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文档简介

编号：厦门市思明区挖掘城市道路许可申请表（需加盖骑缝公章或骑缝签字盖手印）建设单位名称XXXXXX（一般为建设单位，若为个人申请则填写申请人姓名）联系人（经办人姓名）联系电话（本地手机号）建设单位地址XXXXXX（填写营业执照上的地址，若为个人申请则填申请人地址）施工单位名称XXXXXX 监理单位名称XXXXXX 挖掘原因XXXXXX挖掘地点XX路（XX号）人行道/道路申请施工工期（天）XX挖掘总面积XX 2道路长 XX 宽 XX XX 2路面材质：XX人行道长 XX 宽 XX XX 2路面材质：XX挖掘平面示意图（拟挖掘处用红色笔标注）序号证明材料及文件是否齐备1建设工程用地批准手续证明资料建设用地批复（含用地红线图）或土地出让合同、建设项目总平面图（蓝图）是否不需要2已按规定办理相关工程规划、建设手续建设工程规划许可证 是否不需要建设工程施工许可证或相关开工手续是否不需要3设计文件已齐备施工的管线设计图（经规划审批的，需提交规划审批的综合管线设计图）是否不需要4涉及燃气、电力、通信、水务、市政等部门的项目提供材料厦门市地下燃气管线安全咨询意见书是否不需要顶管作业提供厦门电业局电力电缆安全咨询意见书，不能顶管作业提供相关证明文件是否不需要厦门市市政园林工程审批意见书是否不需要排污许可证是否不需要水务集团受理的新装水表材料是否不需要5施工组织方案施工工期在5日以上需提交建设单位、监理单位已审核文件是否不需要6安全文明管理措施安全文明管理保障方案是否不需要建设单位意见 上述表内容已审核，证明文件真实有效、齐备，具备挖掘许可办理条件，现申请办理挖掘许可证。 建设单位法定代表人： 申请人（签字）：XX XX（签字或盖章）建设单位（盖章）XX年 XX 月 XX 日 XX 年XX月 XX 日经办人查勘意见审核内容审核意见1、申报材料是否符合2、申请项目是否列入挖掘道路年度计划3、建设单位是否存在违规、违章记录（含擅自占用、挖掘道路、未缴纳道路占用费及挖掘修复费等）4、路面现状及挖掘道路位置合理性5、挖掘尺寸6、施工工期7、道路新建、改扩建年限8、道路材质其他说明事项： 经办人： 年 月
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