产科出血诊断思路.ppt

POWEPOINT 适用于抽象几何及相关类别演示 会诊中常见的出凝血问题 与出血相关 已知有出血性疾病孕期发现止凝血指标异常 伴 或不伴出血不明原因的出血围手术期处理 与血栓形成相关 血栓形成 原因分析 抗栓治疗存在血栓高危因素 围手术期处理 如何干预出血风险 产科出血的诊断思路 出血原因筛查血管 包括手术损伤 血小板异常 数量 功能 凝血或纤溶系统异常复合因素 确证实验病因诊断 确定治疗方案 确保母婴安全 产科出血 产科出血可发生在整个围产期 但产后出血 PPH 占80 以上 西方发达国家 PPH发生率3 6 其中严重PPH占1 PPH 一般指产后24h内失血量 阴道分娩 500ml 剖宫产 1000ml 失血量 1500ml称为严重PPH PPH所致孕妇死亡率 0 66例 UK 14 7例 10万妊娠 南非 美国10 妊娠相关死亡因PPH所致 产科出血的原因 结构性因素宫缩无力 最为常见 占产后出血的79 创伤 阴道或子宫撕裂等 是产后出血第2常见原因 偶见膀胱等损伤者 凝血障碍遗传性疾病 vWD 人群中1 3 凝血因子缺乏 血小板疾病获得性疾病 ITP DIC TMA TTP HELLP等 FVIII抑制物等 其中DIC TMA多与羊水栓塞 胎盘早剥 胎死宫内 妊高症等病理产科相关 出血性疾病诊断思路 出血 凝血指标异常 PLT计数 PLT计数 APTT PT APTT PT APTT PT APTT PT APTT PT APTT PT 血小板减少症 免疫性 ITP CTD HIT 非免疫性 药物 感染 严重肝病 Fg DIC 稀释性凝血障碍 血管 解剖因素 血小板功能缺陷 XIII VII VKA vWD VIII IX XI XII APS 肝素 多因子 VKA 鼠药等 V X II TT Fg 纠正试验 除外抑制物 遗传性出血性疾病 严重PPH患者的随访结果 法国 对317例严重PPH妇女随访6 9月 69例 22 存在止血缺陷 意义 这些患者再次妊娠时仍会发生PPH 遗传性出血性疾病 vWF在妊娠时可能正常 FVIIIorIX介于40 60 的孕妇也有出血可能性 vWD患者围产期治疗建议 最常见的遗传性出血性疾病 发生率1 3 多为常染色体显性遗传 vWD 1型占70 80 月经过多可能是女性患者的首发表现 血小板功能障碍 少见遗传性出血性疾病的治疗建议 大约10 20 女性血友病携带者 因X染色体随机失活 莱昂化作用 引起FVIII或IX水平下降至最低止血水平以下 而具有出血风险 II 获得性出血性疾病 妊娠期血小板减少症 孕产妇血小板减少症 100 109 L 发生率约6 10 常见原因 妊娠期血小板减少 GT 74 妊娠高血压疾病 先兆子痫等 21 ITP 4 孕产妇各种血小板减少症发生的时间点 0 13W 26W 40W 产后 20W24W GT 先兆子痫 TTP HELLP HUS ITP AFLP ITP 孕产妇ITP中 约2 3有ITP病史 1 3是在妊娠后诊断为ITP 与一般ITP诊断标准并无区别 属除外性诊断 尤需排除CTD ITP女性妊娠前咨询 血小板计数 10 109者 不建议怀孕 妊娠期间ITP可能加重或复发 出血风险增加 但危险性较小 即使血小板极低 1 3以上ITP孕产妇需要治疗 尤其在围产期 解释ITP治疗方法 副作用和对母亲及婴儿的影响 分娩方式依产科指征决定 婴儿血小板减少发生率29 6 其中血小板 50 109 L者12 5 严重出血风险较低 颅内出血发生率0 7 ITP妇女可以哺乳 妊娠性血小板减少 GestationalThrombocytopema GT 特征 无特异性诊断试验 诊断属排除性 发生在妊娠中 晚期 血小板轻度减少 70 109 L 不引起孕妇出血 不引起胎儿血小板减少 具有自限性 分娩后1 2月可自行恢复正常 除妊娠外 以往无血小板减少病史 再次妊娠时仍会发生 处理 仅需观察 妊娠期ITP的处理 治疗指征 有出血症状 妊晚期血小板30 50 109 L 剖宫产 一般血小板计数 50 109 L即可手术 但麻醉师多认为 75 109 L才能腰椎或硬膜外麻醉 推荐用药 激素和IVIg 血小板计数 20 30 109 L时 泼尼松 20 40mg d 也可起始1mg kg d 渐减量 使血小板计数 30 109 L 妊中 晚期 IVIg1g kg d 2d 必要时可重复给药 难治性ITP 必要时可在妊中期20W前行脾脏切除手术 但需慎重考虑 临产前 依分娩方式 自然产或剖宫产 可输注血小板1 2U 围产期DIC 病因 胎盘早剥 羊水栓塞 胎死宫内 先兆 子痫 HELLP AFLP 宫腔感染 败血症等 羊水栓塞可伴发纤溶亢进 胎死宫内或胎盘残留则引起慢性 亚急性DIC 鉴别 稀释性凝血病 假性 DIC 可见于产后大出血患者 因分娩过程或手术因素造成大出血 大量输血和输液后引起稀释性凝血异常 TTP HELLP等 围产期DIC的处理 1 去除病因 胎盘早剥 重症妊高症时即刻终止妊娠 及时排出死胎和滞留胎盘 短期内难以结束分娩者应考虑切除子宫 因感染所致者 应积极抗感染治疗 2 支持替代治疗 积极输注血制品 纠正凝血异常 使Plt 30 109 L Fg 1 5g L PT APTT接近正常 3 其它治疗 肝素 终止妊娠后DIC仍在或有栓塞证据时 如羊水栓塞 可在支持替代后给予小剂量肝素治疗 但胎盘早剥者禁用 抗纤溶药物 氨甲环酸等 在伴有纤溶亢进时应用 rFVIIa 常规止血无效时使用 90 g KgQ2 3h 2 3次 稀释性凝血病 临床特点 可见于严重PPH产妇 多先有大出血甚至休克的经历 继之接受大量输血和补液 常大于循环血量 APTT PT明显延长 甚至不能测出 Fg水平和Plt计数显著下降 属于一种DIC假象 创伤部位及引流血量较多 但全身出血表现较轻 出血原因 子宫 阴道或邻近组织器官损伤 血管未缝合或缝合不佳 处理 支持替代治疗 RBC FFP Plt 1 1 1 Fg 尽早手术或介入栓塞止血 HELLP综合症 重度妊高症的严重并发症 发生率0 5 0 9 70 见于妊晚期 30 见于产后48h内 偶见于妊中期 先兆子痫患者HELLP发生率5 10 孕妇病死率24 围产儿死亡率7 7 60 3大表现 H 溶血 属MAHA Bil ID Bil 和LDH 破碎RBC EL 肝酶 LP 血小板 常 10 109 L 其它表现 出血 蛋白尿 高血压 ARF 肺水肿等 约6 同时伴DIC HELLP的治疗 终止妊娠妊高症治疗 控制血压 预防子痫发作 支持替代 血制品 保肝治疗 激素治疗经以上治疗病情仍加重者 可使用肝素 TTP TTP患者中 女性占70 其中12 25 发生在妊娠中 晚期和产后 有TTP病史者 再次妊娠时可能复发 TTP可单独 或与先兆子痫 HELLP同时存在 处理 终止妊娠 轻型患者 结束分娩后可能会自行缓解 否则 需要血浆置换 激素 重症患者 血浆置换 激素 必要时利妥昔单抗 产后溶血 尿毒综合征 HUS 发病特点产后48h或更长时间 6月内 平均26 6d 发病者占79 少数在妊晚期发病 急性MAHA 血小板减少 ARF 起病急 进展快 病死率高 治疗 血浆置换支持治疗激素治疗有报道补体抑制剂 Eculizumab 治疗有效者 急性妊娠脂肪肝 AFLP 妊晚期或产后一种罕见并发症 有时与HELLP难以鉴别 发生率1 7000 1 20000 死亡率15 70 临床表现 恶心 呕吐 右上腹痛 黄疸 PPH 癫痫发作 MOF 实验室 肝酶和Tbil Plt Fg AT III 治疗 终止妊娠 支持替代和保肝治疗 必要时人工肝治疗 几种产科严重并发症的鉴别诊断 严重PPH处理流程 PostpartumHaemorrhage MedicalInterventions BloodComponentTherapy SurgicalInterventions withidentificationofcauseofbleeding SustainedPostpartumHaemorrhage ConsiderrFVIIa90 g kg roundedtothenearestvial asasinglebolusover3 6minAt20minifnoresponse Checkandoptimise temperature acidaemia serumcalcium platelets fibrinogen Administeraseconddoseof90 g kg Considerhysterectomy ifbleedingpersistsafter2dosesofrFVIIa 病例 女性 34岁 妊娠10月 腹痛半天收住外院产科 产前检查 胎儿发育正常 除外前置胎盘 胎盘早剥等 G2P1 第一胎顺产 入院后出现宫缩 给予催产素后宫口不能开全 遂行剖宫产 术前化验血常规 凝血功能 PT APTT Fbg TT 正常 术后持续引流出血性液体伴尿血 血压有下降趋势先后大量输注RBC FFP 血小板 Fbg和液体 术后12h和24h化验 Hb70 58g L Plt80 32 109 L PT20 34s APTT62 78s Fbg2 2