小儿危重症的识别和评估.ppt

小儿危重症的识别和评估 珠海市妇幼保健院儿三科刘晶红主任医师 危重症是指危及生命的疾病状态 若不给予及时干预 患儿可能在短时间内死亡 不仅在儿科急诊 门诊 病房 甚至在社区医院都有可能遇到危重患者 即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰 一是由于危重症的基础疾病千差万别 起病多隐匿 进展较凶险 另是因为小儿与成人不同 多不能准确表达不适 且器官功能储备有限 病情进展更难以预料和控制 易引发医患矛盾 对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略 预后评价 疗效判定等诸多方面 危重症的识别 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 对于已出现严重意识障碍 器官功能衰竭 致命性心律失常 严重水电解质紊乱的患儿 其危重病情明显 相对容易识别 而对 潜在危重症 的识别有一定难度 如呼吸功能不全 潜在呼吸衰竭 和代偿期休克 这类患儿若早期未被及时识别 其病情可能短期内急转直下 导致严重后果 1 呼吸衰竭的识别 气道疾病 肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭 其临床特点是没有足够的通气和氧合 呼吸功能的评估应包括 1 呼吸频率和节律 2 呼吸作功 3 肺通气量 4 皮肤黏膜颜色 呼吸频率和节律 1 气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现 气促不伴有其他呼吸困难体征时 通常由肺外疾病引起 如早期休克 某些先天性心脏病 先天代谢病 严重腹泻和慢性肾功能不全等 2 危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现 多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致 呼吸作功 1 作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征 见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿 2 点头呼吸 呻吟 吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征 3 小儿呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致 可增加气道压力 从而维持或增加功能残气量 出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足 常见于肺水肿 肺不张或肺炎时 肺通气量 1 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量 2 小儿胸壁较薄 呼吸音较成人易传导且容易听到 并且应该双侧对称 3 气道阻塞 肺不张 气胸 胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱 通气量不足 病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化 皮肤黏膜颜色 1 在温暖环境中 心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致 黏膜 甲床 手掌和足底呈红色 2 低氧血症或循环灌注差时 患儿皮肤苍白或灰暗 可出现花纹 手足或肢体发凉 休克的识别 1 各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克 2 根据血压 可分为代偿性休克和失代偿性休克 3 代偿性休克时 虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征 但血压尚可维持基本正常 4 失代偿性休克时出现低血压 休克的识别 识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理 循环功能评估 1 心率 小儿心输出量受心率的影响较每搏输出量大 心输出量在一定程度上随心率增加而增加 不明原因的心率增快是早期休克的表现之一 危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止 2 血压 血压取决于心输出量和体循环血管阻力 当心输出量降低时 机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量 代偿性血管收缩可维持血压在正常范围 当这些代偿机制障碍时 就会出现低血压 小儿代偿功能较强 在疾病早期多不出现血压下降 因此低血压是出现较晚 且提示休克失代偿的体征 3 体循环灌注 因心动过速缺乏特异性 而低血压是休克的晚期表现 故评估外周脉搏强弱 器官灌注及功能状况尤为重要 皮肤灌注 1 皮肤灌注减少也是休克的早期体征 2 当心输出量降低时 皮肤从外周开始变凉 向近端扩展 皮肤花纹 苍白 毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩 皮肤灌注差 脑低灌注 1 脑低灌注的I临床表现取决于缺血程度和持续时间 2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母 是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现 2 小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级 清醒 alert 对声音有反应 responsivetovoice 对疼痛有反应 responsivetopainful 无反应 unresponsive 3 持续脑灌注不足时患儿可由烦躁 嗜睡发展为昏迷 肌张力减退等 尿量 1 尿量是反映肾功能的良好指标2 正常小儿平均每小时尿量1 2ml kg 每小时 lml kg常是肾灌注差或低血容量的表现 3 但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量 在休克早期的评估中不十分有用 4 院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量 快速心肺功能评估流程 医生在接诊时 按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法 可在30S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭 休克和将要发生的心跳呼吸停止 总体评估 1 指在接触患儿的数秒钟内 完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估 2 主要对患儿做出外观 呼吸和循环状态的最初判断 3 外观包括 孩子看上去 好 或 不好 能否交流 可安慰性 意识水平 体位 肌张力 是否有与年龄相称的反应性 4 呼吸评估 有无呼吸作功增加 呼吸减弱或消失 异常声音等 5 循环状态的评估包括 有无皮肤颜色异常或出血 初级评估 按照ABCDE的顺序 快速评估心 肺 神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度 A airway 气道 判断是否清洁 通畅 B breathing 一呼吸 检查呼吸频率 节律 呼吸费力程度 气体进入情况 皮肤颜色和血氧饱和度 C circulation 一循环 需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况 D disability 一脑功能 使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表 结合瞳孔对光反射 评估患儿意识水平 E exposure 一暴露 去除衣服仔细观察有无外伤 触摸肢体 测体温 初级评估完成后 需分辨出威胁生命的情况 如 气道完全或严重梗阻 呼吸停止 呼吸明显费力或呼吸减慢 不能触及脉搏 灌注差 低血压 心动过缓 意识障碍 无反应 严重低体温 大出血 感染性休克时出现淤斑或紫癜 急腹症伴腹胀等 并迅速采取相应治疗措施 二级评估 按照助记词sAMPLE的顺序询问病史 进行全面查体 1 S signsandsymptoms 疾病发生时的症状和体2 A aHer舀es 一过敏史 3 M medications 一用药史 4 P pastmedicalhistory 一过去史 包括有无严重基础疾病 外科手术史以及预防接种史等 5 L 1astmeal 一前一次进食情况 进食时间和性质 6 E event 一场景 包括疾病或损伤发生时的场景 出事地点的危险性 从发病到开始评估期间所给予的治疗等 二级评估的目的是尽量寻找引发心 肺和神经功能障碍的病因 三级评估 条件允许时 尽早进行实验室 影