身体评估操作程序[1].doc

身体评估操作程序一、目的身体评估是护理程序评估环节中不可缺少的一部分，目的是发现与护理诊断有关的阳性体征，以便制定相应的护理计划。二、用物准备查体篮，篮中应备有体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、直尺、棉签、叩诊锤。三、操作前准备1操作者洗手。2携带用物至患者床旁，查对床号、姓名，向患者解释操作目的，取得合作，并协助病人取舒适卧位。 3护士应站于病人右侧，且按一定顺序进行。检查顺序：一般状况头面部颈部胸部腹部神经反射后背四肢。四、操作步骤（一）一般状况检查1测量病人的血压、脉搏及呼吸，并报告测量数据。2把体温计放在病人腋下，测量体温。3描述病人的发育、营养状况、面部表情及体位。（二）头面部检查1. 头颅（1）观察患者头颅大小、形态是否正常，有无巨颅或方颅。（2）头发的光泽及分布情况，触摸是否易脱落。（3）用双手触摸枕后淋巴结是否肿大。2. 眼（1）视诊：观察眼睑有无水肿，睑结膜是否出血、苍白，巩膜有无黄染。（2）眼球运动的检查：右手食指与中指离眼20cm处做上、下、左、右及旋转运动，最后在眼上方由远及近，观察辐辏反射。（3）瞳孔对光反射的检查：观察两侧瞳孔是否等大等圆，用手电分别照射一侧瞳孔，检查对光反射。3. 耳（1）检查外耳道有无出血、流脓及分泌物。（2）用右手向后上牵拉耳廓，检查有无牵拉痛。（3）触摸耳前、耳后淋巴结有无肿大。（4）粗测听力：用拇指与食指捏挫发出声响。4. 鼻（1）检查鼻中隔是否偏曲，双侧鼻孔通气是否良好。（2）副鼻窦的检查：用双手分别按压额窦、筛窦、上颌窦三个副鼻窦，是否有压痛。5. 口腔（1）检查口腔有无异味，唇、颊粘膜有无溃疡，有无义齿、缺齿，用压舌板压舌前1/3处，用手电筒照射口腔，同时让病人发“啊”的声音，检查扁桃体有无肿大。（2）颌下、颏下淋巴结的检查：嘱病人头偏向检查侧，护士的手放在下颌由内向外滑动，检查颌下淋巴结有无肿大。（三）颈部检查1颈项运动：嘱病人头做仰、屈、转等动作检查颈项运动（到最后病人下床后查）。2. 颈部血管：观察颈静脉充盈程度。3气管是否居中：用右手食指与无名指分别放于左、右胸锁关节处，其中指所指处为气管的位置。4. 甲状腺：用手的拇指和其余四指放于气管甲状软骨两侧，触摸有无肿块，并嘱病人作吞咽动作。5. 淋巴结：触摸颈前、颈后及锁骨上下淋巴结有无肿大。（四）胸部检查：（此时取出体温计，并报告测量数据）胸部检查的主要方法为视、触、叩、听，同时按照先肺后心的顺序进行。【肺的检查】1视诊：正常胸廓的形状为两侧对称，横径大于前后径，同时检查胸壁的皮肤，有无出血点、黄染及疤痕等。注意患者呼吸运动的型式、快慢、深浅以及两侧是否对称2触诊：（1）语颤：用双手掌尺侧缘轻放在胸壁的对称部位，位置为锁骨下、腋前线及腋中线第五肋间处，嘱病人发“依”的声音，然后两侧交叉对比。（2）呼吸动度：用双手拇指沿两侧肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱病人作深呼吸，观察两侧呼吸活动是否对称。（3）乳房的触诊（女病人应检查乳房）：用双手分别触诊病人双侧乳房，顺序为外上至内上，按顺时针方向触摸有无肿块。3叩诊：正常肺脏的叩诊音为清音，可以用14点叩诊法（即第二肋间四点，第三肋间四点，第四肋间腋前线、腋中线各2点，第五肋间腋中线2点），要注意进行左右、上下对比。4听诊：听诊部位为第二肋间2点，第三肋间2点，第四肋间腋前线、腋中线各2点，第五肋间腋中线2点。要注意呼吸音的性质，有无干、湿罗音，同时注意进行两侧对比。【心脏的检查】1 视诊：俯身视诊心脏搏动的位置，视线平患者胸部。2 触诊：用右手触诊心尖搏动范围。3叩诊：（别忘拿直尺）（1）左心界：用手从左侧第二肋间数到第五肋间，从左侧第五肋间腋前线起开始叩诊，由外向内，直至第二肋间止，并用直尺分别测量心界。（2）右心界：先叩肺肝界，其方法为：从右侧第二肋间开始逐步向下叩，叩诊音由清音变为浊音处为肺肝界。从肺肝界上一肋间起，由外向内，由下到上，直至第二肋间止，并用直尺分别测量心界。 3 听诊：心脏听诊1分钟，数心率、注意心脏的节律及有无杂音（注意杂音的部位、时间、性质、强度、与体位的关系及呼吸的影响）、心包摩擦音。听诊的顺序为：二尖瓣听诊区（心尖部）主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第二肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间）三尖瓣听诊区（胸骨体下端左缘）。【腋下淋巴结的检查】：用右手触诊病人左腋窝，左手触诊病人右侧腋窝。（五）腹部检查：腹部检查的顺序为视、听、叩、触。1. 视诊：观察腹部外形，在腹壁有无静脉曲张，有无肠形及蠕动波。2. 听诊：主要是听肠鸣音，脐周听诊1分钟。3叩诊：正常腹部叩诊音为鼓音，如为浊音应叩移动性浊音，移动性浊音的叩诊方法为“一平两翻”即：病人平卧时由中线向一外侧叩，当手叩到一侧腹部外侧面时，手不要移动，嘱病人侧卧，再由外向内叩，另一侧的叩诊方法同前。4触诊：用右手，手指并拢贴于腹壁上，向下按压，其顺序为左下至右上，逆时针方向进行，或从正常一侧到患侧。压痛及反跳痛的检查：用右手按压病人的麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）。（1）肝脏触诊：左手托起病人的右腰部，右手指并拢，从平脐开始，嘱病人呼吸配合，用手指的指腹向内、向上触摸。（2）脾脏触诊：方法同肝脏，可使病人右侧卧位，或用手托住患者的腰部使病人身体右倾。（3）腹股沟淋巴结触诊：用双手触摸患者双侧腹股沟处。（六）神经反射的检查1膝跳反射：让病人抬起小腿放于另一腿膝关节上，嘱其放松，用叩诊锤叩击股四头肌肌腱处，正常叩击时小腿上抬。2巴彬斯基征：护士用棉签或叩诊锤的尖端分别划患者的两足底外缘，由后向前直到足拇趾跟部，阳性反应为拇指缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。（七）背部检查1视诊：主要视诊皮肤和胸廓，检查内容同前。2触诊:（1）语颤的检查方法同前，位置变为肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区，注意左右交叉对比。（2）脊柱压痛的检查：用拇指沿脊柱的棘突从上至下按压。3叩诊：方法同前，位置变为肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区各两下，但叩诊方向在肩胛间区应与脊柱平行。肾区叩击痛的检查：把左手掌分别放于病人左、右脊肋