强迫谱系障碍概述.doc

强迫谱系障碍概述 路英智 张勤峰 【摘要】 强迫谱系障碍是近年来精神病学研究领域的一个新方向。本文介绍了强迫谱系障碍的概念，病因联系，以及主要病型和治疗方法。【Abstract】Obsessive-compulsive spectrum disorders (OCSDs) is recently a new research orientation in psychiatry realm. This article introduces the concept of OCSDs, cause contact, main diseases types and therapeutic methods.【关键词】 强迫谱系障碍【Key word】 Obsessive-compulsive spectrum disorders一、 概念近年来谱系概念己经在精神病学领域得到一定程度的认可。强迫谱系障碍是以5-羟色胺回吸收抑制剂(SSRIs)对不同疾病的共同疗效作为证据，认为这类疾病具有共同的病理生理基础而提出来的。强迫症主要以反复出现的强迫性思维和/或强迫性动作为临床特征，与美国精神疾病诊断统计手册分类系统第三版(DSM-III)轴I和轴II诊断中的其它精神障碍有明显的共病现象。过去十几年中，人们逐渐认识到有较多的精神障碍和躯体障碍可能与OCD相关联，相互间具有多方面的相似性。由此，Hollander首先提出所有这些精神障碍可以组成一个疾病家族，即所谓强迫谱系障碍(obsessive-compulsive spectrum disorders.OCSDs)，又称强迫相关障碍(obsessive compulsive relateds disorders，OCRDs)。 强迫谱系障碍与OCD具有的共同特点，可概括为五个方面：1，性质相同或相似的临床症状，表现为反复出现的观念和/或行为，不管内容是什么，但性质相似，反复出现而难以控制，是OCSDs与强迫症及相互间关联的有力证据。2，相似的关联性特征，包括大多起病于青少年、病程持久、家庭成员中情绪障碍、人格障碍、躯体变形障碍( bodydysrmrphic disorder, BDD)等疾病的发病率高于普通人群，大多数OCSDs伴有典型的强迫症状,与强迫症之间有较高的共患率。3，相同或相似的病因学改变，OCD和OCSDs大都具有中枢5-羟色胺能系统和大脑额叶功能活动的异常。4，对抗强迫治疗反应良好。选择性5-羟色胺回吸收阻滞剂(SSRIs)和行为治疗对OCSDs大都有良好的疗效。5,相似的基因遗传模式。 强迫性谱系障碍究竟包括哪些疾病，目前仍有争议。多数学者认为强迫谱系障碍可以包括以下疾病(按DSM-II-R的分类体系)：1，躯体形式障碍类下的躯体变形障碍和疑病症;2，分离谱系障碍类下的人格解体;3，进食障碍类下的神经性厌食症和神经性贪食症;4，分裂一强迫谱系类别下的妄想性强迫症、分裂样强迫症和强迫性分裂症;5，抽动障碍类下Turette综合征;6，神经系统疾病类下的Sydenham症、舞蹈症、癫痫、帕金森氏病、亨亭顿氏病、痉挛性斜颈、基底神经节的疾病、孤独症、全面性发育障碍;7，冲动控制障碍类下的拔毛癖、病理性赌博、自伤行为、偷窃狂、强迫性购物和强迫性性行为及近年来出现的新病种病理性网络使用;冲动型人格障碍类下的边缘型人格障碍和反社会型人格障碍等。二、强迫谱系障碍的维度模式强迫谱系障碍是一个疾病家族，相互间存在一定程度的重叠，是一个疾病的连续谱。Hollander认为强迫谱系障碍可以看作一条直线，一端是强迫端，一端是冲动端，谱系障碍中的不同疾病则按疾病症状的性质差异处在直线的不同位点上。强迫端的行为是强迫行为或思维，以寻求安全为目的，过分估计了伤害事件发生的可能性，代表疾病是强迫症；冲动端的行为是冲动行为，以冒险为目的，不能充分考虑行为可能带来的不良后果，代表疾病是反社会型人格障碍。二者存在相同神经环路但结果相反的大脑神经生化功能改变，强迫症患者前额叶功能亢进、中枢5-羟色胺能系统功能敏感性增加，后者相反，前额叶功能降低、中枢神经系统突触前5-羟色胺功能水平低下。虽然强迫障碍、冲动控制障碍在谱系中位置相反，但都表现出相似的对冲动行为抑制或延迟的缺陷。强迫谱系障碍的各种疾病在连续谱中从强迫端向冲动端移行，靠近强迫端疾病的症状具有强迫性质，靠近冲动端疾病则表现冲动行为的特征。它们在连续谱中的关系可以用下图表示。三、强迫谱系障碍病因联系（一）神经生化模型 如前所述，多数研究证实OCD和OCSDs患者都有前额叶功能活动、中枢神经生化递质方面的异常，并先后提出5-羟色胺( 5-HT)功能异常和多巴胺(DA)/5-羟色胺功能异常两个假说。已有许多研究提示 5- HT能系统在OCD的发病中扮演着重要作用，强迫症患者可能存在中枢5-羟色胺神经功能的下降。此后，又有一系列的研究发现OCSDs的患者也存在5-羟色胺功能的改变，特别是具有冲动控制障碍特征的患者中枢5-羟色胺能神经功能亢进，再者5-羟色胺回收抑制药物治疗OCSDs有不同程度的疗效。 5-羟色胺功能异常假说仅能部分说明OCD的病理基础，还存在一些难以用此解释的地方。SRIs治疗强迫症虽然有效，但有效率仅为40 %-60 %，同时OCD患者脑脊液5-羟色胺代谢产物和药物激发试验的研究结果并不总是一致，提示强迫症还可能涉及5-HT能以外的神经生化异常。由于DA能神经系统在刻板行为动物模型中的作用，抗DA能药物氟哌腚醇治疗难治性OCD时对SRIs具有强化作用，拟DA能药物苯丙胺和可卡因能引起强迫症状等，故推测OCD还与DA功能亢进关联。Hyde和Weinberger (1995)在对抽动障碍的研究中也有类似发现，多巴胺能受体阻滞剂治疗抽动障碍有效，激动剂却能恶化患者的抽动症状。功能性影像证实患者纹状体多巴胺递质密度增加，与抽动症状的严重程度呈正相关，死后的尸体解剖发现纹状体多巴胺回吸收位点增加，同时尸解还发现皮层下脑区5-羟色胺及其代谢产物5-HIAA水平降低。在此基础上，Stein DJ ( 2000)提出了多巴胺/ 5-色胺功能失调的假说，他认为OCSDs的发病是由于中枢多巴胺和5-羟色胺功能共同发生异常的结果。（二）强迫谱系障碍神经解剖学早有证据表明强迫症有特有的神经解剖学基础。Cheyette等发现有后遗症的昏睡性脑炎的患者有不自主运动和强迫症状，而这些患者存在基底节的病理学改变。最近脑影像学研究更进一步证实强迫症状存在明确的神经环路前额叶基底节丘脑一前额叶环路。手术阻断这一环路对难治性强迫症的治疗可能有效。在OCD有明显作用的额叶纹状体环路是否在OCSD中也同样重要。抽动障碍的神经解剖学已有大量的研究表明抽动障碍涉及到纹状体环路。神经心理学研究也证实抽动障碍有额叶一纹状体环路失常，神经外科手术切断这一环路偶尔用于重型抽动障碍的治疗。而在抽动障碍中涉及额叶纹状体环路最有力的证据是脑影像学研究。Singer等MRI研究已经发现抽动障碍患者基底节的异常。在抽动障碍中的强迫症状可能与眶额皮质和豆状核代谢增加有关。 其他强迫谱系障碍的神经解剖学研究还不多。在对拔毛癖患者脑形态影像学研究发现左豆状核较对照组变小，而尾状核无变化。功能影像学研究发现拔毛癖患者脑右侧优势半球葡萄糖代谢率高于正常对照，研究还发现拔毛癖患者扣带回前部和眶额叶皮质代谢与氯米帕明疗效呈正相关，而这一结果在OCD也存在。 强迫症和其他强迫谱系障碍神经心理学研究虽然不能定位病变脑区，但它所提示的功能失常与额叶基底节环路病理改变是一致的。（三）强迫谱系障碍的神经免疫学 小舞蹈病(Sydenhamds chorea)是一种风湿热的并发症，对一些儿童的随访观察发现有明显的强迫症状。Srvecb等发现与链球菌感染有关的小舞蹈病患儿D8/17(风湿热易感性标记物)阳性细胞的数目明显高于健康组。由于小舞蹈病具有一些强迫症状，人们开始对强迫症的自身免疫学进行研究。Swedo发现链球菌感染的病人在抗核抗体阳性的基础上可能出现强迫症状。另有研究者研究发现在儿童期发病的OCD、抽动障碍或慢性抽动障碍患者(31名)与健康对照组(21名)比较血中D8/ 17阳性率明显增高。Swedo强调链球菌感染后不仅可有强迫症状，也可以有抽动和其他症状(如:注意缺陷多动症状)。拔毛癖也可能在链球菌感染后出现。综上所述.这些研究提供有力的证据支持一些儿童期发病的OCD有自身免疫的病因学基础(尤其是链球菌感染后)。如果研究证实D8/17可以作为区分不同亚型OCD或抽动障碍的指标，那么下一步研究的方向可能是免疫抑制剂作为一种治疗方法的疗效。另外Swedo等的研究也支持Peterson等的研究结果：即在患多动症或强迫症的易感人群中，慢性或复发性链球菌的感染与基底节核团结构改变有关。（四）强迫谱系障碍的遗传学： 强迫谱系障碍中，OCD先证者的一级亲属中抽动障碍较对照组更常见，同样在抽动障碍先证者的一级亲属中OCD也更多见。 Ojoseph等研究发现躯体变形障碍、疑病症、进食障碍在OCD的先证者更常见。Laura bellodi等研究136名进食障碍患者及其436名一级亲属，发现强迫谱系障碍的共病率明显高于对照组(9. 69 % : 0 %）。这些研究都提示强迫谱系障碍可能有共同的遗传学基础。四、几种重要的强迫谱系障碍 （一）丑形障碍(躯体变形障碍) 患者对外形缺陷的关注明显过分(五官不匀称、面部疤痕、鼻子过大、头发太细、生殖器小等)，如同强迫观念苦恼着患者，难以自制。并驱使患者照镜不止、过度修饰、向他人反复询问，或一再把自己的缺陷部位与别人比较，其表现带有浓厚的强迫色彩。丑形障碍与OCD，不仅症状相似，而且两病的共患率相当高，治疗反应也基本相同。McElroy(1994)的100例丑形障碍患者中，34例有OCD史；他的大样本对照研究发现：应用SSRI使57%的患者获中度至显著进步，对照其它抗抑郁药仅使10%患者有此疗效。将有关OCD的行为治疗如系统脱敏、反应预防、暴露疗法，用于丑形障碍也常有效。 （二）疑病症疑病症患者的表现常带有强迫性，基于对自身健康状况的过分关注和已患病的成见，一再接受诊疗，在得到许多治疗或无病的保证后，仍不厌其烦地到处求医，其行为类似OCD患者的强迫检查。同时，约有三分之一的OCD患者因与健康有关的强迫观念反复求医，这些与躯体或病菌关联的强迫观念与疑病症的先占观念有时难以区别。一组14例疑病症患者服氟西汀12周，10例获显著进步，SSRI治疗疑病症有效也提示两病关系密切，但需双盲对照研究予以证实。有人认为疑病症有两型，一型与OCD相似，另一型更像躯体化障碍。对此有待进一步探讨。 （三）妄想性强迫谱系障碍 一般认为，OCD患者应有完整的自知力，事实上自知力缺失者并不少见，丑形障碍患者对外貌缺陷的夸张，疑病症患者对患病的信念，神经性厌食患者的无端惧胖，都可接近妄想的程度，即是说这些强迫谱系障碍都存在妄想亚型。据认为：强迫谱系障碍的思维偏移呈现先占观念、强迫观念、超价观念、妄想观念的连续谱，随病情演进，自知力逐步缺失，坚信程度依次递增。分别有人给有自知力和无自知力(亦称妄想型)的OCD、妄想型及非妄想型丑形障碍患者应用SSRI，均发现SSRI对两型患者同样有效。近年应用SSRI或行为疗法治愈病理性嫉妒等妄想性障碍的个案报告，令人瞩目。基于上述认识，强迫谱系的概念延伸到诸如单一疑病妄想、病理性嫉妒那样的妄想性障碍。应该指出，英美学者关于妄想的概念可能过宽，上述思维障碍实际上多数属于超价观念。情绪是超价观念的风帆，情绪的稳定有利于超价观念消退，但SSRI的特异疗效仍需从强迫谱系的角度来理解.（四）人格解体障一过性人格解体，见于多种病理状态及正常人。当这种认知、情感或躯体脱离的异常体念，作为单一症状持续存在并引起患者苦恼或主动求医时，才诊断为人格解体障碍。如同强迫观念，患者对此越注意，脱离感越强烈。Simeon的一个身躯解体患者感到双足与躯体分离，整日在走廊里不停地踱步，并低头反复察看双足是否与躯体相连，其表现酷似强迫行为。约有半数人格解体障碍的患者具强迫性素质。人格解体的产生与5-羟色胺功能改变有关，突然应用或停服SSRI都可诱发短暂人格解体，Hollander的8例久治不愈的人格解体障碍患者，经SSR1治疗，6例明显好转，值得借鉴。（五）冲动控制障碍 冲动控制障碍有许多临床类型，其分布具显著性差异：拔毛癖、偷窃癖、强迫性购买及反复自伤，多见于女性；病理性赌博、咬甲癖、纵火癖及间隙性暴怒障碍，以男性多见。上述患者常存在强迫症状，McElroy(1995)研究发现，50%的偷窃癖患者伴有或曾符合DSM-II-R诊断标准的OCD，其次为强迫性购买(35%)、病理性赌博(20%)、拔毛癖(15%)。 OCD患者也常有冲动行为及家庭暴力问题。冲动性与强迫性有本质上的相似性：患者明知不对或无意义，但难以自控，在行为前焦虑紧张越来越强烈，随行为实施而缓解。但强迫动作仅减轻焦虑，并无快意；而冲动行为可带有自发性，实施时常有愉悦或激动，并造成较大危害。各种冲动控制障碍的行为，一般兼有不同比例的冲动性和强迫性，一个强迫冲动行为连续谱在近年得到推崇，谱的一端是典型的强迫行为，另一端是反社会人格患者的冲动行为，冲动控制障碍及其它强迫谱系障碍的异常行为，按其强迫和冲动成份的比例依次排列。了解谱系排列有助于对症状的理解和治疗的选择，如拔毛癖、咬甲癖的行为接近强迫端，双盲对照研究已肯定SSRI治疗有特殊疗效。对于接近冲动端(冲动性显著)的行为障碍，SSRI的疗效不比其它抗抑郁药优越，且具有生效快但不持久的特点。 （六）进食障碍神经性厌食患者往往有固执、刻板、迫求完美、洁癖等强迫性人格特征，他们的节食及惧胖偏见颇似强迫观念，拒食行为亦具有强迫性质，不少患者伴有与饮食无关的强迫症状。如神经性厌食那样，神经性贪食几乎是年轻女子独有的疾患，并可由前者演变而来。不能把该症简单地视作贪食问题，患者的肥胖恐惧常不亚于神经性厌食者，暴食后引吐、导泻、咀嚼后吐出食物，过度运动是临床相的重要组成部分。贪食障碍(Binge一Eating Disorder )，就暴食发作而言与神经性贪食的临床相颇多重叠：进食快而多，在进食过程中紧张心理获得缓解，但悔恨接踵而来。与神经性贪食者不同，患者不采取引吐导泻等代偿行为，且男性患者占一定比例。DSM- IV规定须平均每周2天以上有暴食发作，并持续6个月才能诊断贪食障碍，约有2%的美国人符合此诊断标准，在肥胖者及计划减肥的人群中比例更高SSRI治疗神经性厌食已有不少成功的报告，对神经性贪食及贪食瘴碍据说也有效，是否优于其它抗抑郁药尚未明确。Bellodi(2001)等对进食障碍患者的一级亲属中强迫症谱系障碍发病危险研究，发现患病率明显高于对照组，也支持强迫症家族聚集性学说。 （七）性障碍与强迫谱系有关的性障碍，有性强迫观念、性倒错及非倒错性癖(nonparaphilic sexualaddiction)。性强迫观念系反复出现有悖常情的性观念(如与动物、小孩发生性行为的意向)，一般不付诸行为，是OCD患者的一个症状，应用SSRI有效。性倒错表现为露阴癖、窥阴癖、恋物癖、施虐受虐癖等。患者知道自己的性偏好是不端行为，但控制不住，行为时可体验性快感。非倒错性癖表现为强迫性地反复手淫或滥交，可见于性倒错者，也可单独出现。虽然两者在强迫冲动谱上接近冲动端，应用SSRI治疗屡有成功的报告，如Zohar认为氟伏草胺治疗露阴癖，能选择性抑制异常性冲动，对正常性行为无影响，较雄激素拮抗剂优越。另有双盲研究认为，SSRI的疗效与其它抗抑郁药相仿，对此作系统评价为时尚早。 （八） 抽动秽语综合症OCD的器质性因子正被揭示，基底节为一关键区域，与基底节病变相关的一些疾病，如抽动一秽语综合症被列入强迫谱系障碍。人们早已注意到该症患者常伴有强迫症状，其实抽动与发声症状本身与强迫动作类似；先兆性冲动引起的不适在抽动后缓解，而复杂的抽动可能与强迫动作难以区别。但SSRI仅对患者伴有的强迫症状有效，抽动的控制仍需应用多巴胺能神经阻滞剂。 强迫谱系的范围尚未最后确定，所包含的精神障碍并不限于上述种类，如边缘型及反社会型人格障碍患者常有冲动行为，一般也予列入。由于强迫谱系障碍之间的共患率较高，这些患者及其家属的抑郁症患病率也显著增高。五、强迫谱系障碍的治疗 强迫谱系障碍的治疗主要包括药物治疗和心理治疗两个方面，研究显示OCSD是能够治疗成功的。目前OCSD治疗可供选择的药物较多，包括神经阻滞剂、5-羟色胺能回吸收阻滞剂、抗癫痫药物和苯二氮卓类药物等，但SSRIs是最优选择，多数研究都认可这一点。在SSRIs治疗期间，高达60%的OCD病人症状明显减轻，再合并应用其它5-羟色胺能(丁螺环酮、芬氟拉明)、多巴胺能(氟哌啶醇、呱迷清)或GABA能(氯硝西泮)药物可起到强化作用，有效率增至80%-90%。5-羟色胺回收抑制剂在诸如躯体变形障碍、疑病症、人格解体障碍、神经性厌食症、病理性赌博、强迫性性行为和边缘型人格障碍的研究中同样显示良好的疗效。只是，关于药物剂量、疗效发生的时间、症状缓解的维持等方面二者存在微妙差异。强迫性障碍的病人在SSRIs产生疗效以前，有一段明显的滞后时间，即药物疗效不是立即发生的，但疗效一旦发生，只要坚持服药就可以长久维持。与此相反，冲动控制障碍的患者对SSRIs常有较快的反应，短期应用即可产生良好疗效。然而，某些病人(尤其拔毛癖、冲动型人格障碍患者)随服药时间的延长，疗效逐渐减低，甚至失去疗效。Jone E.Grant博士报道SSRI治疗冲动控制障碍取得良好效果，用量大约相当于抗强迫症的剂量。 许多年来，行为治疗被认为是治疗OCD的又一重手段，门诊病人采用行为治疗的长期治愈率为50 %80 %，对OCSD也有治疗成功的报道。近来对强迫谱系障碍的研究越来越多，认识也越来越深刻，但这一概念仍处于假说阶段，存在很大争议，不断受到概念过于简单化和包含疾病过多的批评。勿容置疑，强迫谱系障碍的假说受到研究方法学的限制，支持这一理论框架的证据都是初步的，缺乏大样本群组对照研究，结论并非总是一致。OCD和OCSDs间还存在一些用这一理论