抗菌药物合理应用规范及进展.ppt

抗菌药物合理应用规范及进展 爱爱医网 In1929Flemingsaid Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant 抗菌药物过度使用导致 卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严重 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 医院感染耐药变迁 革兰阳性球菌 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 抗微生物药物耐药在全球的影响 耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择 一 抗生素的使用与细菌耐药 MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系 耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系 Years NeuhauserMMetal JAMA2003 289 885 888 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 二 细菌获得耐药性的条件 存在耐药机制 天然 突变 获得 药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散 耐药是选择出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 抗菌药物对耐药菌的选择作用 药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶的克雷白菌耐 内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌 包括铜绿假单孢菌 引自PatersonDLClinInfectDis2004 38 Suppl4 S341 S345 SelectionofresistantmutantsbyantibioticexposureClonalspreadofresistantstrainsamonghospitalizedpatientswithinandbetweeninstitutionsTransferofgeneticdeterminantsofresistancebetweenbacterialstrainsSelectionofmutantswithcross resistancetootherantibioticclasses 耐药产生和播散的重要因素 共选择机制 对X敏感 MIC 8mcg ml 对X耐药 MIC64mcg ml X20mcg ML 对Y耐药 MIC64mcg ml 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 同时对X和Y抗生素耐药 给予X抗菌素后 因为敏感菌株的相继死亡 突变菌株被选择出来 耐药的克隆繁殖并成为临床表现 同时对X和Y耐药 即使没有使用Y抗菌素 值得高度关注的耐药过程 EnterobacterwithproductionofTypeI lactamase Third generationcephalosporins TGC AnnInternMed1991 115 585 590 Selection Carbapenem resistantAcinetobacter TGC ArchInternMed2002 162 1515 1520 Selection Vancomycin resistantenterococci TGC EmergInfectDis2002 8 802 807 Selection Pseudomonasaeruginosawithsecondaryresistance Fluoroquinolones ClinInfectDis2002 34 634 640 ClinInfectDis2002 34 1047 1054 Selection ResistantCandidaspecies Azoles ClinInfectDis2004 38 161 189 Selection PatternofResistance ClassofAntimicrobial Process 减少抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药 三 合理使用抗菌药物的策略 合理用药的建议 1 重视病原学 1 经验用药不可避免2 经验用药的基础是循证医学3 经验用药之前留取标本 血 尿 痰 4 有了病原学结果改目标性用药 合理用药的建议 2 纠正不正确的用药习惯 1 可用口服不用静脉2 可以单用不用联合3 避免同一类药物多种联合4 避免同一类药物之间换药5 避免无指征地使用高档抗生素6 按照PK PD的原理正确给药 如何做到合理用药 1 正确选药 重视病原学标本采集2 正确给药 重视PK PD剂量 时间 间隔3 控制原发疾病和感染来源增强肌体抵抗力4 注意药物的选择耐药三代头孢 ESBL AmpC IMP 金属酶 真菌 correctantibioticcorrectdosagecorrectrouteofadministration PK Pharmacokinetics BC Cmax AUCPD Pharmacodynamics MIC 1 PK PD参数 PK PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第一大类 时间依赖型在药物浓度超过MIC4 5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素和万古霉素第二大类 浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物 氨基苷类 氟喹诺酮类和甲硝唑等 根据PK PD原理制订的给药方案可以达到更高的疗效和清除病原菌的作用 并可能防止疗程中细菌产生耐药性与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK PD参数是T MIC与浓度依赖型药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24 MIC或Cmax MIC PK PD原则 PK PD参数的意义 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC Cmax MIC AUC MIC AUC BC ClinInfectDis2001Sep15 33Suppl3 S233 7 各种抗菌药物的疗效及相关性PK PDparameters PK PD原则一些抗菌药物的药效学特点 根据PK PD原则制定给药方案 已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值 2 蒙特卡洛分析法 头孢类 B A 50 60 ScandJInfectDisSuppl96 11 16 1995 抗菌药物发挥作用所必需的TimeaboveMIC 给药间隔的多少 合适 B A 4 g ml 4 g ml3 2hr40 24小时内3 2 3 9 6小时9 6 24 100 40 如果1 g ml5 1hr64 美罗培南1 0gq8hTimeaboveMIC 中島光好等 Chemotherapy 40 S 1 258 275 1992 血中浓度 時间 g mL 3 给药持续时间 为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80 100 T MIC 还可以在给药方法上想办法 如将点滴时间由通常的30分延长到1小时 2小时或3小时 在特别严重情况下 甚至可以24小时持续点滴 美平1 0g 2 日TimeaboveMIC 点滴時間从 hr逐渐延长 四 如何控制细菌耐药 存在耐药机制 耐药监测 合理使用抗生素 避开耐药机制 药物的诱导和选择作用 抗生素限制 控制和交替使用 降低选择性压力 耐药突变株的播散 感染控制 消毒隔离措施 抗菌药物的广泛应用台湾 2001年以前 社区抗菌药物的广泛应用65 4 用于呼吸道感染 RTI 1 3用于急性上呼吸道感染 URTI 医院外科预防的不合理应用 使用时机和持续时间 ICUs内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用 耐药控制策略台湾疾控中心 COA 2001 从非处方药品清单中剔除在上呼吸道感染URTI中控制使用外科预防的合理应用Antibioticinterventioninhospitalsettings减少动物应用 我国政策 非处方 处方医保限制处方限制抗菌药物临床应用指导原则督查医药分离 I 做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作 1 常规药敏试验 纸片扩散法肉汤稀释法微量肉汤稀释法E试验 2 开展特殊耐药机制的检测和报告 产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 选用亚胺培南 美罗培南 某些 内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 环丙沙星 氨基苷类 多粘菌素 粘菌素 或根据药敏结果选用 通常需联合用药耐碳青霉烯类 氟喹诺酮类 氨基苷类 第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌 用舒巴坦复方制剂 如氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 多粘菌素 粘菌素 联合用药 如氨基苷类与上述药物联合 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染 MRSA及MRCNS感染 选用万古霉素或替考拉宁 磷霉素 复方磺胺甲噁唑 利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染 新开发品种如利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀等 国内均未上市 但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药 磷霉素 利福平 氟喹诺酮类 米诺环素等 磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药金葡菌和肠球菌感染 3 开展耐药性监测 细菌的分布和GN耐药性分析 革兰阴性杆菌2211株 占63 6 革兰阳性球菌1266株 占36 4 全年总数4548株 住院占总数76 5 2005年标本种类 痰2705 尿1014 创面256 血209 ESBLs占59 ESBLs占43 32家医院1994 2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 MRSA占77 6 MRSCN占89 2005 MRSA408 2005 MSSA159 亚胺培南的敏感率61 PDR 25 7 亚胺培南的敏感率60 PDR 38 6 II 制订指南 根据卫生部指导原则的精神 在医院药事委员会 医院感染控制委员会的领导下 由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南 III 实施抗菌药物应用的管理 1 药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计 并定期向全院公布 2 药剂科和感控专科医师负责全院抗感染药物应用的指导 咨询工作 3 检验科和药剂科定期 每年1 2次 公布主要致病菌及其药敏试验结果 为合理使用抗感染药物提供依据 4 临床医师应提高用药前相关标本的送检率 涂片 培养 深部感染应送厌氧培养 根据细菌培养和药敏试验结果 严格掌握适应症 合理选用药物 5 护士应根据各种抗感染药物的药理作用 配伍禁忌和配制要求 准确执行医嘱 并观察病人用药后的反应 配合医师准确留取各种标本及时送检 6 医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时 应在病程日志上注明原因 7 药剂科 院感科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议 8 药剂科 院感科负责全院医护人员的有关知识的培训 9 严重感染病例如需联合使用两种或两种以上高一级抗感染药物需上级医师批准 检查和督查 抗菌药物的使用率和送检率没有指征地使用限制用药和特殊用药 类手术预防使用抗菌药物的时间过长细菌耐药监测和趋势分析医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况将不合理的应用情况及时反馈给开单医师 结语 细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果 而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度 在过去30年中 由于对人类和动物滥用和不合理使用抗菌药物 导致耐药菌株的出现和播散 这是全球细菌耐药性的出现的主要影响因素 耐药细菌能在世界范围内传播 因此这不是一个国家或地区的问题 而是一个