肌张力的评定.ppt

肌张力的评定 广州市红十字会医院康复医学科徐海东Tel一 肌张力的分类二 影响肌张力的因素 一 肌张力的检查方法二 肌张力的评价标准三 反射检查标准四 被动运动评定五 主动运动评定六 功能评定七 生物力学评定方法八 电生理评定方法 第一节概述 第二节肌张力的评定 01 02 第一节概述 1 肌张力 a 是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的 持续的 微小的收缩 b 是维持身体各种姿势和正常活动的基础 是维持肢体位置 支撑体重所必须的 c 也是保证肢体运动控制能力 空间位置 进行各种复杂运动所必需的条件 2 正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性 如收缩能力 弹性 延伸性等 3 临床上的肌张力是指医务人员对被检查者的肢体进行被动活动所感觉到的阻力 4 肌张力的内容 a 肢体的物理惯性 b 肌肉和结缔组织内在的机械弹性特点 c 反射性肌肉收缩 一 肌张力的分类 正常肌张力 异常肌张力 静止性肌张力 姿势性肌张力 运动性肌张力 肌张力增高 肌张力障碍 肌张力弛缓 一 正常肌张力 1 分类a 静止性肌张力 是指肌肉处于不活动状态下肌肉具有的张力b 姿势性肌张力 是指人体变换各种姿势 如协调的翻身 由坐到站等 时肌肉所产生的张力c 运动性肌张力 是指肌肉在运动过程中产生的张力 2 特征 1 关节近端的肌肉可以进行有效的同部运动 2 具有完全抵抗肢体中立和外来阻力的运动能力 3 将肢体被动地置于空间某一位置时 具有保持该姿势不变的能力 4 能够保持原动力和拮抗肌之间的平衡 5 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力 6 需要时 具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌群单独运动的能力 7 被动运动时 具有一定的弹性和轻度的抵抗感 二 异常肌张力 1 肌张力迟缓2 肌张力增高 痉挛 僵硬3 肌张力障碍 1 肌张力驰缓 1 定义 表现为降低或缺乏 被动运动时的阻力降低或消失 牵张反射减弱 肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象 2 原因 a 小脑或锥体束的上运动神经元损害 可为暂时性状态 其发生由中枢神经系统损伤的部位决定b 外周神经系统的下运动神经元损害c 原发性肌病 3 特征临床上可表现为 柔软 驰缓和松弛 加之邻近关节周围肌肉共同收缩能力的减弱 导致被动关节活动范围扩大 腱反射消失或缺乏 2 肌张力增高 1 痉挛 定义 是一种由牵张反射高兴奋性所致的 速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍 原因 上运动神经元损伤所致 常见于脊髓损伤 脱髓鞘疾病 脑卒中脑外伤 脑瘫 去皮层强直 大脑强直等 牵张反射 stretchreflexmyotaticreflex 指骨骼肌受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动 包括腱反射和肌紧张 特征 轻度痉挛的特征 a 被动运动可以诱发轻度的牵张反射 需借助被动运动才能完成全关节活动范围的运动 b 做被动牵张运动时 在全关节活动范围的后1 4处才出现抵抗和阻力 检查者可以较容易地完成被检查部位的全关节范围的运动 中度痉挛的特征 a 被动运动肢体时 出现中度强度的牵张反射 b 做被动牵张活动时 在全关节活动范围的1 2处即出现抵抗和阻力 重度痉挛的特征 a 被动活动时 往往从运动的开始就诱发出很强的牵张反射 b 做被动牵张活动时 在全关节活动范围的前1 4处便出现抵抗和阻力 痉挛的特殊表现 巴宾斯基反射 为痉挛性张力过强的特征性伴随表现 巴宾斯基反射反射阳性时足大趾背屈 折刀样反射 当被动牵伸痉挛肌时 初始产生的较高阻力随之被突然的抑制发动而中断 造成痉挛肢体的阻力突然下降 产生类似折刀样的现象 阵挛 在持续牵伸痉挛肌时可发生 特点是以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进 常发生于踝部 也可发生于身体的其他部位 去大脑强直和去皮层强直 去大脑强直表现为持续的收缩 躯体和四肢处于完全伸展的姿势 去皮层强直表现为持续的收缩 躯干和下肢处于伸展姿势 上肢处于屈曲姿势 两者均由于牵张反射弧的改变所致 痉挛与肌张力过高的区别a 肌张力过高时的阻力包括 动态成分和静态成分 动态成分为肌肉被动拉伸时神经性 反射性的 因素和非神经性 生物力学的 因素所致的阻力 静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的势能 为非神经性因素 神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加 中枢神经系统损伤后的痉挛 折刀样反射和阵挛皆属此类非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的粘弹性成分的改变 尤其是肌肉处于拉伸或缩短位制动时 b 在中枢神经系统损伤后 可因中枢神经因素造成肢体处于异常位置 并由此导致非神经因素的继发性改变 c 因此中枢神经系统损伤后的肌张力过强是神经性因素和非神经性因素共同作用的结果 痉挛与肌张力过强并非等同 2 僵硬 定义 是主动肌和拮抗肌张力同时增加 各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象 原因 常为锥体外系的损害所致 帕金森是僵硬最常见的病因 表现 齿轮样僵硬 齿轮样僵硬是一种对被动运动的反应 特征为运动时交替地释放和阻力增加而产生均匀的顿挫感 铅管样强直 是一种持续的僵硬 特征 a 任何方向的关节被动运动 整个关节活动范围阻力都增加 b 相对持续 且不依赖牵张刺激的速度 c 齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤 从而导致在整个关节活动范围中收缩 放松交替出现 d 铅管样强直的特征是在关节活动范围内存在持续的僵硬 无收缩 放松交替现象出现 e 僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在 3 肌张力障碍 1 定义 是一种以张力损害 持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍 2 原因 a 中枢神经系统病变 如脑血管疾病b 遗传因素 如原发性 特发性肌张力障碍c 神经退行性疾患 如肝豆状核变性 d 代谢性疾患 如氨基酸或脂质代谢障碍 e 其他 如张力性肌肉奇怪变性 痉挛性斜颈 二 影响肌张力的因素 1 体位的影响 不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高 例如在痉挛器的脑卒中患者 仰卧位时患侧下肢伸肌肌张力可增加2 精神因素的影响 紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高 3 并发症的影响 有尿路结石 感染 膀胱充盈 便秘 压疮 静脉血栓 疼痛 关节挛缩等并发症时 肌张力可增高4 神经状态的影响 中枢抑制系统和中枢异化系统的失衡 可使肌张力发生变化5 局部压力改变的影响 局部肢体受压可使肌张力增高 如穿紧而挤的衣服和鞋子 6 疾病的影响 如骨折 脱位 异化骨化等外伤或疾病可使肌张力增高7 药物的影响 如烟碱能明显增加脊髓损伤患者的痉挛程度 巴氯芬则有抑制脊髓损伤患者痉挛发生和降低频率 强度的作用 8 外界环境的影响 当气温发生剧烈变化时 肌张力可增高9 主观因素的影响 患者对运动的主观控制作用 肌张力可发生变化 第二节肌张力的评定 一 肌张力的检查方法 一 肌张力迟缓1 检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力2 患者不能自己抬起肢体 或当肢体运动时可感动柔软 沉重感 3 当肢体下落时 肢体即向重力方向下落 无法保持原有的姿势4 肌张力显著降低时 肌肉不能保持正常肌的外形和弹性 表现松弛软弱 二 肌张力增高1 肌腹丰满 硬度增高2 患者在肢体放松的状况下 检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时 感觉有明显阻力 甚至无法进行被动运动 3 检查者松开手时 肢体被拉向肌张力增高一侧4 长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉 肌腱的挛缩 影响肢体的活动5 痉挛肢体的腱反射常表现为亢进 二 肌张力的评价标准 一 正常肌张力评价标准1 肌肉外观具有特定的形态2 肌肉应具有中等硬度和一定的弹性3 近端关节可以进行有效的主动肌与拮抗肌的同时收缩使关节固定 4 具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力5 将肢体被动地放在空间某一位置上 突然松手时 肢体有保持肢位不变的能力6 可以维持主动肌与拮抗肌的平衡 7 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力8 在需要的情况下 具有可以完成某肌群的协同动作 也可以完成某块肌肉的独立的运动功能的能力9 被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗 二 异常肌张力评价标准1 弛缓性肌张力评价标准 2 痉挛的评价标准手法检查是按对关节进行被动运动时所感受的阻力来进行分级评定的 常用的分级手法有神经科分级和改良Athworth分级 还有按自发性肌痉挛发作频率分级的Penn分级法和按踝阵挛持续时间分级的Clonus分级法 但不常用 改良Athworth痉挛评定量表 三 反射检查评定 检查方法 直接用指尖或标准的叩诊锤轻叩检查腱反射导致的肌肉收缩情况 可予以0 4级评分 其中0级为无反应 1 级为反射减退 2 级为正常反射 3 级为痉挛性张力过强 反射逾常 4 级为阵挛 常采取的反射检查 1 肱二头肌反射 1 操作方法 患者前臂屈曲90 检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上 然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲 2 正常反应 可使肱二头肌收缩 引出曲肘动作 3 结果解释 反射中枢为颈髓5 6节 4 注意事项 患者注意事项 要合作 肢体应放松 检查者注意事项 叩击力量要均等 2 肱三头肌反射 1 操作方法 患者外展上臂 半屈肘关节 检查者用左手托住其上臂 右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱 2 正常反应 可引起肱三头肌收缩 引起前臂伸展 3 结果解释 反射中枢为颈髓7 8节 4 注意事项 同 肱二头肌反射 3 桡骨膜反射 1 操作方法 患者前臂置于半屈半旋前位 检查者以左手托住其腕部 并使腕关节自然下垂 随即以叩诊锤叩桡骨茎突 2 正常反应 可引起肱桡肌收缩 发生屈肘和前臂旋前动作 3 结果解释 反射中枢为颈髓5 6节 4 注意事项 同 肱二头肌反射 4 膝反射 1 操作方法 坐位检查时 患者小腿完全松弛下垂 卧位检查时患者仰卧位 检查者以左手托起膝关节使之屈曲约120 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱 2 正常反应 可引起小腿伸展 3 结果解释 反射中枢为腰椎2 3节 4 注意事项 同 肱二头肌反射 5 踝反射 跟腱反射 1 操作方法 患者仰卧位 髋及膝关节稍屈曲 下肢取外旋外展位 检查者左手将患者足部背屈成直角 以叩诊锤叩击跟腱 2 正常反应 腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 3 结果解释 反射中枢为骶髓1 2节 4 注意事项 同 肱二头肌反射 四 被动运动评定 被动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应 以发现是否存在肌张力过强 肌张力过强是否为速度依赖 是否伴有阵挛 并与阵挛进行比较和鉴别 评定的目的和意义 依据评定结果确定病变部位 预测康复疗效根据肌张力的表现特点制定治疗计划及时治疗 避免并发症的发生 腕关节掌屈 背屈 体位 肘屈曲位放于体侧方法 检查者一手固定前臂 另一手握住手掌 做腕关节的掌屈 背屈 前臂旋前 旋后 体位 肘屈曲位放于体侧方法 检查者一手固定肘部 另一手握住腕关节 做前臂旋前 旋后 肘关节屈伸 体位 上肢伸展放于体侧方法 检查者一手固定上臂 另一手握住前臂 做肘关节屈伸 肩关节外展 体位 肘屈曲90 上肢放于体侧方法 检查者把持患者手腕和肘关节 做肩关节外展 髋 膝关节屈伸 体位 仰卧 下肢伸展方法 检查者一手把持踝关节 另一手放在小腿后上部 做髋 膝关节屈伸 髋关节内收 外展 体位 仰卧 下肢伸展方法 检查者一手把持踝关节 另一手放在膝部 做髋关节内收 外展 踝关节背屈 跖屈 体位 仰卧 髋膝关节屈曲方法 检查者一手置于踝关节近端附近 另一手置于脚掌部 做踝关节背屈 跖屈 颈屈伸 侧屈 旋转 体位 仰卧 取出枕头 使颈部探出床边方法 检查者双手把持头部 做颈屈伸 侧屈 旋转 姿势性肌张力的检查 正常姿势张力 反应迅速 姿势调整立即完成痉挛或肌僵硬 过度抵抗 姿势调整迟缓手足徐动 过度抵抗或抵抗消失交替出现迟缓型 无肌张力变化 关节过伸展 注意事项 时间体位患者自身药物等等 被动ROM检查法评定标准 级别评定标准 轻度在PROM的后1 4时出现阻力 中度在PROM的1 2即出现阻力 重度在PROM的前1 4时出现阻力 1 神经科分科2 其他的等级评分法如反射检查评定3 Ashworth评分法 一 评分标准可按神经科分级方法 也可以采用其他的等级评分法 二 注意事项1 由于被动运动检查常处于缺乏自主控制的条件下 因此应要求患者尽量放松 由评定者支持和移动肢体2 所有的运动应予以评定 且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部分 3 在评定过程中a 评定者应保持固定形式和持续的徒手接触 并以恒定的速度移动患者肢体 b 肌张力正常时 肢体极易被动移动 评定者可很好的改变运动方向和速度而不感到异常阻力 肢体的反应和感觉较轻 c 肌张力高时 评定者总的感觉为僵硬 运动时有抵抗 肌张力弛缓时 评定者可感到肢体沉重感 且无反应 d 有时老年人可能难以放松 由此可被误诊为痉挛 此时 可借助改变运动速度的方法加以判断 快速的运动往往可加剧痉挛的反应并使阻力增加 快速的牵张刺激可用于评定痉挛 4 若欲与挛缩鉴别 可加用拮抗肌的肌电图检查5 在评定过程中 评定者应熟悉正常反应的范围 以便建立估价异常反应的恰当参考6 在局部或单侧功能障碍 如偏瘫 时 注意不宜将非受累侧作为 正常肢体 进行比较 将脑损害同侧肢体作为 正常 肢体比较推测异常时不正确的 五 主动运动评定 通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况 例如班队拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩 不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动党可能预示原动肌肌力弱 自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法 六 功能评定 1 功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰或站立平衡及移动等功能以及日常生活活动能力进行评定 2 具体可以包括是否有床上活动 转移 行走和生活自理能力的损害及其程度等 3 Brunnstrom评定法 fugl meyer评定量表 功能独立性量表 FIM 等量化评定系统是间接提供痉挛和其他肌张力异常改变的评定方法 4 Barthel指数等日常生活活动能力的评定方法可能对评定与痉挛和肌张力过强相关的功能状态改变有价值 七 生物力学评定方法 痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常 这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大 痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射 生物力学评定方法的观察指标包括 力矩 肢体活动通过某一特定范围所获得的力量大小 阈值 力矩或肌电图活动开始显著增加的特殊角度 肌电信号 靠近体表肌群的肌电信号分析等 一 钟摆试验 二 屈曲维持试验 三 便携式测力计方法 四 等速装置评定方法 一 钟摆试验钟摆试验 是一种在肢体自抬高位沿重力方向下落运动中 观察肢体摆动然后停止的过程 通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态来进行评定的方法 痉挛越重 摆动受限越明显 钟摆试验常用于下肢痉挛评定 尤其是股四头肌和腘绳肌 1 评定方法 患者坐位或仰卧位 膝关节于检查床缘屈曲 小腿在床外下垂 尽可能使检查床只支持大腿的远端 然后将患者膝关节抬高至充分伸展位 当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时 通过电子量角器 或肌电图 记录小腿钟摆样的摆动情况 正常人的摆动角度运动呈典型的正弦曲线模式 而存在痉挛的肢体则摆动运动受限 并很快回到起始位 2 评定指标包括放松指数 relaxationindex RI 等 放松指数 A1 1 6xA0 其中A1是多次关节摆动中第一次摆动的振幅 cm A0是开始时角度与静止时角度之差 cm 一般情况下 A0 1 6A1 故RI应 1 0 3 特点 1 优点 重测信号较高 与Athworth分级法相关性好 可在普通的装置上进行 可区分偏瘫痉挛和帕金森强直 2 缺点 必须进行多次检查 并计算其平均值 二 屈曲维持实验 上肢痉挛评定 评定方法 患者舒适坐位 患侧肩屈曲20 30 外展60 70 肘关节位于支架上 前臂旋前固定 采用一被动活动装置 使肘关节在水平面上活动 并用电位计 转速计记录肘关节位置角度和速度 这些信号作为反馈传入控制器以产生位置调节促动 装置具有无论复荷存在与否的条件下应用特定角度偏差的能力 同时可用力矩计记录力矩 用表面电极记录肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌外侧的肌电活动 三 便携式测力计方法1 评定方法 采用仪器一般为Penny和Giles便携式测力计 应用一可塑性装置将传感器的远端固定在肢体远端 以使便携式测力计在被动运动过程中保持与固定点的接触 通过不同速度时的被动运动 记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数 2 评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速 10 12 s 高速 20 100 s 的测试速度进行3次连续被动踝背屈 低速时3秒内完成 高速时0 5秒内完成 3 特点 1 与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高 2 可通过低速与高速测试区分痉挛时阻力距 抵抗性肌紧张 中的反射成分和非反射成分 尤其适用于长期痉挛患者 长期痉挛患者被动运动时的阻力增加部分是由于肌肉和结缔组织力学特征的变化 即非收缩成分 缓慢的被动运动不会引起被牵伸肌肉的反射性收缩 根据痉挛速度依赖的特点 可用不同的速度区分源于反射或非反射的阻力低速被动运动测试不诱发牵张反射 测得的阻力代表非反射成分 高速被动运动测试可诱发牵张反射 测得的阻力距包括了反射和非反射成分 四 等速装置评定方法一 等速摆动试验二 等速被动测试 1 评定方法 1 等速摆动试验 1985年由Bohannon等率先应用 具体方法是在Cybex等速装置上描记患者小腿在重力作用下自然摆动的摆动曲线 2 等速被动测试 1993年由Firoozbakhsh等率先开展 具体方法被认为是一种在等苏装置上完成类似Athworth评定的量化评定方法 2 评定指标 1 等速摆动试验它选用的指标较好地反映了痉挛主要表现在摆动刚开始时的特点 具体包括 最大可能膝屈角度 即相对转换角度 第一摆动膝关节屈曲角度 第