05 第五章 住院患儿护理及其家庭支持.ppt

第五章住院患儿护理及其家庭支持CaringforHospitalizedChildrenandFamily 目录 儿童医疗机构的设置及护理管理儿童健康评估的特点住院患儿的心理反应与护理住院患儿的家庭应对及护理患儿临终关怀与父母情感支持与患儿及其家长的沟通儿童疼痛管理儿童用药特点及护理儿童体液平衡特点及液体疗法 1 2 3 4 5 6 7 8 9 学习目标 识记说出儿童医疗机构设置和管理的特色 复述儿童用药特点 药物的选用及给药方法 复述儿童体液平衡特点 理解举例说明各年龄阶段患儿对住院的心理反应 举例说明儿童药物剂量计算 举例说明脱水程度及性质 酸碱平衡紊乱类型 临床表现及治疗要点 低钾血症的临床表现 治疗及补钾原则 学习目标 运用较为准确地评估患儿疼痛 并采取适当的措施 在教师的指导下完成儿科常见的护理技术操作 能应用学过的知识进行混合液的配制 能按护理程序对腹泻患儿实施整体护理 核心名词 SeparationanxietyHospicecareDehydrationPeripherallyinsertedcentralcatheter 分离性焦虑临终关怀脱水经外周导入中心静脉置管 儿童医疗机构的种类综合医院中的儿科妇幼保健院专门的儿童医院 场所设置和管理的独特性儿科门诊 设立预诊处 候诊处提供具儿科特点的便民设施儿科急诊 备有小儿适用的医疗设备和药品儿科病房 设置游戏室 环境管理 安全管理 一 儿童医疗机构的设置及护理管理 不同年龄患儿适宜的温 湿度 一 儿童医疗机构的设置及护理管理 健康史的采集身体评估测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法测量呼吸和脉搏测量血压 应选择不同宽度的袖带 宽度为上臂长度的1 2 2 3 不同年龄的血压正常值可用公式推算 收缩压 mmHg 80 年龄 2 舒张压为收缩压的2 3家庭评估 二 儿童健康评估的特点 各年龄阶段患儿对疾病的认识幼儿与学龄前期 易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚 学龄期 能听懂关于疾病和诊疗程序的解释 喜欢询问相关的问题 对身体的损伤和死亡感到恐惧 青春期 能够理解疾病及治疗 易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧 难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变 三 住院患儿的心理反应与护理 患儿对住院的心理反应分离性焦虑 separationanxiety 指由现实的或预期的与家庭 日常接触的人 事物分离时引起的情绪低落 甚至功能损伤 一般表现为3个阶段 反抗期 失望期 否认期 失控感 lossofcontrol 对疼痛和侵入性操作的恐惧羞耻感和罪恶感 三 住院患儿的心理反应与护理 住院患儿的心理护理入院前教育防止或减少被分离的情况减少分离的副作用缓解失控感应用游戏或表达性活动来减轻压力发掘住院的潜在正性心理效应 三 住院患儿的心理反应与护理 典型案例分析 三 住院患儿的心理反应与护理 分析小葵的表现属于分离性焦虑 是正常的 虽然鼓励父母对患儿进行陪护 但在以家庭为中心的理念下 应帮助父母向小葵解释分离的原因 并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑 典型案例分析 三 住院患儿的心理反应与护理 家庭对患儿住院的反应父母 一般会经历否认 自责 愤怒 痛苦 焦虑等心理反应 兄弟姐妹 在患儿住院的初期 可能感到内疚 对自己的身体健康表示担忧 产生焦虑和不安全感 随着住院时间的延长 则可能产生嫉妒和怨恨的心理 住院患儿的家庭支持对患儿父母的支持对患儿兄弟姐妹的支持 四 住院患儿的家庭应对及护理 临终关怀 hospicecare 是指对末期患者和家庭提供照顾及支持 工作的重点为缓解患儿的痛苦 提高生活质量 以及协助家庭成员为患儿的死亡作好准备 住院患儿的临终关怀各年龄阶段患儿对死亡的理解和认识临终患儿的护理对临终患儿家庭的情感支持父母同胞兄弟姐妹 五 患儿临终关怀与家庭的情感支持 与患儿的沟通儿童沟通的特点 8岁前 语言沟通能力差 在非语言沟通方面 已能熟练的获取正确的信息 与患儿沟通的原则和技巧采用适合患儿年龄和发育水平的沟通方式注意给予患儿平等尊重保持诚信恰当的使用语言和非语言沟通使用游戏作为护患沟通的桥梁与患儿家长的沟通 六 与患儿及其家长的沟通 儿童疼痛的评估各年龄阶段患儿对疼痛的表达方式和行为反应不同 8岁以上儿童疼痛评估工具 可以使用成人的疼痛评估工具 如视觉模拟评分法 数字等级评分法等 012345678910 视觉模拟评分法 数字等级评分法 无痛 剧痛 七 儿童疼痛管理 年龄较小患儿常用的疼痛评估工具 七 儿童疼痛管理 儿童疼痛的护理药物性干预非药物性干预 可联合镇痛药物使用或单独使用分散注意力 主动型 被动型 冷热疗法给予蔗糖溶液或葡萄糖溶液 疼痛性操作前2分钟 口服12 24 蔗糖溶液2ml 早产儿可根据孕周适当降低口服量 一般不低于0 5ml 七 儿童疼痛管理 儿童用药特点 肝肾功能及某些酶系发育不完善 对药物的代谢及解毒功能较差儿童血脑屏障不完善 药物容易通过血脑屏障到达神经中枢儿童年龄不同 对药物反应不一 药物的毒副作用也有所差异胎儿 乳儿可因母亲用药而受到影响儿童易发生电解质紊乱 八 儿童用药特点及护理 儿童药物选用及护理 抗生素的应用及护理镇静药的应用及护理镇咳祛痰药的应用及护理止泻药和泻药的应用及护理退热药的应用及护理肾上腺皮质激素的应用及护理 八 儿童用药特点及护理 儿童药物剂量计算 按体重计算此法是最常用 最基本的计算方法 八 儿童用药特点及护理 每日 次 剂量 患儿体重 kg 每日 次 每千克体重所需药量 儿童体表面积可按下列公式计算 也可按 儿童体表面积图或表 求得 如体重 30kg 儿童体表面积 m2 体重 kg 0 035 0 1如体重 30kg 儿童体表面积 m2 体重 kg 30 0 02 1 05 按体表面积计算每日 次 剂量 患儿体表面积 m2 每日 次 每平方米体表面积所需药量 八 儿童用药特点及护理 儿童药物剂量计算 按年龄计算此法简单易行 用于剂量幅度大 不需十分精确的药物 如营养类药物 从成人剂量折算儿童剂量 成人剂量 儿童体重 kg 50 八 儿童用药特点及护理 儿童药物剂量计算 口服法最常用 婴幼儿通常选用糖浆 水剂或冲剂 年长儿常用片剂或药丸 可鼓励和训练其直接服药 婴儿可用滴管或去掉针头的注射器给药 若用小药匙喂药 则从婴儿的口角处顺口颊方向慢慢倒入药液 待药液咽下后才将药匙拿开 以防患儿将药液吐出 此外 可用拇指和示指轻捏双颊 使之吞咽 儿童给药方法 八 儿童用药特点及护理 注射法肌内注射一般选择臀大肌外上方 对不合作 哭闹挣扎的婴幼儿 可采取 三快 的特殊注射技术 即进针 注药及拔针均快 静脉推注多用于抢救 在推注时速度要慢 并密切观察 勿使药液外渗 静脉滴注不仅用于给药 还可补充水分及营养 供给能量等 八 儿童用药特点及护理 儿童给药方法 外用法以软膏为多 也可用水剂 混悬剂 粉剂 膏剂等 其他方法雾化吸入较常应用 但需有人在旁照顾灌肠给药采用不多 可用缓释栓剂含剂 漱剂在婴幼儿使用不便 年长儿可用 八 儿童用药特点及护理 儿童给药方法 体液的总量和分布 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 年龄越小 体液总量占体重的比例越多 增加的主要是间质液 体液 细胞内液 细胞外液 血浆 间质液 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 各年龄期的体液分布 占体重 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 体液的电解质组成早期新生儿的血钾 氯 磷和乳酸偏高 血钠 钙 碳酸氢盐偏低 细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大 细胞外液以钠 氯 碳酸氢盐为主 细胞内液以钾 镁 磷酸盐和蛋白质为主 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等 约150mmol LNa Cl 3 2 在液体疗法中颇为重要 很多临床常用液体配制常按此比例 血浆渗透压 由于钠在血浆渗透压中起重要作用 因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压 血浆渗透压 血钠 10 2血浆渗透压正常300mmol L 280 320mmol L 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 阳离子mmol L阴离子mmol LNa 142Cl 103K 5HCO3 27Ca2 2 5HPO42 1Mg2 1 5其他20总量151151 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 血浆电解质组成 儿童体液平衡特点 水代谢的特点 水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差 易脱水 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 正常小儿每天失水量 ml 100Kcal 儿童体液平衡特点 脱水 dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 除失水外 尚有钠 钾等电解质的丢失 程度 指患病后累积的体液损失量 一般根据病史和临床表现综合估计 将脱水分为轻 中 重三度 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 脱水程度 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 脱水程度 指现存体液渗透压的改变 等渗性脱水 isotonicdehydration 水与电解质等比例损失血钠 130 150mmol L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见 脱水性质 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低渗性脱水 hypotonicdehydration 失钠 失水血钠 130mmol L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克 脑细胞水肿出现嗜睡 惊厥 昏迷等神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 高渗性脱水 hypertonicdehydration 失水 失钠血清钠 150mmol L细胞外细胞内水渗透压高 口渴 烦躁 高热 惊厥等神经系统症状 脑细胞脱水 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 不同性质脱水鉴别要点 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 临床最为常见 原因 呕吐 腹泻丢失大量碱性物质 摄入不足引起脂肪分解增加 产生大量酮体 血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧致乳酸堆积 肾血流量不足 尿量减少 排酸减少 引起酸性代谢产物堆积体内 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒分度 根据血HCO3 或二氧化碳结合力 CO2CP 的测定结果 分为三型 轻度 18 13mmol L 40 30Vol 中度 13 9mmol L 30 20Vol 重度 9mmol L 20Vol 表现 萎靡 嗜睡 恶心呕吐 呼吸深快 口唇呈樱桃红色 呼气有丙酮味 新生儿面色苍白 拒奶 精神萎靡 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒治疗 去除病因 补充碱性液体 首选5 碳酸氢钠 临床应用时一般应加5 或10 GS稀释3 5倍成等张液体 1 4 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠每次5ml Kg 可提高CO2CP HCO3 4 5mmol L 10VOL 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 hypokalemia 血钾 3 5mmol L 正常3 5 5 5mmol L 原因 进食少 钾摄入量不足呕吐 腹泻丢失大量钾血钾被稀释钾向细胞内转移利尿后排钾糖原合成消耗钾 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 脱水酸中毒纠正 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症临床表现 神经肌肉兴奋性降低 如精神萎靡 反应低下 全身乏力 腱反射减弱或消失 腹胀 肠鸣音减弱或消失 心脏损害 如心率增快 心肌收缩无力 心音低钝 血压降低 心脏扩大 心律失常等 心电图显示ST段下降 T波低平 双向或倒置 出现U波等 肾脏损害 多尿 夜尿 口渴 多饮等 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症治疗 主要治疗原发病和补充钾盐 氯化钾一般每日3 4mmol kg 220 300mg Kg 重者每日4 6mmol kg 300 450mg Kg 补钾常以静脉输入 但如患儿情况许可 口服缓慢补钾更安全 静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0 3 静滴时间不应短于8小时 切忌静脉推注 以免发生心肌抑制而导致死亡 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 有尿补钾2 静脉补钾浓度0 2 不超过0 3 不能推注3 每日滴注时间不应小于8h4 一般补4 6天5 剂量 每天3 4mmol Kg 即10 kcl2 3ml kg d V PO 补钾注意事项 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 低钾血症 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钙 低镁血症 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 主要表现为手足搐搦和惊厥 治疗 静脉缓注10 葡萄糖酸钙或深部肌内注射25 硫酸镁 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 水 电解质和酸碱平衡紊乱 常用溶液非电解质溶液 5 和10 葡萄糖液电解质溶液生理盐水 0 9 氯化钠 等渗碱性溶液 1 4 NaHCO3等渗 5 NaHCO3高渗10 KCl溶液 静滴时稀释成0 2 0 3 混合溶液 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 几种常用混合液的配制 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 5 NaHCO347ml 5 GS120ml 1 4 167 5 47 1 87 167 11 2 30 生理盐水1 4 NaHCO3 1 87 NaL 500ml21333167 2 1液 0 9 333 10 30 10 NaCl30ml 5 GS303ml 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体的配制 生理盐水G S1 4 NaHCO3或1 87 NaL2 3 1166 725083 3 2 3 1溶液 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体的配制 口服补液盐 ORS 成份 NaCl2 6gNaHCO32 9g加水KCl1 5g1000mlGS13 5g渗透压 245mmol L 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 一 适应证 1 腹泻时脱水预防2 用于轻 中度脱水而无明显周围循环障碍患儿 ORS注意事项 二 有明显腹胀 休克 心肾功能不全或其他并发症者不用 或应用过程呕吐频繁 腹泻增多 脱水加重应改为静脉补液 三 新生儿不宜用 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 液体疗法的实施补液原则 先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 见尿补钾 抽搐补钙补液总量 累积损失量 继续损失量及生理需要量补液 三定 定量 定性 定时 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 液体疗法的定量 定性与定时 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 重度脱水应扩容 扩容阶段以20ml Kg计算 最多不超过300ml 用2 1等渗含钠液 在半小时或1小时内输入 综合以上三部分 第一天补夜应供给的液体总量为 轻度脱水90 120ml Kg 中度脱水120 150ml Kg 重度脱水150 180ml Kg 第2天以后的补液 一般只补继续损失量和生理需要量 于12 24小时内均匀输入 能口服者应尽量口服 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法的实施 液体疗法 补液护理按医嘱要求全面安排24小时的液体总量 并遵循 补液原则 分期分批输入 严格掌握输液速度 明确每小时应输入量 计算出每分钟输液滴数 防止输液速度过快或过缓 有条件最好使用输液泵 以更精确地控制输液速度 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 补液护理密切观察病情观察生命体征及一般情况 注意有否输液反应 观察静脉点滴是否通畅 有无堵 肿 漏 注意脱水是否改善及尿量情况 观察输液效果 观察酸中毒表现 注意酸中毒纠正后 有无出现低钙惊厥 补充碱性液体时勿漏出血管外 以免引起局部组织坏死 观察低血钾表现 并按照 见尿补钾 的原则 严格掌握补钾的浓度和速度 绝不可直接静脉推注 九 儿童体液平衡特点及液体疗法 液体疗法 补液护理记录24小时出入量 液体入量包括口服液体量 静脉输液量和食物中含水量 液体出量包括尿量 呕吐和大便丢失的水量 不