中医体质辨识量表.doc

个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1 请真实、准确地填写本表格。2 请用黑色或蓝色签字笔填写，或在内打“”。3 我们将对您的个人资料严格保密。基本情况姓 名： 性别：男 女年 龄： 血压： / mmHg身 高： 体重：体重指数：联系电话：日常饮酒量：不饮酒 少量 中量 大量是否每天吸烟1支：是否连续吸烟1年：是否职业类型：脑力劳动为主体力劳动为主其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：7小时以下7-8小时8小时以上平均每天户外运动时间：0.5小时以下0.5-1小时1小时以上家族病史高血压 脑卒中 肿瘤 冠心病 精神病 胃和十二指肠溃疡肥胖症 骨质疏松症 遗传性、先天性疾病糖尿病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核高脂血症 过敏性疾病 痛风 癫痫其他:_个人病史高血压 脑卒中 肿瘤 冠心病 精神病 胃和十二指肠溃疡肥胖症 骨质疏松症 遗传性、先天性疾病糖尿病 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 结核高脂血症 过敏性疾病 痛风 癫痫其他:_药物过敏史 青霉素 磺胺 链霉素 其他:_中医体质及亚健康测评请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ (4)您容易心慌吗？ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗？ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? (7)您说话声音低弱无力吗? (8)您容易忘事（健忘）吗？(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (10)您多愁善感、感情脆弱吗？(11)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？(13)您肋胁部或乳房胀痛吗?(14)您感到胸闷或腹部胀满吗？ (15)您无缘无故叹气吗? (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? (17)您感到手脚心发热吗? (18)您感觉身体、脸上发热吗？(19)您手脚发凉吗？ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 中医体质及亚健康测评续前表问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等) 吗? (22)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？(23)您比别人容易患感冒吗?(24)您没有感冒时也会打喷嚏吗？(25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？(26)您活动量稍大就容易出虚汗吗?(27)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?(28)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及抓痕吗?(29)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ (30)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? (31)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ (32)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? (33)您皮肤或口唇干吗? (34)您身体上有哪里疼痛吗？ (35)您面部两颧潮红或偏红吗? (36)您两颧部有细微红丝吗？ (37)您口唇的颜色比一般人红吗？ (38)您有额部油脂分泌多的现象吗? (39)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？(40)您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？中医体质及亚健康测评续前表问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(41)您易生痤疮或者疮疖吗? (42)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？ (43)您容易有黑眼圈吗? (44)您感到眼睛干涩吗？ (45)您口唇颜色偏黯吗? (46)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (47)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ (48)您平时痰多，特别是咽喉部总有痰堵着吗？ (49)您感到口苦或嘴里有异味吗? (50)您嘴里常有黏黏的感觉吗? (51)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ (52)您腹部肥满松软吗？ (53)您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ (54)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ (55)您容易失眠吗？ (56)您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗? (57)您容易便秘或大便干