ERCP操作经验体会.doc

1众所周知，ERCP目前是消化内科介入治疗的顶级技术。这项技术的问世与不断提高、发展，已经使大量的胆胰疾病患者避免了手术，通过微创的方法获得了有效治疗。我国的ERCP技术已逐步普及，目前许多县级医院都可以开展这项技术。但ERCP技术毕竟是一项高风险、操作难度很大、对操作医师的理论知识、操作技能、经验有很高要求的医疗技术。在美国，ERCP操作是被做为手术同等对待的。前段时间，本版的单人肠镜操作体会交流帖引起了大家的热烈反响，回帖很多，使大家获得了许多收获。但迄今尚无系统讨论ERCP操作经验的帖子。因此本人在此开设专帖，请大家踊跃讨论有关ERCP的各种话题。讨论内容包括：一、ERCP操作技巧交流；二、ERCP典型病例讨论；三、少见、典型的ERCP图片交流；四、自己在从事ERCP工作中的经验与教训。等等，但也不限于上述。欢迎大家踊跃发言！2难点：1 、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管；2 、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；请各位高手赐教。另，一点小经验：1 、EST时，尽量避免做无效切开（即只放电，看见“冒烟”，但切开力度不大），这样说明高频电频率不够，往往造成乳头部位水肿，影响胰管引流，导致高淀粉酶血症甚至胰腺炎。2 、可以用鼻胆引流管，根据不同的需要，制作胆管支架，先端用手术刀片打上侧孔，放在热水中塑型。一可节约费用，二可灵活选择长度。3请 各位高手 能否提示下如何 顺利插入十二指肠镜 到降段，最好能配图，我代各位新手谢谢了4如何拉镜子？请详细说明，谢谢！5曾跟随李文教授规范学习，现在能独立完成基本操作，个人下镜体会，进咽部由于先端较圆滑，故较容易插入，进镜4050cm 左右，左右摆动镜身寻找胃小弯，找到胃小弯后稍进镜可进入胃体部，一定要少送气，此时可见到前后胃壁比较贴近，形成一条扁平的缝隙，抬大钮进镜，落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时向右转镜身后可见降段，看着对侧肠壁向右转镜身轻轻拉直镜身，有时不用旋转镜身也能拉直，有机会在传一些详细图片。个人感觉v系列镜子不如t系列。希望对大家有所帮助，总之要把中心定在屏幕中间最下方。6一点小经验希望斑竹能给加分)T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入导丝逆行入十二指肠腔内,用圈套器自活检孔道取出导丝,再进行造影管等其他操作.同时感谢楼上的介绍7ERCP的确不容易做，插管技术过关后其它问题相应好办了，见过一些90岁的老人，胆道结石梗阻，但那乳头耷拉着，又有水肿，又软塌塌的，连开口都不好找，预切开都不好下手，风险大，算了吧。在我们取石中一般很少行大切开，还是小心为好，但也出现了在拉结石过程中使用拉镜的方式（在天津南开医院进修时看见范主任和唐主任经常用这一招，虽然他们告诫我们要慎重使用，不要学他们，但我们有时也忍不住用）而致结石嵌顿，不过我们用圈套器把它弄出来了，虚惊一场。做ERCP和做单人结肠镜一样，要达到非常自如地控制镜子那么长的镜子要很好地控制镜头那需要比较深厚的基本功，在操作中慢慢体会，用心地去做就会得心应手。8难点：1 、胃毕II式术后病人的十二指肠镜操作、乳头插管；2 、十二指肠憩室内乳头病人的ERCP操作；对于难点1有两个小办法：1、先使用前视镜找到吻合口，区分输入和输出襻，在输入襻找到十二指肠乳头，通过内镜留置一斑马导丝，然后在导丝引导下置入十二指肠镜，即可找到乳头。2、也可先用银夹标记输入襻，再行十二指肠镜检查。9曾在四军大西京医院学习ERCP，现在能独立完成基本操作，个人镜下体会，进咽部盲进已经要慢，避免患者恶心影响后面得操作，慢扣大扭进入食道，回旋扭自然，镜身左旋向下，进镜4050cm 左右，一定要少送气，此时扣大钮进镜并左旋看到幽门后，推大钮落日征进镜后，如视野一片红，稍稍退镜同时推大钮向右转镜身后可见降段，向右转镜身扣大扭轻轻拉直镜身，此时大越cm，整个过程讲究顺应性，但胃镜操作要已经熟炼，插管是不要盲目得乱插，避免乳头痉挛水肿。10一点小经验T管引流的病人,若行ERCP插管困难,可经T管插入可通导丝得细软管（如营养管）逆行入十二指肠腔内,退道丝，聪明刀顶住细软管后进斑马导丝，随退细软管边进用聪明刀，成功完成插管,再进行其他操作。11开展ERCP要求内镜医师能熟练操作十二指肠侧式镜，我们的体会是将十二指肠侧式镜调整大旋扭，上抬90度，侧式镜即成为直视镜，操作迎刃而解。其次进十二指肠后采用拉直法很快找到乳头，调整乳头位置、内镜与乳头距离、插管的方向和角度,插管前要仔细观察乳头开口,插管时需轻、快、准,如造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需轻轻插入造影管即可成功,胆管多向上、位于11,12点方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胰管插管时只需插入数毫米即可显影,胆管插入时有时有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造影剂返流入胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎。切忌盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddis括约肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处粘膜,粘膜充血、水肿或少量出血,而使插管失败。从胆、胰管的解剖学来看80%以上有共同通道,但其共同通道的长短、与乳头开口的角度以及胆胰管汇合的角度各异,在实际操作中要完全做到选择性造影是有难度的,只有在实践中不断提高。常见的治疗性ERCP未成功的原因有:胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功。结石超过20mm,大多须进行内镜下机械碎石治疗,小于10mm的结石,经EST切开后,可以经网石篮取石。碎石未成功的5例,直径都超过20mm。拉取结石时应避免使用暴力向外拉内镜，这样容易造成壶腹部撕裂损伤，应采用“插镜右旋向下”的联合动作使用方向与胆管的轴线方向一致，有利于结石的取出，取石顺序应遵循“先下后上、先小后大”的原则，避免一次套取过多的结石引起取石篮在乳头部嵌顿。胆总管内结石过大、过硬,未能碎石成功，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，一般结石会有所缩小，再行碎石易成功，如一次取不净,可数次进行,取净为止。放置金属支架,支架定位必须准确，释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉调整。内引流管或鼻胆管要在明确胆总管狭窄的性质、程度后,再选择合适的器材和方法,耐心操作,不要强行通过狭窄管道,以免损伤胆管、出血、甚至穿孔。提高逆行胰胆管造影术的安全度,减少并发症是开展治疗性ERCP成功的重要因素。12向各位前辈请教一下，本人做ercp共16例，但有1例病人不能将镜身拉直，请教大家有那些情况，影响镜身拉直，如何处理，在此小弟先谢过大家了。131怀疑慢性胰腺炎的病例，在注射造影剂之前应常规拍摄腹部X线片(或CT），以了解胰腺区域有无异常密度影。2重度慢性胰腺炎的病例，往往胰管开口附近有狭窄，插管及显影较为困难，应反复调整插管部位及角度，必要时先行胆管括约肌切开，然后仔细辨认胰管开口。3应尽可能做到胰管深部插管，轻度加压造影，以确保胰管末梢及分支胰管能清晰显示。4应强调常规显示胆道系统，既可帮助排除胆源性胰腺炎的可能，如发现胆总管下段特征性变化，又可有助于诊断的确立。5发现胰管严重病变，通常需行主胰管引流，否则术后可能加重或诱发胰腺炎的发作，可行鼻胰管引流，术后观察数日，无特殊可予拔除。14我们做ERCP最怕出现胰腺炎，造影时我们可以先进斑马导丝，判断是胆管方向后再注射造影剂，这样可减少胰腺炎产生的概率。现在造影一般都喜欢用聪明刀，可以多一个调整方向的措施，同时造影后如发现结石较大，需要切开时可减少一个步骤，可直接乳头切开。不知各位战友做ERCP时网篮用多久丢弃，有一次我们一个网篮大概用的时间太久了，取石进居然在断了，结石和网篮都嵌顿在乳头那了，真是要命！一般的异物钳或圈套器套不牢，后来还用碎石网套住断端拔出，真是险！还是上面说的不要随便拔镜取石。15简单谈下造影剂的使用问题，希望大家补充，也希望版主能给俺加分，谢谢1牢记造影剂置换概念，（抽取胆汁，注射造影剂），避免胆道感染和 胰腺炎的发生2在更换导丝的时候，注意造影管内残留造影剂或盐水，若导管在胰管内，若为润滑导丝，注射盐水，极容易造成胰腺炎。3严重胆道梗阻病人，若未解决通畅引流问题之间，不要注射造影剂，可根据术前MRCP结果及术中导丝行径判断梗阻部位及治疗方法。4若梗阻病人未解除梗阻而注射造影剂，应立即行PTCD或中转手术治疗，16几点建议：1怀疑胰胆管的共同通道过长时，应嘱病人转动体位以排除胆胰管重叠所致的假象；2共同通道超过15mm 即可确诊；如不足15mm，应动态透视或连续摄片观察，如壶腹收缩运动区明显短于共同通道，仍可确诊。3测量共同通道长度时应考虑到包括乳头收缩段的长度，较为简便且精确的办法是：将一金属头的导管放在乳头口外摄片，测量金属标记到胆胰管汇合处的长度。17有关选择性插管造影的体会，几点建议，希望版主一定给加分。1，胰管选择法：胰管开口的解剖位置在乳头开口的右下方，易于显示。但在病理情况下有时必须显示而又难显示时，即用胰管选择法。其方法是，术前将导管尖端塑削平直，轻轻用力抬举器，操作者右斜身将导管从开口下缘3点位置浅插入，易于显胰管。2，胆管显影法：操作者塑导管尖端呈上翘14度角，去弯拉直镜身后，使导管与肠腔平行向开口左上角上翘插入开口，从开口左上角边缘下压粘膜插入，导管与开口中心相接触时，用抬举器直接插入，均可避开胰管开口和进入胆管时避免肌性膈的阻挡。插管时如发现乳头旁漏口，从漏口插管极易显胆管。18插管造影的技巧：对准开口，拉直窥镜至门齿6070cm，视野在1012点方位对准开口插管，如此反复多次不能对准开口，应将窥镜退回胃腔重新进入十二指肠予以调整。对不准开口的原因，常因镜身在胃腔内弯曲太多呈e型倒勾状。纠正的方法是，当镜身已进100200cm才到达十二指肠窥见乳头时，向上弯曲镜端，小旋纽右弯曲钩住肠壁的一部分退镜，会使乳头和开口由远变近，由上变下，越退越清楚地去弯拉直法，重新对准开口插管，是选择性胆管造影的最好方位。希望版主一定给加分！19我在上海进修ERCP，觉得，所有的操作关键在于心态的把握。只有心态稳定，所学习的及书上看到的，才能发挥出来，甚至有创新。而操作技巧，一定是在基本操作稳定后才能表现出来的。据我所知，仅插管，在不同的地方，使用的器械先后及造影剂的使用均不相同。因此，基本功非常重要。20一点经验：1、进镜一般不难，勾型胃有时很难越过胃脊；手术或肿瘤易引起球部变形，通过幽门较难。2、插管时一定要先仔细观察，不要盲目插管，以避免乳头水肿痉挛，尽量拉近乳头插管。位置方向书上有。3、插管前，可先插入导丝，在刀头上露出12mm，浅插后调整方向，导丝可直接插入胆管或胰管，成功率较高。4、不要盲目使用造影剂，根据病情，注入少量造影剂达到诊断目的即可。尤其在胆道梗阻时应注意。5、尽量避免双显影除非有必要。以减少手术后发生胰腺炎的机会。6、切开时方向一定要掌握好，不要盲目切开，尤其在插不上管时切开乳头，一定要慎重，盲目切开不一定有利于插管。7、切开乳头时，根据机器不同，调整好电切刀频率，尽量浅插逐渐切开，不要深插切开，这样切开较慢，组织损伤较大，容易造成术后水肿。8、重视术后引流，有条件尽量引流，减少术后并发症。一点经验，希望加分！有机会上传图片！21这里的人气还是不怎么旺，毕竟ERCP做的人不是很多，这也不难理解，即使是很多三甲医院也没有较好开展。一方面技术难度，不是一下子能搞起来的，不象单人结肠镜，搞不好还可以换回双人嘛，即使做不到回盲部也能看到部分结肠，ERCP做不成功就是不成功，比较容易产生挫败感，风险也比较大一点。还需要放射科的支持，没有C臂吃放射线可不少，特别是刚开始阶段。有C 臂也要吃不少，真是让人头痛。还有ERCP并不象心内科，冠心病病人还是很多的，适应症有泛滥的趋势，而且收费比ERCP高多了，二甲医院开展基本是亏本。三甲医院大部分也不见得赚钱，你说那个领导舍得花那么多钱投入。科室也有成本核算，没有钱赚的事谁去做，还冒着比较大的风险呢。我自己做了那么多年下来也觉得没意思了，对身体伤害大，还没有什么好处，也没价值体现，放射科还有放射补贴和放射假，我们有什么？什么也没有。22插管方向选择相关因素：1 抬钳器2大小钮3 进出镜子4 左右旋转镜身5 左右钮6 吸给气*右旋镜身，左打钮，可以转换乳头轴向希望版主加分，谢谢23有关深部胆总管插管困难：结石的乳头部嵌顿或肿瘤的侵润均可影响胆总管的深插管，在这种情况下，往往表现为乳头球部膨大，开口受胆总管压力的影响，朝向下方，普通导管不易插管成功，可选用较硬的附件，也可选用乳头切开刀插管，便于调整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍困难，则可用针状切开刀，从乳头上方隆起处向上下切开。版主怎么扣了我的加分呢？三分变成了二分了，哎！24乳头插管时多用“短镜拉直状态”，但有时在乳头位置调整不好，切开刀方向与胆总管轴走向不一致时，我们也用“大弯胃”操作，即向下推镜，使镜头靠近乳头，调整好角度插管。253200584wrote:如何拉镜子？请详细说明，谢谢！ 侧视镜进咽喉部较胃镜容易，进入食道后如无阻力则可放心深插，距门齿4050cm时可充气，将内镜大钮上推，镜头就可见胃腔黏膜，顺着黏膜方向前进很快见到胃角，说明前进方向正确。进幽门时见小半个开口（落日现象）就可到十二指肠，右旋镜身即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜前将小旋钮右旋固定。拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。请版主加分，谢谢！26任何操作达到一定水平更要重视细节，ERCP及延伸的操作也是如此，本人感觉在复杂胆道梗阻时一定要引流充分，不是只要放进支架就行，否则即使放进支架也容易导致感染，尤其对于肝门部梗阻导致左右肝管阻塞，单纯一侧引流虽然解决黄疸，但是往往不易完全纠正感染。27乳头开口在憩室边缘时，乳头切开取石后再次发生结石，再次取石乳头以最大范围切开，治疗上除了再复发再取石，有没有避免再复发或减少复发的方法，现在每年复发次28小生也来说说自己的认识：ERCP插管最重要的有两条，一是调整乳头位置和开口，做到（和内镜像）面对面，其次就是切开刀的轴向和胆管的轴向保持一致（轴对轴）在开口顶部点方向插管我看到很多初学者找到乳头后就急不可耐，对着开口就插，也不管是不是轴对轴了掌握这两条我想对大家可能会有所帮助的（重要经验，斑主加分啊）29也说二句:本人目前还算新手，看了不少的书，也看了不少高手的操作，等镜子到了自己手里就发硬，最近有点进步，说出来，算共勉？发现开始做的时候最大的问题是心理问题，表现在胃窦不肯进镜，紧张后更不敢把幽门变扁（由圆形扁半圆形），到了十二指肠后左右钮不太敢动，惶论什么拉镜、取直、找轴线等等。30我也是新手，年看了很多，年学习了月，现在有些体会，几个月下来，感觉消化内镜有几项是顶级技术,如ERCP EUS 双气囊小肠镜,学好不是一朝一夕的事情，要经过痛苦的失败，才到柳暗花明的境界下面是我的一些体会，可能不是很全面，有机会我再写些一首先是进镜，十二指肠镜是侧视镜，先端部圆型，进咽喉部不难，可以盲进，有时要向下打一点大钮就到食管，再右手旋下镜身，大钮上打，可以看到半个腔，特别是近贲门部要看清楚，方便进胃体有好的胃镜，特别是肠镜基础的战友，下面的操作要相对容易些看到胃底及胃体上部，一般看到腔后，往右拐进去，少注气，继续循腔进镜，看到镜身和胃窦，看到半个幽门进球部，现在要小心了，因为不知道有无溃疡及畸形等，李教授建议我们可以先看个胃镜不要太用力进镜，进球部后可以稍后退，看到腔后再进镜，不要急，沉住气循腔进镜，否则易穿孔有肠镜基础的可较易拐过上角继续前进，看到副乳头，主乳头，也有人看到副乳头就可以拉镜了我习惯小钮上打，大钮下打，拉镜，不固定小钮，可以微调旋钮，看到肠腔，主乳头就会自己找上来的剩下的是，摆好乳头，固定小钮，旋镜身，调大小钮，操作部等一系列微调动作，一个目的利于插管好了，以后再交流吧！31有哪位进到十二指肠找不到乳头，本人碰到2例32求助，谁有 “梁永昌著.经内镜逆行胰胆管造影操作技巧”这本书，大家共享一下如何？多谢了我实在找不到哪里去买，33问先行者，网篮取石嵌顿取不出有何方法，请指教。谢谢。34剪断普通取石网篮，取出外鞘，换应急碎石网篮碎石后取出。若仍不行，中转手术好了，35好长时间没发贴了，一直忙啊！我搞ERCP有七年了，从中感触良多！我做了超过1500例，现在我可以讲我对ERCP操作没有恐惧感了，因为书上讲的每一个并发症我都遇到过了，刚开始我是这样搞的，科里ERCP主任不是很支持，因为并发症太多，我的前辈做时经常发胰腺炎，我是和外科搞好关系（非常重要）。外科在做胆道手术前先做ERCP，做不成功可以开刀，我先学放鼻胆管，不做切开，不做取石，除非嵌顿。2000年我做了77例，我和主任搞的，我没有进修过，但我用导丝插管，不注射造影剂。（好处并发症少啊）2001年我们请龚彪，胡兵会诊，开始切开取石。一年做了178例，切开例数有三分之一，而且把病人大半放在自己科里，这一年有不少胰腺炎，我自己做自己治疗并发症。（各位想象一下这中间的艰辛！）2002年我们继续上述方法，并发症明显减少了，名声走响了，做了275例，好开心！2003年虽然病人不少，但我们遇到了大出血，穿孔等重大并发症，怎么办，各位同道记住：自己的事一定要自己解决！我记得大出血的那位病人光输血就有9100ml，我们把他硬救过来了。回想为什么会有那么大的并发症，有几点原因：1.ERCP指征不严。2.病史问诊不详细（有一个病人服用阿斯匹林，但血常规，凝血功能正常，切开后大出血）3.切开太大，野蛮操作，我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。防嵌顿有两个方法：一用气囊在胆管下段注气到与结石差不多大小外拉，如果很方便拉出气囊就可以取石了。二不要硬拽，送镜结石不出来，稍回拉镜身看开口见不到结石建议各位战友把结石放回胆道，想其他方法如用碎石网篮或扩大开口。好了，望各位战友指教。共同探讨！36大家讨论了不少操作心得，下面是否可以讨论一些典型的病例？欢迎大家提供自己的得意之作。本人先抛砖引玉。本病例为老年女性，因反复右上腹痛入院。造影见胆总管内巨大结石，几乎充满整个胆总管中下段。因患者一般情况不佳，故予ERBD，改善症状。请大家讨论对这种巨大结石，有什么好的办法？ 37行ERBD后胆汁引流通畅，患者临床症状改善。我讲讲个人看法：首先我支持版主做法，理由患者年龄大，一般情况差，结石又多，甚至有时乳头旁有憩室腔，如果硬取有以下缺点：1.切开要大切开，如果有乳头旁有憩室腔，解剖变异较大，出血风险明显增大。2.用碎石网篮取时间较长，有时要二次取石，无疑增加病人风险。3.碎石，二次取石无疑增加了病人住院费用，延长病人在院时间，增加院感机会。放置塑料支架却有以下优点：1.手术风险明显下降，放置支架后可以达到胆管减压目的，有明显疗效。2.支架置入后可以很快出院，降低费用，病情好转可以再取石。3.更换也比较方便，有人（比如龚彪）讲放置支架有使结石缩小的功效。友情建议斑竹可以放置塑料双支架，这样可以延长再堵时间。38这么大的结石碎石网碎石效果可能不理想，碎石网虽然比较大，但这患者结石占满整个胆道，还撑得蛮大的，碎石网很难套住，患者不是恶性肿瘤病人，放置支架只是权宜之计，可以考虑液电碎石，不过我没有这方面的经验，不知是否可行，可考虑腹腔镜或开腹手术治疗。39我看到上面战友讲结石取不出时拉镜，很危险，我看到龚彪这样做过，我这样做取出确非常困难，因为拉镜是违反解剖常理的操作。40哈哈！发现很多战友对我讲的那个拽镜子挺有经验的，的确大家还是不要用，危险的很！当时在南开进修时范主任还在，李文刚从美国回来，对李文那是佩服得很！现在好象去了天津市人民医院，当时他们能从造影形态看出是软结石还是硬结石，经验非常丰富，不是我们一下子学得到的，还是要按规范来操作。41年在上海长海医院学习了月,操作至今有些体会:1、进镜中可调整大旋扭即可见前方腔道,少注气,落日征过幽门,到球部后右旋镜身,即可进入降部，看见乳头时就可拉镜，拉镜一定要慢，看见乳头逐渐靠近镜头，再调整，使乳头位于视野舒服位置即可。2、看到乳头后不能盲目插管，一定要仔细观察，判断胆管方向保持插管轴线后再进行操作。3、在插管困难，进行乳头预切开时，有时镜下视野不清冲水时，注意造影管不能过于靠近乳头，因可导致液体进入黏膜下乳头水肿，导致术后胰腺炎发生，我就曾经碰到。4、插管后可插入导丝透视判断造影管是否在胆管，减少胰管显影。5、乳头切开时判断好方向及距离，注意高频电功率，避免无效切割导致乳头水肿。6、取石时，可右旋镜身-大钮向下-插镜配合，有时可右旋镜身-插镜即可。7、操作完毕，要注意造影剂排泄，如果排泄不畅要及时行ENBD，避免胆管炎、胰腺炎发生。保持良好的心态，有利于操作。一点经验，希望向高手学习。42再发一个图片，患者为多发胆总管结石，镜下可见乳头口侧巨大憩室。因造影剂溢入憩室内，X光片上除胆管内结石影，尚可见憩室显影。行ERCP时常可见到乳头旁憩室或憩室内乳头。让人思考的是：1、憩室与胆管疾病是否有相关性，如果有，两者之间因果关系如何？2、憩室内乳头常导致ERCP操作的困难增大，如插管困难、EST切开大小受限等，有什么好的解决方案？43求助:各位战友: 刚学习回来不久,做了5个病人,器械不是很多,前天用聪明刀切的时候,切了1/4就烧断了,凝的指数是45,这把刀才用了2次,很可惜.病人等着急用,奥林巴斯重复用的刀还没有到货.我想买COOK.ENDO-FLEX,或BOSTON的,请战友向我推荐一下,价格多少?当然要便宜点的,否则领导要不同意的.谢谢!44俺拽过一些镜子,也没出现大麻烦.可能是因为解剖方向虽不理想但肠壁柔软可以改变方向.还请高手再介绍一下拽镜子的事.谢谢!再请介绍怎样判断软硬结石.谢谢!45我谈谈吧：1.憩室与胆管疾病是否有相关性，我查了一下，好象都谈到有关，我们遇到的憩室与胆管疾病的关系有多大，好象没有硬指标。临床上也是一个值得探讨的话题。2.憩室与乳头的确有关，而且我遇到的憩室腔发生在老年人比例较大。如果找不到乳头，但是看到憩室腔，一定要在憩室腔内找，我一直认为憩室腔内乳头的插管不仅是我的痛，而且是我们做ERCP的人共同的痛。也是我们必过的坎。插管技巧：*1.乳头开口在憩室腔的正中下和右下，那我们要笑了，插进去就是胆管，比较容易插，而且切开视野也清楚，12点方向切，我个人认为不要切开到根部，遇到大结石用碎石方法。*2.乳头开口在憩室腔的左下，插镜时要尽量用电刀挑起乳头，镜身左侧回旋少许，必要时稍稍拉一下镜身，还不成功，可以用超滑导丝，（我看到蓝庆民是脱手套亲自旋），在插管成功后，切开沿乳头11点方向教好。可以做到大切开（我也看到蓝庆民做到）。*3.乳头在憩室腔下方由左向右横卧乳头，有时开向内侧，（这我认为成功是需要本领的），你要先把乳头开口压出憩室腔，再插，再向左旋，再挑，再松抬钳器，你反复用上述方法，要耐心，至于切开的话不是非常难。个人看法，望大家指正。46正在德国汉堡大学内镜中心（）处研修，今日遇到一例胰腺分裂症（不全型）主乳头插管未果，改从副乳头插入胰管，导丝从主乳头转出，接至体外，沿此导丝插入主乳头自此完成主副双胰管支架大开眼界这里确实有独到之处很多小的器件设备非常使用插管技术与国内截然不同主要以心内科导管用的弯头导丝完成插管和左右肝管的超选管用！很多感受，无以言表47ERCP对技术要求较高，建议先进修，掌握基础知识，适应症，操作步骤，多看、多问，在老师指导下体会，熟能生巧嘛。48设备、器械很重要，没有齐全的附件可选择，很多事做不了，深有体会，基层医院难啊。49再来谈谈汉堡内镜中心。其实并不大，共个操作间，在国内顶多是一省级规模，但这里确实是欧洲最负盛名的内镜中心之一单看其发明的东西就略见一斑以治疗为主所有病人均麻醉，得普利麻医生自己打针，护士或进修生帮助给药！没有麻师！50其实你看他们的操作，按我们的观点，水平真的一般他们并不太讲究操作的观赏性，不太重视速度！但讲究的是效果！所以你看他们的动作，按龚彪的观点，费动作太多但结局则比较好，不达目的不罢休！达不到目的，他们就要问为什么？结果许多发明和协助操作的器件就出来了！51我想这可能就是东西方的文化差异了，人家是横向思维，而我们是纵向可惜这个世界是以西方文化为主导的我们只能以人家的价值观为标杆，这样才有可比性（我并不宠洋）！人家就看重创新！再看看我们，其实单就手上的技术，我们和日本都是全世界顶级的（我们，日本）所以我们没必要枉自菲薄！但我们仅此而已你看长海，东方肝胆，每年多少啊，但出了多少东西呢？长海还好，文章近年水平很高了（有的），但全国呢？太可惜了，当然，这也和国情有关我们没多少时间搞！总之，我们临床水平不亚于西方，但创新和科研这块，可就大大落后了什么时候我们主导世界了，就以我们的价值观为标杆了，发明个小设备小器件有什么了不起？你和我比比手上的硬工夫！我就用这些东西，还非给你做成不行！这才叫本事，呵呵！我常常听外科医生讲，什么美国日本著名医生不过如此等等言论，做什么什么手术要多长多长时间，而我们才用多长时间等等你听到过吗？我想，最理想的就是我们的手加他们的大脑！52医院刚开展ERCP，今天连着两个插不进胆管，真是郁闷。请问大侠操作多长时间开始有感觉质的飞跃？医院就我一个人做，真是惴惴不安啊。53内镜下胆管插管不成功的病例应该很多吧，原因很多：操作技巧不够或不熟练；患者个体差异（憩室内乳头等）；还有一部分是因为病情疑难所致，如恶性梗阻、乳头肿瘤、胆管癌等，造成胆管插管困难，甚至已插管入胆管，但导管或导丝无法进一步进入总胆管上段或左右肝管，无法进一步治疗（放支架等），临床上遇到此种情况，可能大多会选择经皮经肝穿刺引流术（PTCD）吧，可PTCD有很多弊端：增加感染机会、胆汁流失至免疫功能下降、增加患者痛苦等。因此，出现了一种新技术：内镜与超声联合对接技术。（我老板已经做了很多例，效果不错）具体讲就是先行PTCD放置导丝或导管经胆总管进入十二指肠腔，然后内镜下用导管或导丝与之对接（线穿针or针穿线），进而进行下一步治疗，放置支架等。有条件的不妨一试哈。54前辈真是幸运，能亲自到蓝教授的内镜中心学习。蓝教授的现场操作看过多次了。但是像我这样三乙医院的医生，没有学院背景恐怕没您这种机会了。真希望你能多发点那边的资料。蓝教授的视频很多，要是能上传些就好了（纯粹为了学习，不会盗用）。55十二指肠憩室的病人真的做到不少了。不知道斑竹是否同意在下的观点，很多临床诊断为胆总管结石的病人，常常只是憩室炎。因为这些病人B超也常会扫到胆总管下端结石（可能就是憩室内的食物残渣），而我们ERCP造影胆管显影良好，无扩张，无充盈缺损。56刚做了一例胆总管结石合并十二指肠憩室的病人，乳头位于憩室内缘5点，胆管走行经憩室底部，插管尚顺利，造影胆总管扩张，胆总管末端约胆管充盈不好，尝试行EST中切开，切开后取石网篮无法插入胆管，改变方向、角度均不成功，只好切开刀及导丝重新插管，又费了不少周折插入胆管，保留导丝，沿导丝用波士顿取石网篮取石，气囊阻塞造影胆总管末端充盈良好，考虑憩室压迫导致胆总管末端开始时充盈不好，乳头切开后胆管插入困难也应和憩室压迫有关。此例最大的收获是如果胆管走行经过憩室底部，乳头切开后务必要保留导丝，用可通过导丝的网篮取石。57ERCP是一项难度和风险均很高的技术，我已经独立做了近20例，进镜、插管、造影、放置引流管没什么问题，但总感觉在电切乳头时有点力不从心，因为我们医院只有我能做ERCP，在进行这项工作时遇到问题我无从依靠，所以每到电切这个环节就感到心里虚虚的，不是刀控制的不好以致电切过程显得拖泥带水，就是切的长度偏于保守，总是害怕切漏了，由此我认为一项操作性的技术在理论上掌握了并不等于你在实践中就一定能做到或做好，确实需要量的积累，另外我真心地盼望ERCP技术成熟、病人量大的一些医院能对那些已经有能力开展ERCP但技术力量薄弱的医院进行技术援助或加强人员培训。58汉堡大学內镜中心：因为牵涉到知识产权的问题，再就是他们动态录像都是小影带，我没办法考到电脑上。抱歉！59呵呵，刚才看了一下来这里学习人员的留言本，来seohendra这里学习的医生来自世界各地，亚洲各地都有。日本，印度，新马泰菲等，还有台湾的。南美（巴西，墨西哥，哥伦比亚等）居然也都到这里。欧洲也有，象意大利，希腊等，多数是学EUS-FNA的。呆半年以上才有动手机会。60大家要是对蓝教授这边的信息感兴趣，可以登录 这是汉堡3所最大的医院3个消化科开创的內镜俱乐部，每年11月第2个周末举办一次內镜会议。06年来了2700人左右，规模挺大的。希望年青有志的消化科医生多学习专业外语（达到能听懂，能交流的水平），多留意一下欧美的信息，争取到欧美著名內镜中心进修学习。61再来简单介绍一下汉堡大学內镜中心:是单独的科室,共有5个內镜间,一个诊断室,一个治疗室(胃肠息肉等),一个EUS室,一个ERCP室,另一个是seohendra教授和另一个老医生专用的.seohendra教授只有周3做ERCP,平时都在他那个专用房间(病人专门找他看的).另有一个消毒室,一个休息室.共有医生9人,另有4-5个消化科医生来做ERCP.ERCP和EUS(EUS-FNA)每天都做5个左右.设备精良(包括众多的小配件)和良好和谐的人际关系按下不表.我想给我印象最深的是:1.质量第一,他们总是不厌其烦地观察病变,特别仔细,用时很长,2.单说技术层面,最重要的是他们的导丝是日本TERUMO公司的RADIFOCUS,GUIDE WIRE M型弯头导丝(可能是心内用的),有不同直径. 插管时导丝稍出,待接近乳头后捻转导丝,在左右胆管超选时也用此导丝.成功率非常高.由于病人控制的好(全麻),所以几乎全部能完成预期任务.国内同行不妨将此作为一种辅助方法,尤其是插管和左右肝管超选困难时可以试试(毫无保留的说出,斑竹加1分!) 3因为这里是塑料支架的发明地,所以偏好用之.全是自己做.塑料管可以买的到.有各种规格,10F的10多欧1米.前端稍细,所以通过狭窄段相对容易.我最多见过一个病人放5条支架.导管他们常规用7F,前端稍细.也是自己做(本人已购买10m,10F塑料管),另外,他们的预切开用的刀和我们的针式刀不一样,(可惜我没法上传照片),相信大伙也看见soehendra教授用过.也是自己做的(斑竹,再加1分啊!).3切息肉:他们一般不用注射方法,因为他们的圈套器是单股钢丝,据他们说不会切到固有肌层.扁平息肉多用圈套器结扎后切除.4这里EUS比较多,而且多是胰腺方面的.FNA每天都得有3-4个. 5 壶腹乳头部肿瘤切除:比较多见,我来这里1个月,已经看到4例了.62对了,这里治疗慢性胰腺炎比较出名,病人也多,还有一个房间和一个医生专门做体外碎石(胰腺).这里胰腺分裂和原发性硬化性胆管炎(PSC)也比较常见63谢谢 linlu前辈这些珍贵的信息。关于那个导丝，以前在蓝教授在国内表演的时候钟燕教授也说到了它的优点，我还以为是欧洲出的，没想到原来是*。另外，我想请教前辈，关于硬化性胆管炎，ERCP检查时有啥特别需要注意的吗？有时候造影剂打得少了，容易出现假阳性，打多了又怕术后胆管炎厉害。64现在看来总的趋势,诊断性ERCP越来越少,所以诊断清楚的PSC也是不主张做ERCP的,他们这里一般都是做治疗,比方PSC有肝门部胆管狭窄引起阻黄等.再有一小部分是经治医生可能对诊断没把握,要进一步取得胆管系统的影像资料而行ERCP.因为一般行ERCP前都做过CT甚至MRCP,应当仔细阅片.对重点观察部位做到心中有数.ERCP插管成功后导丝想办法到达目标胆管再注射造影剂,根据实时显像情况决定造影剂的用量.另外,这里造影剂内常规加入庆大(我们也是).65感谢linlu博士，谢谢给我们的一些国外ERCP信息！我在长海学习的ERCP，他们造影剂内好象常规不加入庆大，听说东方肝胆是加庆大的，具体剂量是多少呢？有没有一些循证医学的依据？是不是每个病人都用呢？还是选择性的应用？请linlu博士回答一下，谢谢。在长海学习的时候，就听刘枫博士提起你（因为我老家也是山东的，现在东莞市人民医院，欢迎你以后来我院指导工作），现在山东的ERCP数量，你们做的很多，以后请linlu博士多多指教。66非常郁闷,前几天做了1例取石,胆管2.5cm,MRCP及造影均见1结石,就是捞不出,最后还是手术切开取石.现在回顾教训,主要是乳头切开不够,取石篮插入困难.67这一次到济南看梁永昌教授为cook公司做短导丝交换系统的演示，看到了梁教授不幸把一例胆管癌侵及十二指肠的病人做穿孔了，梁教授没有刻意隐瞒，而是在事后仔细分析事情发生的原因，并给学员提出忠告。这让我又一次感受到了ERCP的风险，也更注重操作中的谨慎，在过了球部短缩镜身时一定要看着腔慢慢拉镜子，要仔细感受镜感，不能图一时之快，给病人带来痛苦，给自己带来遗憾。68ERCP做了多年，个人觉得技术需要多练、多看、多思考，每个病人的情况都有所不同，书本是不能囊获所有的，现场的讨论和解决收获是最大的。附上一篇文章，看看也许会有收获。69我觉得ERCP这个技术是个熟练工种,一定要多做,理论学得再好,动手机会少也不行.而且还要有好的助手配合才行.再有就是要有用得顺手的器械,比如导丝呀,网兰呀等等.70gzkxh你好,这边的造影剂是50ml一瓶,加8万单位庆大,至于有没有循证医学的证据我没考查过,也没询问过这边的人.国外也并不是每一步骤都有循证的吧?我不清楚,不知哪位大侠能知道更多国外真实的情况?71病人在发病期间来月经，是否放置鼻胆管改善症状后等月经干净再行EST等相关治疗？72说一千到一万都是纸上谈兵，病例数量是很重要的基础，操作到一定的病人数量，再加上自己的悟性，只要不是傻子，都能作好。ERCP没有那么神秘！73没有机会到德国，也没有机会到上海做ERCP。但是，在朋友们的指导下，我也做了超过200例。没有想象的那么难。重要的是，先有良好的胃肠镜基础。另外，在学ERCP之前，好好看一下这方面的书，这都是前辈们的经验，你需要几十年才可能在实践中学习到的。在这基础上，找一个有经验的师傅带一带，做上几十例应该就上手。ERCP虽难，也不是传说中的那么难。如果说它难掌握，也正是ERCP的魅力所在吧。74最近碰到一个难题：碰到两个胆总管多发结石！病史均有数年，进镜一看发现乳头都很肿大，象是慢性乳头炎！开口看看挺好，可就是插不进！其中一例用针刀预切开插进去了，机械碎石后大部分取出，可是有个大约0.5*0.5cm的网篮套住后在胆总管下端嵌顿，就是拉不出（乳头切开约1cm）只好放回！重新用碎石器又难以套住！估计下端有炎性狭窄，可造影显示狭窄不明显！另一个是预切开后还是插不进！括约肌很厚很厚！碰上有慢性乳头炎或伴有乳头炎性狭窄的真是难搞！哪位高手有何经验？75看见大家拥跃发言，本人也不禁跃跃欲试。最近我再次到导师那里回炉学习ERCP。很惭愧，本人无法到什么北京或长海学习，只在一家省级医院进修。但那里一年也有近1000例的ERCP手术量，由于导师的关照，一期下来，本人也上手了80多例，成功了20余例。现谈谈拉镜问题：十二指肠镜进入降部找到乳头后，右旋小角钮至最右，再顺钟向旋转镜身，同时缓慢向外拉直镜身至距门齿70CM左右，稍微左旋小角钮即可见乳头正面像，这时可以准备插管了。76时间过得真快,转眼兄弟来汉堡就满3个月了.总的感觉就是,整个社会要比我们文明,先进的多.诚实和信任是支撑整个社会的基石.感觉这两点无处不在,无时不在.其实我们国家这几年发展是很快的,像北京上海等大城市,高楼大厦比欧洲,起码比柏林,汉堡,慕尼黑多得多.看起来也更现代化.但从整个系统看,或者说从细节上看,我们则差得太多了.医疗同样如此.有些东西不是我们不努力,而是整个医疗体制和社会(或者说患者自己)的经济状况达不到那个水平.是的,我们有高档MRI,CT,B超和內镜,而且我们病人的数量更多.但我觉得我们还处在一个拼数量的初级阶段.就像我们中国的产品,量大便宜,但始终上不了档次,打不出品牌来(起码目前是这样).单就消化內镜来讲,有什么难不难的,人家会做,咱就会做.但我们很多人(包括我自己)就是为了做而做,注意力过多的放在了內镜的操作上,他们好像已经超过这个境界了,更多的是把內镜作为一个工具和手段,所以注意力主要集中在病人或者疾病身上.可以经常看到这里常规胃镜检查时对某处粘膜产生疑问,然后换成NBI和放大內镜反复观察腺管开口等,有时甚至再换个超声內镜检查,还要取检送病理.反正我自己平时遇到类似情况,只要别忘记取检就可以了.决不会如此仔细细致.或许所有操作包括手术都存在类似的问题,即我们讲求速度快,动作漂亮,所谓干净利索.而他们可能讲求目标,即诊断要明确,治疗要彻底.有很多东西我是非常羡慕的,比方说,这里没有这检查那开会的,做医生做的很单纯,医生就是医生,护士就是护士,大家都在用心把自己的工作做好,人际关系也很简单,责任很明确,大家都是平等的,谁也不用互相提防谁,也不用恭维讨好之类,有什么问题真诚及时的反映和沟通.绝不会当面说好,背后使绊.每个医护人员的自制力都挺强,没看到需要别人提醒或督促才干什么事的.而且我相信这里也应该有规章制度,但由于人人都自觉遵守,而且都能按规章制度的要求做好,所以反倒感觉这里好像没有什么制度一样.一个字:爽!另外,这边病人和医护人员之间那才叫和谐呢. 相互非常尊重和客气.病人一般也都非常尊重和相信医生的意见.很少见到家属和陪人,术前谈话友好仔细,声音全是静悄悄的术前的各种准备,各种表格绝不会遗漏.病人告医生?打骂医生?那简直不可想像!三人行必有我师,这一点都不是客套话,因为科学面前人人平等,所以我不认为到过德国或上海就一定意味着做的好.相反,没出去学过,只要有决心把ERCP做好就一定能做好,我坚信这一点,但必定得为此多付出些辛苦和勤奋.否则只是奢谈.胡乱说了半天,其实他们和我们一样,同样干消化內镜,同样是胃镜肠镜ERCP,基本上同样的检查用同样的內镜,同样的操作步骤,所以,说起来也没有多大的区别,我总的感觉是差别在理念上,差别在细节上.而就这一点点差距,是不是就差很多呢?好比百米运动员,能跑进11秒的人很多,但能进10秒的就太少了,那就是顶尖的了,差距不过就那么一点点,但就是这一点点差距也就差大了,那就有质的差别了.又好像同发达国家相比,我们也有互联网,有高速公路,有神舟飞船,有磁悬浮,但我们仍然是发展中国家.医疗系统,消化系统或者消化內镜同样如此:我们有內镜,我们有X光机,我们能做ERCP,但在ERCP,在內镜这门学问上,我们有多少创新呢,做出了多少贡献呢?我们还没脱离学习和模仿阶段,只不过是重复应用罢了.也许再过若干年,等我们真正富强了,许多医疗制度和氛围更趋合理,我们水平会更高,文章会更真更好,会有许多创新,我们就哪里都不用去,坐在家里等别人上门来学习了.77深有体会，不知是否我们的经济的发展太过短暂，全社会的人都很浮躁，都在为一点利益而彼此产生敌意而彼此提防，不知何时才能改变，给我们的内心也多一份宁静。78lin博士看来在汉堡深有体会,医师和技师还是有区别的,本人也认为做内镜不图快和所谓的漂亮,发现问题解决问题才是根本.谢谢共享,请以后多多联系.79对于儿童ERCP大家做的最小年纪的是多少岁，有什么经验和体会？80我在长海看见的病人年龄最小的是8岁，而且是成人镜子做的，没有问题，该病人患的是慢性胰腺炎。不知更小的病人是否能做啊？81上周做ERCP又碰到一个小乳头，这次我有点准备了，因为以前碰到失败过几次。对于小乳头的插管，普通切开刀头端较粗，插管较困难，且经常插得血淋淋，到后来都不知道开口在哪！各个公司都有一些对付小乳头的工具，这次我用普通造影导管，用超滑导丝引导插进去后进了两次胰管，因为造影导管比较软，超选时不太好把握方向，所以这时别急，因为开口插进后较前大了些，再换用三腔的切开刀，注意，三腔的头端比二腔的细，也圆滑，容易插管。结果这个小乳头的病人，胆总管有三个结石，大小都在1cm之内，我15分钟就解决了问题！82任何操作都是熟能生巧的，关键还是多做。ERCP开展困难主要是因为费用大，并发症严重，导致刚学会的医师不敢多做。我见过许多学过ERCP的医师，理论知识都没问题，但实际操作就不怎么样了。一问原因，大家都明白：学习班、进修班时有上级医师保驾，回到自己医院就没这保险了。难啊！ERCP的成功关键我觉得有三：1.进境至十二指肠，找到乳头2.选择性插入需要显影得管道（大多数情况下是胆管）3.乳头扩约肌的切开如果能以上三步都能基本做到，那就没有大问题了，至于做好，做得漂亮，那就是时间的证明了。83谢谢各位老师所讲的体会。我是学护理的男生在内镜室刚工作一年，想考技师求教各位老师应该怎样考呢。谢谢各位老师了。84doczhang75 wrote:任何操作都是熟能生巧的，关键还是多做。ERCP开展困难主要是因为费用大，并发症严重，导致刚学会的医师不敢多做。我见过许多学过ERCP的医师，理论知识都没问题，但实际操作就不怎么样了。一问原因，大家都明白：学习班、进修班时有上级医师保驾，回到自己医院就没这保险了。不怎么同意楼上意见。我倒觉得，现在很多医师看起来做是没有问题了，但理论知识，尤其对新的知识，非常匮乏。而且作为一个好的ERCPist，丰富的理论知识是非常重要的，也是你能成长的基础。85诸位确实是呕心沥血，学有所成。我是新手，请教一个问题：在十二指肠，右旋小旋钮（或者叫上打小旋钮），视野右移，左旋小旋钮，视野左移，与相对运动相反，谁能解释一下，谢谢。再者，拉镜时，需要不需要同时做右旋镜身或左旋镜身的动作？或者做所谓的“甩鞭动作”问题粗浅，请勿见笑，谢谢！86谈一下我学ERCP的体会！1