养液前后半小时内尽量避免做CPT.吸痰及翻身等操作2 肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30到45度，连续灌注者若无禁忌症 尽量保持床头大于30度。15.鼻饲前确认管道的位置正确。16.肠内营养液连续灌注者常规每四小时检测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色，如果胃潴留为鲜红色、量多、则报告医生，遵医嘱鼻饲及使用制酸剂当胃潴留大于200毫升时，告知医生，遵医嘱暂停鼻饲一次；对于有胃潴留的患者可以应用为动力药如莫沙比利，促进胃的排空及蠕动。17.灌注速度不可过快，每次灌注量不超过300毫升。18.证实有返流的患者应选择其他的营养途径。19.胃肠道并发症：1腹泻：多因长期未进食 初次鼻饲 灌注速度过快 对于乳糖不耐受等。处理是首次从浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度 对于乳糖不耐受的患者，应给与无乳糖配方，处理见腹泻护理常规 。2腹胀、便秘和腹痛：患者开始肠道喂养时，注意减慢速度 降低浓度 并配合胃肠动力药的应用，密切检测胃或肠内潴留量。3恶心与呕吐：灌注速度过快 温度过低 胃排空障碍引起潴留，可导致恶心呕吐 鼻饲患者呕吐的处理：立即侧卧，清除口腔呕吐物，由人工气道患者给予气道内吸引，观察体温及氧合情况。4倾向综合症;放置空场营养管的患者或胃切除术后的患者可出现此并发症，多发生在餐后及氨基酸配方 此外还有接近正常饮食均浆善和混合奶，重症患者常选用前三者。20.整蛋白配方：以氨基酸为蛋白的营养液，不需胃液 胰液 胆汁等渗与消化，可直接吸收不含残渣，粪便形成很少，适用于重症胰腺炎 部分短肠综合症及其他消化更能障碍者。【教育】1.病情监测：定时监测生命体征，观察意识状态，皮肤、黏膜出血范围，若有呕血、便血、咯血时，记录出血量，并警惕脑出血。记出入量。2.身息：对神志清醒者，需卧床休息、心情平静，以防病情加重。要做好家属工作，使之理解配合。3.症状护理：皮肤避免受压，呼吸困难者应吸氧，咯血、呕血需随时清理干净4.化验险查的护理遵医嘱及时为患者抽血检