《2008年患者安全目标》主要实施措施.doc

2008年患者安全目标主要实施措施 实施CHA年患者安全目标的主要措施目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.部门应定期提供识别技能的与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减