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肺炎 概念 肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由疾病微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎 也是最常见的感染性疾病之一 病因 1 革兰阴性杆菌感染 较多见 多为大肠杆菌 克雷伯杆菌 绿脓杆菌 流感杆菌等 2 呼吸道条件致病菌感染 老年人由于机体抵抗力降低 口咽部常存有真菌 厌氧菌等可引起肺炎 3 混合感染 老年人由于免疫功能低下 常表现多种病原体所致的混合感染 如细菌 病毒 真菌 需氧菌 厌氧菌等 4 耐药菌增多 由于抗生素的大量及广泛使用 造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药 其中以革兰阴性杆菌最为突出 诱因 多数起病急骤 常有受凉淋雨 劳累 病毒感染等诱因 约1 3患病前有上呼吸道感染 病程7 10天 发病机制 1 病原体侵入 病原体可经以下途径侵入呼吸道 1 上呼吸道定植菌的误吸 2 直接吸入空气中的细菌 3 血液播散 4 邻近部位的感染直接蔓延到肺 其中上呼吸道定植菌的误吸是进入肺内的最常见途径 2 机体防御机制降低 各种因素使机体防御功能受损时肺炎就容易发生 这些因素通常称肺炎的危险因素 包括吸烟 醉酒 年老体弱 慢性肺部疾病或其他基础疾病如未控制的糖尿病 尿毒症 脑血管意外等以及应用免疫抑制剂 临床表现 寒战与高热 典型病例以突然寒战起病 继之高热 体温可高达39 40 呈稽留热型 常伴有头痛 全身肌肉酸痛 食量减少 抗生素使用后热型可不典型 年老体弱者可仅有低热或不发热 咳嗽与咳痰 初期为刺激性干咳 继而咳出白色粘液痰或带血丝痰 经1 2天后 可咳出粘液血性痰或铁锈色痰 也可呈脓性痰 进入消散期痰量增多 痰黄而稀薄 胸痛 多有剧烈侧胸痛 常呈针刺样 随咳嗽或深呼吸而加剧 可放射至肩或腹部 如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛 易被误诊为急腹症 呼吸困难 由于肺实变通气不足 胸痛以及毒血症而引起呼吸困难 呼吸快而浅 病情严重时影响气体交换 使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀 其他症状 少数有恶心 呕吐 腹胀或腹泻等胃肠道症状 严重感染者可出现神志模糊 烦躁 嗜睡 昏迷等 体征 肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容 双颊绯红 皮肤干燥 口角和鼻周可出现单纯性疱疹 有败血症者 皮肤黏膜可有出血点 巩膜黄染 心率增快或心律不齐 革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者 可有肺实变体征 双肺下野及背部可闻及湿性啰音 肺炎支原体肺炎患者体征多不明显 可有咽部中度充血 肺部干 湿啰音 耳镜可见鼓膜充血 甚至出血 呈炎症性改变 病毒性肺炎胸部体征亦不突出 有时偶尔可在下肺闻及湿啰音 检查 1 血常规检查 包括血白细胞总数及分类 血常规检查白细胞总数可增高或不高 但半数以上可见核左移 C反应蛋白增高 血沉加快等 如果白细胞总数超过10 109个 L 中性白细胞百分比超过70 则提示为细菌引起的肺炎 老年或幼儿可能增高不明显 2 动脉血气分析 可出现动脉氧分压下降 但合并慢性阻塞性肺疾病时 因肺泡换气不良 二氧化碳分压升高 3 痰培养 痰液标本尽可能在应用抗生素前采集 直接涂片 光镜下观察细胞数量 每低倍视野鳞状上皮细胞25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 可作为 合格 标本接种培养 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度 107cfu ml 可认为是肺炎的致病菌 104cfu ml 则为污染菌 介于两者之间 应重复痰培养 连续二次分离到相同细菌 浓度105 106fu ml 可认为是致病菌 4 血和胸腔积液培养 血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法 血和痰培养分离到相同细菌 可确定为肺炎的病原菌 由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤 故需排除操作过程中皮肤细菌的污染 明确病原学诊断有助于临床治疗 尤其对于医院获得性肺炎 5 X线胸片检查 这是肺炎的重要检查方法 有助于肺炎的诊断 6 CT 对于经X线胸片检查不能确诊的患者 可进行CT MRI检查 以明确诊断 7 水 电解质 老年肺炎易发生水 电解质紊乱及酸中毒 治疗原则 1 抗病原菌治疗 要注意的是正确合理使用抗生素 2 全身支持疗法 包括充足的热量 营养 蛋白的摄入 维持体内水电解质的平衡 3 治疗原发疾病及提高免疫力 如糖尿病 肿瘤所致的阻塞性肺炎 应积极控制原发病 4 如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环入侵至肺引起的 应及时消除及治疗原发病灶 5 如肺炎有合并症时 如休克 脓胸时 应预积极治疗 对症治疗 充分休息 吸氧 排痰 退热等 肺炎临床稳定标准为 T 37 8 心率 100次 分 呼吸频率 24次 分 血压 收缩压 90mmHg 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 9O 或PaO2 60mmHg 能够口服进食 精神状态正常 护理要点及措施 1 卧床休息 2 呼吸道隔离 每日通风2次 每次30分钟 保持室内空气新鲜 温度 湿度适宜 3 饮食以高热量 易消化的流食 半流食为宜 鼓励病人多饮水 4 加强口腔护理 去垢除臭 使口腔湿润舒适 5 胸痛或剧咳者 可卧向患侧或遵医嘱给镇咳药 6 高热者给予物理降温 监测体温变化 7 严密观察病情变化 如精神状态 面色 肢体温度 体温 脉搏 呼吸及血压 尿量 防止高热体温骤降引起虚脱及休克 8 指导患者正确留取痰标本 同时观察痰的颜色 性状 气味等 9 重症肺炎出现中毒性休克时 1 监测血压变化 随时调整升压药的浓度和输液速度 2 注意排痰 保持呼吸道通畅 定时翻身 拍背 变换体位 促进分泌物排出 必要时可适当吸痰 清除粘稠分泌物 3 密切注意有无并发症 如胸膜炎 心包炎 脓胸 脑膜炎及中毒性心肌炎和肝肾功能损害等 4 保证静脉输液通路 控制输液速度 保证抗生素的足量输入 并防止肺水肿 5 密切注意水 电解质平衡 积极纠正酸中毒 6 氧疗对病情严重有缺氧表现者 或气道梗阻现象严重者