特殊儿童的早期鉴别.doc

第三章 特殊儿童的早期鉴别第一节 视力残疾儿童的早期鉴别视力残疾使患者部分或全部丧失视力，严重危害其生活、学习和工作。因此，研究视力残疾的鉴别方法，及早发现视力残疾儿童的各种特点，对于有针对性地进行康复（或功能补偿）训练，使他们的身心能得到健康发展，具有十分重要的意义。一、视力残疾儿童早期鉴别概述（一）视力残疾的定义 什么是视力残疾?从理论上说，视力残疾，是指由于各种原因导致的双眼不同程度的视力损失或视野缩小，而难能从事正常人所能从事的工作、学习或其他活动的现象。 （二）视力残疾的早期鉴别视力残疾的早期鉴别，是指在儿童生活的早期或残疾发生的早期，家长或教师要注意观察发现有视力残疾的儿童，及时请有关专家或眼科医生进行详检确认，并对其视力残疾状况给出恰当的诊断性评价的过程。 鉴别的目的一是为进一步早期干预提供依据，二是尽可能阻止残疾的进一步发展。对视力残疾儿童的早期鉴别应包括如下几方面内容。1视觉障碍的种类、程度、成因及发展状况，应尽可能彻底地了解。2遗传、发育史的调查，其目的是试图了解儿童的视觉障碍是否与遗传有关。 3除了视觉障碍的鉴定外，检查儿童有无其它障碍。 4调查心理与情绪稳定性，以及智力、语言能力等，若发现异常的现象，可作为干预的参考。二、视力残疾的的鉴定方法视力残疾的鉴定方法，大致可分为主观鉴定与客观鉴定两种途径。一般先做主观、经验与功能性的鉴定，即由接触儿童最多，了解最详尽的父母和老师在日常生活中严密注意儿童是否有异常的行为发生；再运用客观、科学的鉴定方法加以确认，这一步工作应由医生及心理学家、专业人员所组成的鉴定小组进行评量。做初步评量时，若是遇到不易鉴别的个案，必须与学校校医、社会工作人员、较有经验的教师洽商、并参考儿童的健康检查资料。（一）视力残疾的主观鉴定 视力残疾儿童的主观鉴定是通过儿童的视觉行为与可观察到的眼睛症状去判断。早期主观鉴定可考虑从如下几方面进行。（1）视力问题观察眼睛的灵活性观察眼睛的光泽观察眼睛是否追视物体观察孩子是否爱摸东西观察孩子看电视、阅读时的距离视力正常幼儿新生儿凝视眼前新生儿眼睛有“洋娃娃眼反射”1个月时能看清20-25cm处的人脸或玩具2个月能逗笑，追视90度4个月灵活追视5个月见色彩鲜艳物体就想要1视觉行为，看儿童是否具有下列行为：（1）是否过分地揉眼睛?（2）是否喜欢用单眼?哪一眼?如何用？（3）是否有怕光的现象?（4）能否区别色彩?（5）能否区别事物?（6）能否区别人物?（7）在做需近距离眼力的工作后，常抱怨眼睛痛、头痛、头晕，或恶心。（8）能否区别房内有无光线?（9）是否常斜眼视物？（10）看一件物体会不会变成两个物体？（11）能否看见远方的事物?（12）能否在屋内移动而不跌倒?（13）他在家中有过意外吗?何种意外?如何避免?（14）是否有盲人的特殊动作?（15）是否对光线特别敏感，在明亮处总感到不适?（16）对于需要手眼协调的工作显得较笨拙，又不能协调?（17）是否有将某些字母、音节、或单字颠倒的倾向?（18）是否有对形状相似的字母（如0与a、c、e；n与m，b和h，及f与t）产生混淆的倾向?2、眼睛的症状（1）眼睑通红。（2）眼睑长痂。（3）眼睑浮肿。（4）眼部有许多分泌物。（5）眼睛充水或发红。（6）眼睛无法直视。（7）瞳孔大小不一。（8）眼球的活动过多。（9）眼睑下垂。教师或父母如发现儿童有上述的视觉行为与眼睛症状，应迅速请眼科医生作进一步诊断。（二）视力残疾的早期医学检查 视力残疾的医学检查，是指依靠眼科医师等专门人员运用医学工具对被检查者的视力及眼睛的状况进行专业性的检查、诊断。即通常所指的一般眼科的视力检查。检查内容一般包括：远视力及近视力。对于儿童视力的检查虽以专业人员来实施较妥当，但只要家长或教师接受过适当的训练。也可以做视力检查工作，而且效果会更好，因为家长或教师是最熟悉和了解儿童状况的。1远视力的检查远视力检查是指中央凹处视力机能的检查，这种检查又分为视力表检查及实物检查两种。（1）视力表检查我国现在使用最多的远视力表为国际标准视力表。自1990年5月1日起，我国逐步推广使用标准对数视力表，下面详细介绍国际标准视力表的使用方法。被检者距视力表5米，视力表的悬挂高度与被检眼在同一高度。视力检查一般先右眼，后左眼，然后再查双眼。之所以要查双眼，主要是因为实际生活中双眼的视力比单眼的视力更为重要。视力检查从上而下，先从01行开始，答对后转入下一行，一般在一行视标中要答对一半以上才转入下一行。检查视力的戴眼镜的应戴眼镜检查。检查视力时，如被检者能看清0.3或0.3以上“E”字缺口方向的，则不属于视力残疾范围：如视力不及03，则以适当镜片或针孔镜试测其优眼的视力；如仍看不清03，则为视力残疾者。 如优眼经适当镜片矫正或加用针孔镜后，其视力可达01或02，但不及03的，属二级低视力。如优眼经适当的镜片矫正或加用针孔镜后，其视力不及01，则让被检查者逐步走近视力表，直至看清0l行视标为止，记录下被检者与视力表之间的距离：如在距离为25米处，被检者才能分辨0l行视标，则视力为005，属一级低视力。如距离为l米处被检者才能分辨01行视标，则视力为002，属二级盲。如优眼在1米距离仍分辨不清01视标，视力低于002，可改用数手指。测试者让被检者背光而立，如在50厘米处能数出指数，指间距离略同指宽，则视力记为：指数50厘米；如在50厘米处被检者仍分辨不清，则改用手在被检者眼前晃动，记录下能看到的距离，如手动10厘米。如不能看到眼前手动者，则需在暗室内用烛光或手电筒照射眼睛，看到光亮者为有光感，不能看到者为无光感。如被检者优眼经适当镜片矫正和用针孔镜后，其视力仍低于002者，称为一级盲。检查完左右眼后，应再查双眼视力。双眼视力更能说明被检查者实际使用的视力情况，检查方法与单眼检查相同。由于认知发展的局限，给2岁以下儿童检查视力，一般是根据婴幼儿视觉发育的规律，对其视觉行为进行观察，从而做出粗略的判断。2岁以上幼儿图形知觉能力有了一定的发展，已能用语言表达所感知的事物，便可使用儿童图形视力表，检查方法与国际标准视力表的检查方法相同。标准对数远视力表力图克服国际标准视力表的缺欠。比国际标准视力表增加了9个视标，极大地改善了低视力的测定。检查方法与国际标准视力表的检查方法相同。（2）实物检查法此种方法用于年龄较小而不能用视力表测试的婴幼儿或者只想粗略了解其视力情况的视力残疾者，用实物测定视力可根据下列公式计算： 1.5 实物距离（m）视力= X 实物大小（mm） 5使用此计算公式需要注意，实物距离的单位是米，实物大小的单位是毫米。实物检查法一般采用乒乓球测试和硬币测试两种形式。乒乓球测试：在被检者正前方2米处，将直径约为40毫米的白色乒乓球放在深色背景上，若被检查者能看见而拾起，则其视力相当于0.015则为一级盲。把乒乓球放在离被检者3米处，被检者仍能看见，则视力相当于0.045，若看不见则为二级盲。硬币测试：把一枚伍分硬币（直径为24毫米）置于小儿面前4米处的深色背景上，被检者若能看见并拾起，则视力相当于0.05。将一枚壹分硬币（直径为18毫米）置于被检者前3米处被检者若能看见则视力相当于0.05，若置于被检者前6米处可以看见则视力相当于0.10。2近视力检查也称为调节机能或阅读视力的检查，主要检查两眼受调节作用下的视力敏度。对于视力障碍者来说，远视力检查固然重要，近视力的检查更不能忽视。因为在儿童的学习和日常生活中需用近视力的机会很多，时间也相当长，尤其有些儿童的远视力虽差，但其近处阅读的能力还不错，因此近视力的检查更具教育意义。检查近视力一般使用国际标准近视力检查表。检查方法如下让被检者看国际标准近视力表，被检者眼睛与视力表的距离为30厘米，先查右眼，再查左眼。若被检者能看清10视标，则为正常视力；若在30厘米处看不清01行视标，可以移近距离，直至能看清0.1行视标为止，然后记录下视力及测试距离，记录方法为：近视力距离。如果儿童的近视力在03或以下，则基本无法阅读一般书刊杂志（小5号字）；如果近视力在0506以上，一般能顺利阅读书刊、杂志，读小5号字亦无多大困难。另外，检查近视力可用一种简单的方法，即让被检者辨认字号规格不同的字体或数字，以确定其阅读文字的视觉能力的水平。测查时应注意使用的字不应太难，应是儿童比较熟悉常见的字。近视力检查主要是测量内眼肌（睫状肌）的调节能力，因此视觉障碍儿童近视力检查可以不限定距离，只要被检者能看得清，多近的距离都可以，但应如实记录，必要时还应记录检查过程中被检者的特殊行为反应或是否戴眼镜，以便为教学活动提供资料。我国的标准对数近视力表共有23行视标，设计距离为25厘米，也可变距使用。近视力表远用时也可代替远视力表，如置于5米处，近视力表上所有视标行的5分记录值均加上校正值13即可检查。近视力表作远视力表使用方便携带，且可一表两用（可测近视力，也可测远视力），另外，它的视标行数多，可测范围大，适用于大规模的防盲普查及盲校低视生的测查。3视野检查视野及其检查。视野（Visual field）是当眼球固定注视不动时，所能看见的空间范围，也称周边视力，其敏锐度要比中心视力低得多。视野是视功能的重要方面，它可以使人感知周围环境，物体的方位及物体的运行及其速度。视野检查对视路疾病的定位诊断，判断某些疾病的发展过程和疗效起重要作用，所以视觉障碍儿童应做视野检查。视野检查包括周边视野检查和中心视野检查。中央30以内范围的视野为中心视野，30以外范围的视野为周边视野。（1）周边视野检查：周边视野检查包括对比视野检查法，周边视野计检查法等。对比视野检查法：被检者与检查者面对而坐，相距05米。检查右眼时，被检者的右眼与检查者的左眼彼此对视，并各自遮盖另一只眼。检查左眼时则相反。检查者用手指（或持一棉球）置于二人之间，在各个方位从外周向中间移动，嘱被检者看到手指（或棉球）后立即示意。如被检者能在各个方位（上、下、内、外、内上、内下、外上、外下、不同方位）与检查者同时看到手指（或棉球），大体属正常视野（检查者的视野必须正常）。它的优点是操作简单，不需任何仪器，对视野容易测知。缺点是不够精确，仅能初步判断视野的大致情况，且无法记录供以后参考对比。周边视野计检查法：周边视野计有多种，常用的是半球形（也称半弧形）视野计。此设备较昂贵，一般学校使用较少，一般在医疗、康复机构中由专业人员使用，操作方法请参阅产品说明书。（2）中心视野的检查平面视野屏为无反光的黑色正方形绒布，面积一般为1平方米，平面会有弧线和经线。检查方法是：被检者坐在视野屏前1米处，被检眼向前注视视野屏中央的固定点，并且与固定点处于同一水平线上，选用1-5毫米直径视标，沿经线移动，记录下检查结果。这种检查，可比周边视野放大3倍，便于查处见效的中心视野缺损。视野检查是被检查者主观感觉的反映，因而检查结果不仅受检查者经验、检查方法及所用工具和设备等因素的影响，而且还受被检者本身精神状态、生理因素等影响，被检者所处的环境是否安静、被检者检查经验多寡等因素也会影响视野的检查结果。第二节 听力残疾儿童的早期鉴别听觉是人类重要的感觉之一，人们不仅依靠听觉获悉客观世界的声音特性，而且依赖听觉形成和发展语言，我们研究听力残疾的早期鉴别，及早地发现听力残疾儿童，并对其实施恰当地康即教育训练，是极有利于促进其健康发展的。 一、听力残疾儿童早期鉴别概述 （一）听力残疾的含义 听力残疾是指由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍，听不到或听不清周围环境的声音。在医学上，将听力损失程度重的叫“耳聋”，轻的叫“重听”。（二）听力残疾的早期鉴别听力残疾的早期鉴别是指在儿童生活的早期或残疾发生的早期，家长或教师通过观察及时发现有听力残疾的儿童，并能及时请耳科医生或有关专家进行详检确认，以对儿童听力残疾的情况作出恰当的诊断性评价这样一个过程。听力残疾鉴别的目的，一是测定儿童是否有听力残疾，以免将其它类型的残疾，（如智力残疾）误以为听力残疾；二是测定听力残疾的性质、程度及病变部位，以便对症下药，进行恰当的治疗与康复。对听力残疾儿童的鉴别，不仅要检查其听力（对音响的感受）损失程度，而且要检查听觉（对音响的辨别能力及语言的听取能力）损失程度，因为这两者是决定对其进行早期教育方式的的依据。为此，听力残疾鉴别的一般内容包括：1听力及听觉损失程度及其伤害部位的判断。2智能程度及其发展状况。3可能病因的推断。4社会生活能力的测验。5语言（说话）能力的检查。6运动机能的检查。二、听力残疾的鉴别方法听力残疾者由于年龄、病因、残余听力的程度与性质不同，他们在行为表现上个别差异较大，有的与常人没多大不同，有的则有明显的行为特征。在鉴别时，为了使测得灼结果更为可靠，需把这些因素都估计进去，因此，对听力残疾儿童的鉴定一般包括听觉能力检查租教育与心理评估两部分。现仅将听觉能力检查的方法过程介绍如下。听觉能力检查一般可分成筛选性与诊断性检查两部分。在筛选阶段主要靠家长或老师通过平日的观察，以检出可疑的听力残疾儿童。听力诊断性检查，则要委托听力专家或接受过此方面专业训练的人员，用听力检查器等来鉴别。（一）听力残疾可疑对象的筛选凡听力有严重残疾的儿童，往往容易被很早发现。但是中度或轻度的听力残疾儿童却很容易被忽略，同时人们也常易将他们与弱智或行为问题儿童混淆。所以，家长或老师平时要注意观察，通过儿童在行为上表现出来的特征，及时发现有听力残疾的儿童。下面列举的听力残疾儿童在行为上常见的特征，可供鉴别时参考。行为观察：一个儿童听力如果有问题，在对声音刺激地反应上会有异常的表现。例如：他对声音刺激缺乏正常的反应；总喜欢把电视机或音响的音量开得很大；会话时经常答非所问或者离题。注意听力问题高危登记（家族耳聋史、母亲患风疹、疱疹及梅毒感染、头及面部的畸形、体重过低等）w观察有无听睑反射 观察有无惊跳反射 观察可否唤醒 通过客观检测听力正常幼儿w1-2个月时有上述两个反射出现 3个月能转头寻找声源 6个月时能听到30分贝的声响w2岁半时达到正常人听力水平1听话时神经甚为紧张；2与其谈话时，脸部常无表情；3常侧耳听话，头部作不正常角度的倾斜；4听别人谈话时，特别注意对方的表情；5收看电视或听录音时，常将音量开得很大，以致引起别人的抱怨； 6在家里，极普通的声音听不到； 7到一岁时，对电视、门铃声、他人的说话声毫无反应，或反应迟缓；8语言发展比同年龄儿童迟缓，且发音不准确； 9从后面叫名字，没有反应；10在学话期仍然没有模仿学习说话的举动，过了正常的开始说话期，仍然不会说话； 11用餐时，碗筷、匙的碰撞声、嘴咀嚼声特别响；12走路时步伐重，拖着脚步走；13眼睛灵活，以眼睛求知，多用眼睛注视各种举动； 14为了探视四周变化环境，时常转身改变自早的位置； 15反应迟钝，回答问题困难； 16发音困难，常发出特别的高音； 17常常比手划脚，用动作表达其意思； 18说话时，常常作不必要的大声疾呼； 19经常要求别人再重复刚刚说过的内容； 20常常避免和人们来往谈话，不愿参加团体活动） 21常常不当地打断别人的谈话； 22常常答非所问；23常常用口呼吸； 24常常用棉花塞耳朵。 当然，听力残疾儿童所表现出的行为特征会因他们的年龄及所处的环境等因素的不同而不同。但在各种具体场合可能表现的行为特征几乎都包含在上述24个项目之中家长或者老师可根据这24个项目，举一反三地加以运用，及时发现有听力残疾的儿童。但对于两岁内的婴幼儿，其行为反应的含义较难把握，下列是两岁前正常儿童对声音刺激所表现的一些典型行为反应，可作为衡量儿童是否有听力残疾情况的参考。表23 两岁内儿童对声音刺激应有的行为反应年龄典型的行为反应1个月有觉醒反射（惊醒）和眨眼反射2个月跟他讲话有反应；睡觉时听到大声能醒；对突如其来的声音，能静下来，不哭不动。3个月头转向声响刺激侧，对不同声音有不同表情。34个月头能转向声响刺激侧，双眼转到同一方向。45个月对呼叫有反应，能识别出母亲声，56个月头转向声源侧，若声源在耳水平以上，可抬头向声源方向。67个月对电视机更换节目时有反应。89个月对动物叫有反应，表示出兴趣、喜笑；对雨声、车声能张望；能听懂一些话，如成人说“再见”，他会摆手。1011个月会叫妈妈；头能转向侧面和下面寻找声源。1岁成人说简单的话，他能照着去做，如对他说：“去拿苹果”，他能拿来。1.52岁会说一些话，能转头四处寻找声源。注：小儿能出现转头反应的正常声强是：6个月到1岁为30 dB，11.5岁是25dB，152岁为15dB；253岁为10dB。家长或老师可根据儿童的年龄，选择使用适宜的声强对儿童进行声音刺激，以准确评价其听力状况。另外，家长或老师在评价幼儿听力水平时，所提问的内容也要符合幼儿的年龄状况，下表列举不同年龄提问时内容，可供参考。 表24 不同年龄提问内容参考表 年龄 提 问 内 容04个月突然大声响，如咳嗽、喊叫声或狗，叫声，有无惊跳表现。安静睡眠时，耳边说话、噪音等有无唤醒。当婴儿哭时，在背后突然大声喊叫或放音乐是否中止哭声。头眼是否转向声源方向。 48个月能否转动头眼向声源方向。静卧时，突然大声响是否睁大眼睛；是否喜欢摇铃。六个月时，对别人讲话有无反应。 812个月头是否能迅速转向声源方向或转向叫他名字者。咿呀学语是否用不同频率。 对音乐是否喜欢听。 对叫他名字有何反应。 2岁能否指出自己身体器官如眼、口、耳等。能否正确指出图画中人、狗、鸡等。对耳语声有何反应。 学前儿童有无明确声音定向。有无对自己的听力发生过怀疑；是否感到挫败。 有无学习困难。 （二）听力残疾的诊断性检查听力残疾的诊断性检查是对已绎确认有听力残疾的儿童和被怀疑为可能是听力残疾的儿童进行全面细致的专业检查，并做出结论。通过这种诊断，可以确定被检查儿童是否确实存在听力残疾，如果存在，其残疾的性质和程度如何；了解造成残疾的可能性和原因；记录儿童身体发育、心理发展水平，社会适应行为等方面的情况；预测儿童未来发展的状况。 对听力残疾儿童的诊断性检查，一般包括生长史调查和听力检查。 1生长史调查：一般通过对儿童出生状况、生长时的体重、身心发育情形、听觉问题的既往史、医学的既往史等的调查，以了解儿童自出生至现在的资料，作为今后指导计划的重要资料。2听力检查：听力检查包括耳科学的检查与听力检查。耳科学的检查包括视诊耳壳、外耳道、鼓膜；评量中耳器官的机能，检查耳管、鼻腔、喉头等以诊断疾病原因；测定听力；诊断患者的耳疾病是否可以开刀、治疗等。听力检查，一般是使用听力检查器检查听力是否正常及听力程度。常用的听力检查方法一般包括下列几种： （1）耳语检查法 这是最简单的听力检查法，检查者在检查室，在普通呼吸以后用留存在肺里的留存气发语检查。人发出的语声从强度上大致可以分为低、中、高三档，听力正常者对高声可听取距离是25米，对低声可听取的距离是6米，低声的强度相当于耳语声的强度。因此，在进行耳语检查时，就以6米为最大距离。检测时，选择安静的室内，检查者站在受检者的侧面6米处，发简单的词语或数字。让受检者堵住另一耳，并不让受检者看见检查者的口形，然后让其复诵检查者说的词语或数字。若受检者听不到时，检查者就前进以缩短与受检者间距离，记录检耳所能听取的最大距离，以估计受检耳的听力程度。 6m 4.5m 3m 1.5m 0.5m耳聪者 轻度重听 中度重听 重度重听 聋此图为受检耳听力损失程度记录时以6米为分母，以受检耳的耳语听距为分子，如3/6表示听力衰减的程度，即3米处能听清耳语声。受检耳的听觉敏度，可以此分数的平分值表示，如耳语检查为3/6，则听敏度为（3/6）21/4，听力损失3/4。 用耳语法检查时，应注意以下几点： 它只能测知听力的一般情况，对鉴别听力减退的性质作用不大； 因为测试用语不同，可听取的距离也不同，因此用语需事先选定； 检查者发出的语声强度难以保持恒定，当检查距离缩小或增大时，无意中有降低或加大语声强度的倾向，可能影响检查信度；检查时要先检查右耳。 （2）语音听力检查 语音听力检查法所用的听力测定器与纯音听力检查法使用的相同，但所输送出的声音不是纯音，而使用我们日常所说的话，通常事先设计语表，用录音机录好后接听力测定器输送至受检者耳上的受音器。语音听力检查的结果，可作为评量听力残疾儿童社会适应能力及判断是否适宜配用助听器的根据。但这种测听法对于年幼及某些身心障碍儿童可能并不适用，因为年龄太小或伤残状况可能会影响对言语的听取与理解能力，以至混淆了听力检查的结果。 表2-5 语言测听记录表受检者_ 性别_ 年龄_ 检查者_ 日期_词汇或短语1档2档3档4档词汇或短语l档2档3档4档 老师 人民 阿姨 钢铁 思想 放假 王 屋五讲四美面向未来在检查时，受检者如对某词复诵正确，可在某档下用“”号记录，表示他听得清楚，说得准确。如果复诵错误，可用“X”号记录。表示他听得不清楚，说得不正确，但是有反应。如果受检者完全没有反应，则不予纪录，而后进行的计算分两级：先求出正确复诵率，即每档正确复诵的字数与测听词汇总数的百分比，接着求出发生反应率。即每档有反应的百分比。（3）音叉测听音叉测听是一种常用的测听方法。音叉由特定金属制成，由于质量和叉臂长短、粗细不同，可发出不同频率的声音，常见的有128Hz、256Hz、512Hz、1024Hz、2048Hz。音叉测验又分为气导测验和骨导测验。气导测验一般采用128Hz和256Hz音叉检测低频听力，用2048Hz音叉检测高频听力；骨导测验多采用256Hz和512Hz音叉。采用音叉测听，可以初步鉴定听力障碍的性质为传导性的，还是感觉神经性的。音叉使用方便、可靠，所以广泛应用于临床。常用的音叉检查方法有以下几种：气骨导差值测验，比较受检耳的气导听力和骨导听力；骨导对比测验，比较检查者的正常骨导与受检者的骨导时程，受检者的感受时程是否延长或缩短；骨导偏向测验，比较受检者两耳的骨导听力；高低音测验，确定受检者的听力损失是低频还是高频部分；镫骨活动测验，检查鼓膜完整的人镫骨是否活动。测查时，敲击音叉叉臂上1/3处，不能用力过猛，每次敲击用力需相对恒定。这样，既不会产生泛音或损坏音叉，又能使发生的纯音持续相当时间。做气导测查时，音叉要距外耳道口约1厘米，两个叉臂上1/3部均应处于外耳道的延长线上，不能触及耳郭和鬓发。做骨导测查时，要将音叉柄端直接贴紧乳突、额部或头顶部的皮肤。（4）纯音听力计测听纯音听力测验是指使用纯音听力计测定受检者的听力阈限。纯音听力计是应用电声学原理设计而成的，可以通过电力振荡装置和放大线路产生各种不同频率和不同强度的纯音，经耳机传输，测试人耳听觉功能。纯音听力计诊断一般有1012个测试频率，从64或12510000HZ，听力级输出可以0110分贝。纯音听力测验包括气导听阈测验和骨导听阈测验。测听时，通常先测气导，让被测者戴上气导耳机，两耳分别测听，并交替进行。如果有听力损失，要先测听较好的一耳。开始先选定在1000HZ，将音强调到被测者能听到的声音强度，然后再将声音强度逐渐减弱至其听不到为止，由此测出被测者刚刚能听见和刚刚听不见的声音强度值，以确定其该频率的听阈值，再以同样的方式测其它频率的听阈。测骨导时，将骨导器置于受检耳鼓窦处，先从低频音测查，检查方法与气导测听相同。测试结果可以通过平均听力阈限和气导一骨导阈差两个指标对受检者听力障碍的性质和程度等进行定性和定量分析，以便采取相应的康复措施。使用纯音听力计测听，被测儿童一般背向主测者而坐，并告知和训练被测试儿童，当感到某侧耳机中有声音时，或按动指示灯按钮或举起同侧手示意。因此，要求被测儿童能够与主测者相配合。（5）肤电反应测听肤电反应测听是根据条件反射原理设计的。其做法是：在对受测者发出声音的同时，在其皮肤上给予电刺激，经若干次后，受测者就会建立起听到声音与遭电刺激的条件反射，不仅在遭电刺激时其汗腺分泌会增加，在没有遭电刺激而只是听到声音情况下，其汗腺分秘也会增加。因为汗腺分泌的变化会影响皮肤电阻的变化，根据微电流计记录下的皮肤电阻的变化情况就可以判断受测者的听力状况。测试中，改变声源的频率与程度，即可较全面的了解受测者的听力状况。（6）声阻抗测听声阻抗测听是种比较新的客观测听法。测听的仪器叫声阻抗测听仪。声阻抗测听仪的测听原理是：当声波到达骨膜时，一部分声能被吸引并在耳内传导，另一部分声能则被反射回去。中耳声阻抗越大，则向内耳传导的声波越少，被反射的声波越多。根据声阻抗的一定数值，就可以判断鼓室有无病变，听骨链是否完整和活动程度，以及耳蜗的功能。声阻抗的基本测试项目有：静态声顺值测定、骨压声顺测定、镫骨肌反射测定。以声阻抗测定预估对听力损失程度的判断还不够精确，但对听力正常与严重耳聋的预估还是比较有价值的。（7）脑干电反射脑干电反应测听是利用声刺激诱发的脑干生物电反应，客规的检查听觉系统与脑干功能的方法。工作原理是：声音由耳蜗从听神经传人大脑听觉中枢是经过系列的神经核，引起神经核生物电的变化，将这种变化用远场记录法由颅顶记录下来，经过计算机若干次的放大和叠加后，显示到荧光屏上，并用纸描绘出来。脑干电反应常用于测查听阈和进行耳神经学的检查。具体测听测听方法是：受测者平躺在床上，参考电极放在耳垂内侧，接地电极放在前额正中，将一定强度的短声，以每秒20次的频度，通过耳机发送给受测耳，记录下脑波的变化，以纸描绘出来。脑干电反应测听不受全麻或睡眠的影响，因此可以让受测者服用镇静剂。由于脑干电反应的这种特点，它常被用于新生儿和婴儿的听力筛选和检测。（8）其他检查方法 除上述介绍的测听方法外，尚有许多虽不正规但可作为辅助手段的测听法，如秒表测听、铃声测听、哨声测听、击掌测听、语声测听等。 秒表发出的声音，频率固定不变，因此，可将能听到表声的距离用作衡量听力水平的标志。检查时，让受检者坐在座位上，上身保持不动，以免因前后或左右摇晃而使得测听距离不准。检查者立于其后，手持秒表于受检者1米外的外耳道平面延长线上，将表逐渐移近至受检耳听到表声时记下距离，以正常耳所能听到的距离与受检耳能听到的距离之比表示受检耳听力减退的程度，例如，正常耳距是100cm，受检耳的听距是50cm，则50%即为听力减退程度。 铃声测听，首先要测出铃的声强和频率范围，检查时，按规定距离，并使摇铃保持恒定，。这样便可用听距来标志听力损失程度。 哨声测听，测听原理与铃声测听相同，使用哨子测听可初步判断一级聋或二级聋，具有实用价值。下表提供的是哨声频率和强度。 表27 哨声频率与强弱频率范围（Hz）声音轻度（dB）0.2米0.5米1米弱吹强吹弱吹强吹弱吹强吹铜哨1500-2600861187511370111塑料哨1200-2500921168811077107裁判哨1700-2600801168510581105击掌测听，一般猛力击掌所发出的声音强度为70dB，掌声法简便，但在测听时要注意避免气流的冲击。 语声测听。语声强度与用力大小及距离有关，在耳边30cm处全力喊叫，可达90-95dB；在1m处全力喊叫，可达8590dB；大声喊话为7085dB；普通讲话为50-65dB；轻声讲话为3050dB。耳语声多为25-40分贝。做耳语测听时需注意不让被试看见喊话人的讲话动作或感觉到有气流，并避免环境噪音。 以上所列听力检查方法，并非都适宜于任何年龄的儿童，下列表中各年龄儿童适宜的检查法可供实施时参考。表2 各年龄儿童适宜的听力检查法年（月）龄对声音的反应 听力检查法03个月前半：眨眼、突发性反应、痉挛般的身体颤动，改变呼吸的深浅、快慢等反应。后半：开始做适应性反应、举动，例如转头。新生儿听力测定：用环境音或纯音检查出现左侧反应的最小的音的强度。36个月动眼睛、哭、笑、吓一跳，停止动作等适应性反应（消极的受惊反应）。吃惊反应听力测定：用环境音或纯音测定引起吃惊的最小音的强度。612个月寻找音源的反应，自己的行为能导致有趣的结果时，会反复作同样的反应 （积极地觅线索吃惊反应）。寻音源吃惊反应听力测定：上项的检查法加上方向性，例如将放音器藏在洋娃娃箱中。有了寻音源反应时，配以灯光以增强反应。12岁对新刺激产生积极的兴趣，反应的潜伏时间缩短，在注意力能集中的范围内，使对刺激音引起行为反应的制约反应成为可能。 制约寻音源听力测定：使对音刺激反应以光刺激增强，形成制约反应后，测定引起反应的最小音强度。 24岁形成制约反应后，可以学会对短时间的声音刺激作一定举动的反应。游戏听力测定等。4岁以上会做与成人同样举动的反应。纯音听力测定等。表29 婴儿听觉行为一览表（024个月）年 龄对纯音的反应平均值与范围希望有的反应对说话声音会注意到的强度0-6周平均：78dB范，围：7284dB眨眼、突发性反应、眼珠动、睁大眼、停止动作静下来。 6周-4个月平均：70dB范围：6080dB眨眼、静下来初步的转头平均：47dB范围：4950d4-7个月平均：5ldB范围：4060dB听声音、转头向侧面，想找音源平均：2ldB范围：1329dB7-9个月平均：45dB范围；30-60dB转头向侧面寻找音源平均：15dB范围：75-22，5dB913个月平均：38dB范围：2550dB头立刻转向侧面和下面寻找音源。平均：8dB 范围：115dB1316个月平均：32dB范围：2242dB立刻向四周找音源平均：5dB范围：46dB16-21个月平均：25dB 范围：1535dB立刻向四周寻找音源平均： 5dB范围：46dB2124个月平均：26dB 范围：1636dB立刻向四周寻找音源平均：3dB范围：16dB3婴幼儿测听对这类儿童运用主观测听法进行测听常会遇到不能理解指示语或不愿配合的困难，客观测听法由于设备昂贵不能普遍使用。因此，婴幼儿的测听除运用客观测听法以外，还可采用一些特殊方法。下面介绍几种常用的婴幼儿的测听方法。（1）新生儿听性反射测听新生儿听到一定声强的突然音响刺激，会产生眼睑闭合、哭叫反射、吸吮反射等等无条件反射，这些反射即听性反射。听性反射常被用来进行新生儿的测听。新生儿因听觉发育尚未成熟，故听阈较成人高，随着月龄的逐渐增加，听阈才逐渐降低，至9岁时才和成人一样。听性反射测听常用60db以上声响对新生儿进行刺激，观察是否出现听性反射，以粗略判断新生儿的听力情况。测听一般是在儿童浅睡时进行。注意掌握发声大小，不要惊吓幼儿。（2）玩具测听选择几种具有不同中心频率的玩具或小乐器，测听者通常有2、3人，其中1人用不同的玩具发出不同的声响刺激，另外2人观察儿童的微小反射性活动，并做好记录。对年龄稍大一些的婴幼儿进行玩具测听，方法有所不同。测听者先同婴幼儿一起玩耍。另一个测者用一玩具发出一定强度的声响，观察儿童的行为来判断他是否听到声音。一种玩具测试完毕后，再换另一种频率的玩具进行测听。（3）声场测听声场测听是根据婴幼儿以初步具有声音定向反射能力设计的。一般而言，6个月的婴儿已初步具有了声音定向能力，听到声音后，他会自动的把头转向声源或产生听性行为。声场测听通常在隔音室进行。具体方法是：在隔音室的两角对称的放两个扬声器。婴幼儿坐在房子中间，或由母亲抱着。测听者控制扬声器发声，同时观察儿童的反应。测者通常是两个人，一个控制扬声器，另一个观察儿童的反应，并记录下来。扬声器发出的声音一般采用音乐，也可以用言语声，通常先发出60db的声音，如果婴幼儿做出了反应，在逐步减小音强，知道他无反应，听不到为止。该音强水平即为该儿童的听阈。以上各种测听法可以粗略测出婴幼儿的听力情况，由于方法简便易行又不需要昂贵的设备，因此与客观测听法相比，有很大的优越性。第三节 智力残疾儿童的早期鉴别智力残疾的鉴别比视力残疾和听力残疾的鉴别要困难得多。这些困难首先表现在智力残疾本身是一种非常复杂的现象；它既有一系列的生物致因，又有一些非生物致因。因之，到目前为止，它的本质是什么尚未搞清。其次，智力残疾鉴别所依靠据的主要标准一智力测验远没有视力残疾、听力残疾测验的手段客观。这就在一定程度上削弱了智力残疾鉴别的科学性。第三，智力残疾鉴别是一门技术性更强的工作，依赖于更专门的人员的工作。因此，掌握尤其是准确地掌握智力残疾的鉴别技术要用更大的气力。一、智力残疾的早期鉴别概述（一）智力残疾的早期鉴别的定义2002年，美国智力落后协会在过去历次定义的基础上，通过最智力落后最新研究成果和最新资讯的总结，提出了一个到目前为止最新的定义：智力落后是一种以智力功能和适应性行为两个方面具有显著性限制的障碍，表现在概念、社会和实践性的适应技能方面的落后；智力落后发生于18岁以前。这是一个操作性定义，表明智力落后的三个判断标准：1、智商70以下。2、适应性行为缺陷。3、18岁前。必须同时满足以上三个标准才能称做智力落后。因此智力残疾的早期鉴别主要包括智力测验和社会适应行为评定。（二）早期鉴别的困难1智力残疾的早期鉴别比之学龄儿童的鉴别困难更大，这主要体现在如下几个方面 （1）除去一些特殊类型或者程度较重如重度和极重度的智力残疾儿童外，大多数智力残疾儿童的残疾症状不明显，尤其是一些轻度智力残疾儿童的智残现象在学龄期才能被比较容易地发现和接受，这是造成智力残疾儿童早期鉴别困难的一个原因。（2）儿童的年龄越小其智力测量的相关性或准确性越差。而大批智力残疾者的鉴别主要是依据智力测验。这就为智力残疾的早期鉴别增加了困难尽管量表编制者已充分注意到这一现象，由有研究发现，三个月时智力测验的结果和一年后，6年后，12年后测验的相关非常低。随年龄增大，两次测验的相关便显著增高，1岁时测量的结果与一年后的测量便有47的相关，4岁时的测量与6年后的测量结果便有73的相关了，表中显示出7岁后的测量基本上是稳定的了。（3）目前国内临床上可用的儿童行为适应量表尤其是婴幼儿行为适应量表尚没有多少，而这又是鉴别智力残疾的一个重要指标，这为早期鉴别造成了另一困难。（4）医疗卫生条件的不具备在日本、香港，婴儿出生后即进行有关的医学检查，这为智力残疾的早期鉴别提供了第一批数据，一些特殊的特殊儿童会因此而被鉴别出。而我国广大地区尤其是农村地区根本不具备相应条件，这是早期鉴别的又一困难。 除去智力本身的复杂难检和手段的不完备外，目前的困难还显的表现在专业人员的缺少上。因此，有关方面应密切注意培养测量和鉴别人员，否则智力残疾儿童的早期鉴别就不可能科学、完整、顺利地完成，从而其早期干预就可能成为一句空话。（三）早期鉴别的一般程序智力残疾儿童的早期鉴别应该包括如下几个程序1胎儿检查 2新生儿检查我们提供艾普格检查（Apgar test）法，供参考。这一检查是在婴儿出生五分钟内实施的，它分别就心跳速度、呼吸情况等5个方面进行粗查，其总分为十分，若评分在七分以下不仅应该急救，而且很可能是高危新生儿。评分法见表33。表2-艾普格检查评分法 症 状 0分 1分 2分 心跳速度 无少于100次分钟多于100次分钟呼吸情况 无 慢且不规则 良，大声哭 肌肉张力 无反应 四肘稍弯曲 四肘屈曲良好鼻孔对橡皮管刺激的反应无反应脸部肌肉微收缩咳嗽或打喷嚏 皮肤颜色苍白或蓝色四肘蓝色、身体粉红色全身呈粉红色3家长或监护人早期观察对于目前大陆的大多数新生儿来讲并不总能够接受胎儿检查和新生儿检查。因此，早期鉴别的相当重要的任务就落到了儿童家长或其监护人身上，这一程序主要是通过有关观察发现可疑儿童，为进一步社学鉴别提供对象。 4智力测验、社会适应行为评定、必要的医学检查等，对筛选出的怀疑对象利用有关的专门手段进行进一步鉴别。 这些程序如图32所示。 二、智力残疾的早期鉴别的方法和内容智力残疾儿童的早期鉴别是一个技术性、专门性比较强的工作。一般来讲操作人员要经过严格酌培训才能胜任这个工作。（一）行为观察动作能低下动作发生晚、发展慢w言语能低下言语发生晚、水平低w应人能低下较少与人交往w应物能低下不会玩智力落后儿童早期的异常行为表现往往是由家长首先发现的，家长应该了解有关婴幼儿在动作、语言和社会交往等各个方面的发展程序和规律。一般来说，家长通过以下几方面发现儿童的异常：1从儿童的外表发现如果儿童先天的外表异常就要引起高度重视。头颅的大小形状、眼睛、耳朵、面容等是否异于常人。例如唐氏综合症儿童生下来就有特殊面容：眼距宽，塌鼻梁、颈短、通惯手、脸圆而扁等。再如，苯丙酮尿症儿由于缺乏色素，毛发很淡、皮肤白、尿有异常气味。2从儿童的异常行为发现不同年龄阶段的儿童，有不同的行为表现。如果儿童有异常的行为表现，需要家长引起注意。例如：会笑是婴儿期的显著特点，如果孩子很少笑，逗引时也没有反应，不注意别人对他说话，不会用视觉、听觉追踪物体，表情冷漠，细心的家长对儿童的这种表现就会产生疑问。再如，有的儿童4-5个月，仍躺在床上不哭不闹十分安静，双手从不主动抓握玩具，这种过分老实的婴儿，可能存在潜在的影响智力发展的因素。3从儿童的发育速度发现一个孩子生下来之后，他的发育速度比大多数同龄的儿童慢，如果89个月他仍旧不能独坐，10个月不能扶站，1岁半不会走路，就要怀疑他有发育问题。凡比正常同龄儿童发育落后4、5个月以上者，应看作有弱智的危险。（二）智力测验智力测验主要借助心理测验来进行。这类测验分为筛查性测验和诊断性测验两大类。筛查性测验可以用快速测查的方法对智力作出初步评定，特点是测验内容少、时间短、工具简单，但内容有些片面和过于简单，只能反映智力的一个部分或一个侧面。诊断性测验内容较为全面、广泛，测题数目较多，编制过程严格遵循心理测量的技术要求，经过严格的标准化，结果趋向于定量化，具有较为准确、全面、信度和效度都比较高等特点。经筛查性测验选出的研究对象，需用标准化的诊断性量表进一步评估其智力水平和社会适应能力。1筛查性测验筛查性测验是指比较快速地把对象从人群中分离出来的一种测验。常见的有以下几种。 分类测验（Set Test）适用于大年龄儿童。要求儿童报出10个城市、10种水果、10种颜色、10种动物，每报出一个，计1分。小于25分，为弱智可疑，小于15分，则弱智可能性很大。绘人测验（Draw A Man Test）该测验1926年由美国明尼苏达大学古迪纳夫（Goodenough）设计。有中国修订本，适用于412岁儿童。测试时，要求被试画一个人体多身像，然后根据所画像中头、眼、躯干、下肢、上肢、头发、鼻子、衣着、手、耳、口、足、脸、颈等17个方面进行评分，再将得分按量表规定换算成智商。该量表的特点不需要儿童用语言表达，不需识字，能引起儿童的兴趣，且简单易行。皮博迪图片词汇测验（Peabody Picture Vocabulary Test，简称PPVT-CR）该测验1959年由美国两位邓恩编制而成，适用于2岁半18岁儿童。测试时，要求被试听到主试读出的词汇后，从一张卡片上的四幅图片中找出与该词对应的一幅，答对一题计1分，再将总分换算成智商。PPVT的中国修订版共有175幅图片，按由易到难的顺序排列。该测试的优点是无时间限制，操作简单，对主试的要求不是很严格，而且对被试没有语言表达的要求，测试不受语言表达障碍的干扰。PPVT有国内修订常模。丹佛发育筛选测验（Denver Developmental Screening Test，简称DDST）该测验的中国修订本（DDSTR）适用于06岁儿童，共104个检查项目，分布在应人能、应物能、言语能和动作能四个方面。应人能提示儿童对周围环境的应答能力和自己生活的能力，应物能提示儿童看的能力和用手抓物与画图等精细动作的能力，言语能提示儿童听声音、说话和理解语言的能力，动作能提示儿童坐、走和跳等粗大动作的能力。测验评定出的等级为正常、可疑、异常或无法测定，不能给出智商分数，但能筛选出发育可能有问题的儿童以及对主观上怀疑有问题的儿童作出客观评估。50项提问智能测验