广东医疗机构突发公共卫生案件应急能力调查.doc

广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称： 调查员签字： 调查员电话/手机： 本医院负责人签字： 填表时间： 质控员签字： 单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二一年四月广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：（网络直报系统中机构编码）单位名称： 单位地址： 地/市 县（区） 乡（镇、街道） （门牌号）邮政编码：一、医疗机构基本信息1.1医院等级： 省级 市级 县区级 乡镇级1.2医院分级： 一级 二级 三级 1.3医院分等： 甲等 乙等 丙等 1.4医院类型： 综合医院 中医医院 儿科医院 妇幼保健院（妇儿医院）传染病医院 职业病防治院 骨伤科医院 其它，请注明 1.5医院管理类型： 公立医院 私立医院 其它，请注明 1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是： 传染病治疗 食物中毒 化学中毒（职业中毒） 烧伤 骨科、 创伤外科 核辐射 其它，请注明 1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？是 否 甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病 结核病菌 手足口病重症病例 急性职业中毒救治 核辐射事件 其它，请注明 1.8 2009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量： ；1.8.2急诊门诊量： 1.8.3门诊量(发热门诊)： ；1.8.4 住院人次数： 1.8.5开展手术台次： 1.9 2009年全年医院床位使用情况1.9.1医院床位总数： ；1.9.2医院总的床位使用率： 1.9.3负压病房数： ；1.9.4负压病床数： 1.9.5 ICU病床数： ；1.9.6 ICU病床使用率： 1.9.7 医院是否预留床位？ 是 否 如有，预留床位占总床位数的比例： %如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数： 1.10如设置下列科室，请填写2009年的情况科室医生数护士数病床数病床使用率（%）急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询1.11 医院在编医务人员数： 1.12 医院在编临床医生数： 1.13 医院在编临床护士数： 1.14 医院各科室在编医生情况科室职称学历初级及以下中级高级中专及以下本科硕士博士急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科心胸外科普通外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询二 应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？是 否 如“是”，则应急机构人员编制： 人 2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是 应急办 医务处 医务科 院办 感染管理科 无专门科室，由院长领导，相关科室配合其它管理科室，具体名称 如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数 2.2.2其中本科以上学历人数 2.2.3中级职称以上人数 2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？ 是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写： 预案种类制定时间最近更新时间是否培训是否演练最近启用时间突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明 注：是 否 2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组： 是 否 如：“已成立”则请按下表中相关内容填写： 事件种类专家组人数工作组人数突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明 2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度 是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：制度种类是否制定是 否最新修订时间应急协调制度院前急救诊疗制度应急物资紧急调配制度传染病报告制度突发公共卫生事件监测报告制度门诊预检分诊制度院内感染控制制度其它，请注明 2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救治方案、指引或流程？是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：预案种类是否制定是否制定时间最近更新时间传染病或不明原因疾病暴发 甲型H1N1流感 手足口病 人类H5N1禽流感灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒和职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件其它，请注明 2.7在2008-2009年期间应急演练情况2.7.1参与省级组织演练次数 ; 2.7.2参加人数 2.7.3参与市级组织演练次数 ; 2.7.4参加人数 2.7.5参与县级组织演练次数 ; 2.7.6参加人数 本院组织演练方式和次数：2.7.7桌面演练 次，2.7.8参加人数 2.7.9模拟实战演练 次，2.7.10参加人数 2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队? 是 否 如是，请回答下列问题：2.8.1现已成立的救援小分队数： 2.8.2总人数： ；其中医生数 ；护士数 2.8.3中级职称医生数： 副高级以上职称医生数： 2.8.4现有医疗卫生应急救援能处理的事件种类及次数：事件种类能否处理是否如能处理，请填写2008-2009年处理的次数传染病或不明原因疾病暴发灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒/职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件2.8.5 在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数： 2.8.5.1 传染病疫情 ： 次 2.8.5.2 不明原因疾病暴发： 次2.8.5.3 灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）： 次2.8.5.4 群体性食物中毒： 次2.8.5.5 化学中毒和职业中毒： 次2.8.5.6 核辐射事件： 次2.9 医院是否设立了应急物资储备仓库？ 是 否 2.9.1 为保证应急外派工作开展，是否储备下列物品,如有,请填写下表种类名称数量急救装备急救箱医生背囊除颤起搏器心肺复苏器输液泵担架ICU手术装备类清创缝合包换药包导尿包气管切开包静脉切开包骨科器械包胸科器械包颅脑外科器械包剖腹探查包心血管手术器械包妇产科手术器械包血管吻合器肠吻合器高频电刀手术床（便携式）手术灯（便携式）轻便器械台麻醉机（便携式）呼吸机吸引器手术冲吸机（具冲洗和吸引功能）野外洗手装置监护仪自体血回输装置手术器材补给箱特诊装备类心电图机B超（便携式）X线机（便携式）洗片机（在非暗室条件下可操作）野外诊疗床（摘自广东省卫生应急基本装备目录（草案） 三、医疗救治能力3.1 120院前急救3.1.1 所属地区是否设立120急救指挥中心？ 是 否 如是，请回答下列问题3.1.2 本地区120急救的模式： 成立独立急救中心，急救中心有车辆和医生配备，急救中心对患者院前急救后送往医院进一步治疗 成立独立急救指挥中心，有独立办公场所，指挥中心负责审批网点医院，调度医院120车开展急救 有急救指挥中心，依托于某一个医院，同时归该医院和卫生局领导 其它，请注明 3.1.3 医院是否加入本地区120急救系统？ 是 否 如是，请回答：3.1.3.1本医院参加120的具体模式是： 120中心急救站 120急救站120指挥中心设在本院，本院负责管理 3.1.4 本院120车辆配备情况：3.1.4.1本院120车辆总数 3.1.4.2医生数： ，其中中级以上职称人员数 3.1.4.3护士数： ，3.1.4.4专职担架员： 3.1.4.5 120救护车司机和担架员是否培训？ 是 否 3.1.5 120急救平均出车速度 分钟3.1.6 120救护车的服务半径 公里 3.2急诊科救治能力3.2.1 医院是否设立急诊科？ 是 否 如是，请回答:3.2.2 医院急诊科的配置：3.2.2.1 就诊室 间 3.2.2.2 治疗室 间 3.2.2.3 处置室 间 3.2.2.4 抢救室 间 3.2.2.5 观察室 间 3.2.2.6 负压观察室 间 3.2.2.7 急诊手术室 间 3.2.2.8 急诊重症监护室 间 3.2.3 急诊科医务人员情况3.2.3.1现有医生数： 人；3.2.3.2其中固定医生数 人；3.2.3.3现有护士数： 人；3.2.3.4其中固定护士数 人；3.2.3.5全院临床医生中在急诊科轮转过（工作时间超过3个月）的医生比例 3.2.3.5 其它科室进入急诊科轮转的准入标准： 3 年以上临床经验 是 否 接受过急救技能培训 是 否 通过严格急救技能考核 是 否 3.2.4 急诊科仪器设备配置装备名称数量心电图机心脏起搏/除颤仪心脏复苏机简易呼吸器呼吸机心电监护仪负压吸引器（或中心负压吸引）给氧设备（或中心供氧）洗胃机便携式超声仪床旁X线机血液净化设备快速床旁检验设备摘自卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知2009年6月印发3.2.5医院急诊科是否有应对下列突发事件的诊疗能力。如有，请根据目前情况，选择在不影响正常业务开展的情况下，能一次性收治病例数的最大限度事件种类诊断能力是否治疗能力是否最大限度治疗能力（请填写序号*）食物中毒砷、氟等非金属无机物中毒氰化物中毒硝酸盐、亚硝酸盐中毒常见有机磷、有机氯农药中毒毒鼠强/氟乙酰胺中毒溴敌隆、大隆中毒甲醇中毒常见的有毒有害气体中毒铅、汞等常见的重金属中毒火灾、爆炸事故地震、水灾、重大交通核辐射伤害注：最大限度治疗能力：10人以下 10-20 20-30 30-40 40-50 超过503.3发热门诊情况3.3.1是否设立发热门诊? 是 否 如是，请回答下列问题：3.3.2发热门诊设置的位置？ 临时性搭建 在急诊科 在门诊部 单独建筑 3.3.3 发热门诊是否有负压病房？ 是 否 3.3.4 发热门诊是否常年开设？ 是 否 如否，请回答下列问题：3.3.4.1 2009年发热门诊开诊月数： 月3.3.4.2发热门诊启动方式是： 根据需要，由相关管理科室决定 分管院长决定 根据医院的制度或预案启用3.3.5发热门诊有无下列功能设置问题功能设置是否给病人提供一次性口罩专人代为挂号、收费、取药单独的候诊室单独分开的治疗间隔离留观室专门化验室专门X光室个人防护设备专用卫生间感应式洗手池3.4传染病救治能力（感染科或呼吸内科）3.4.1 医院是否成立感染科 是 否 3.4.1.1如未设立感染科，医院是否有独立呼吸道传染病病区？是 否 如是，请回答下列问题3.4.1.2医院感染科的运行模式是： 独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科合并而 成，拥有感染科住院病床 独立科室，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊合并而成，无住院病床依附于急诊科或门诊依附于感染管理控制科其它，请注明 3.4.1.3感染科病房数 ；总床位数 其中呼吸道传染病床位数 ；肠道传染病床位数 感染科诊室和病房是否有感应式洗手盆？ 是 否 3.4.1.4 感染科是否有负压病房？ 是 否 如有，感染科负压病房数 ，感染科负压病房的床位数 3.4.2医院是否有能力诊断和治疗下列急性传染病病种临床诊断能力实验室诊断能力治疗能力鼠疫霍乱甲肝戊肝脊 灰人禽流感甲型H1N1流感麻 疹出 血 热狂 犬 病乙脑登革热肺炭疽皮肤炭疽细菌性痢疾阿米巴性痢疾伤 寒/副伤寒流 脑百 日 咳白 喉新生儿破伤风猩 红 热布 病淋 病梅 毒钩 体 病恶性疟斑疹伤寒黑热病包虫病丝虫病手足口病重症病例注：是 否3.5重症病例救治能力（ICU病房）3.5.1 医院是否有ICU病房？ 是 否 如是，请回答：3.5.1.1 ICU病床数 ； 3.5.1.2 ICU病床使用率 3.5.1.3 ICU医师的在编人数 ；3.5.1.4其中副高级职称以上人数 3.5.1.5 ICU护士的编制人数 ；3.5.1.6其中主管护师以上人数 3.5.1.7 2009年ICU病人数 ； 平均住院天数 3.5.1.8 ICU病人抢救成功率 3.5.1.9 是否有独立的儿科ICU病房： 是 否 是否有独立的传染病ICU病房：是 否 3.5.1.10 ICU病床是否拥有下列设备设备名称是否每床拥有如非每床拥有，请填”设备:床”配备比例监护仪/床呼吸机输液泵或注射泵除颤起搏器电子降温及保温设备心肺复苏抢救装备车血气分析仪；纤维支气管镜；血液净化装置；脑电监测仪；无创心输出量测定仪；床旁B超及X线；胃粘膜张力计（PHi值） (参考湖南省ICU质量控制与评估标准)3.6医院开展手术能力3.6.1 医院手术室情况类型房间数量医生人数护理人数床位数2009年开展手术台次临时可调配的床位/台数I类手术间类手术间类手术间类手术间V类手术间小计注：I类手术间：即无菌净化手术间，主要接受颅脑、心脏、脏器移植等手术。 类手术间：即无菌手术间，主要接受脾切除手术、闭合性骨折切开复位术、眼内手术、甲状腺切除术等无菌手术。 类手术间：既有菌手术间，接受胃、胆囊、肝、阑尾、肾、肺等部位的手术。 类手术间：即感染手术间，主要接受阑尾穿孔腹膜炎手术、结核性脓肿、脓肿切开引流等手术。 V类手术间：即特殊感染手术间，主要接受绿脓杆菌、气性坏疽杆菌、破伤风杆菌等感染的手术。3.6.2 医院是否设置有负压（正负压可调）手术室？是 否 3.6.3 医院手术室是否有以下配置？装备名称手术室配置是 否配置数量无影灯 手术台 计时器 医用气源装置 麻醉气体排放装置 免提对讲电话 药品柜（嵌入式） 器械柜（嵌入式） 麻醉柜（嵌人式） 观片灯 记录板 输液导轨（含吊钩4个） 参考医院手术室建设标准3.7医院血液管理3.7.1 本地区是否设立血站和中心血库？ 是 否 3.7.2 医院是否根据临床需求制定用血计划？是 否 3.7.3医院是否设立血库？ 是 否 3.7.4医院血库储备的用血量能保证几天的临床需求？1天 2天 3天 1周3.7.5医院是否制定应急用血预案？ 是 否 3.7.6医院输血科和检验科是否具备下列检测条件？ 是 否 交叉配血 快速检验乙肝病毒表面抗原 快速检验丙型肝炎病毒抗体 快速检验艾滋病病毒抗体 快速检验梅毒螺旋体抗体 3.7.7医院抢救科室是否具备处理输血反应的能力和条件？是 否 四、卫生应急保障和储备 4.1医院是否每年制定卫生应急经费预算？ 是 否 如：“是”请填写：4.1.1 2007年经费预算 万元 4.1.2上报后政府财政批复 万元；4.1.3 2008年经费预算 万元 4.1.4上报后政府财政批复 万元；4.1.5 2009年经费预算 万元 4.1.6上报后政府财政批复 万元；4.2 医院卫生应急经费来源：4.2.1卫生行政部门拨付： 万元 4.2.2本市财政拨付： 万元4.2.3单位自筹： 万元4.3 2009年医院收治甲型H1N1流感病例支出情况4.3.1收治的甲型H1N1流感病例数 ； 4.3.2所有甲型H1N1流感病例治疗支出费用： 元;其中：4.3.2.1患者自费 元4.3.2.2政府补贴 元4.3.2.3保险支付 元4.4医院后勤部门是否有生物工程/医疗器械专业人员：是 否 4.5急救设备故障后，销售厂商能否24小时内派人维修？是 否 4.6 医院车辆情况类型数量普通救护车负压救护车重症监护车其它4.7应急药品储备管理是否制定应急药品储备计划 是 否 是否有应急药品供应商清单 是 否 是否与供应商签订紧急调配药品合约 是 否 4.8 医院是否开展应急药品的储备工作？是 否 如已储备，请参考“附件一”选择近两年曾出现短缺或断货的药品，请将“附件一”药品编号按下面问题进行填写。 储备充足，近两年出现过短缺药品有： 未储备药品有： 五、院感控制能力5.1 医院是否成立感染管理科？ 是 否 5.2 医院是否建立预检分诊制度或流程？ 是 否 5.3 医院2009年防护用品的储备：5.3.1普通面纱口罩的储备量 ；5.3.2普通面纱口罩的消耗量 5.3.3 N95口罩的储备量 ； 5.3.4 N95口罩的消耗量 5.4 医院现有防护装备储备量类型储备数量2009年消耗量A级防护装备B级防护装备C级防护装备D级防护装备5.5医院是否进行了医院感染监测 是 否 5.5.1 医院感染监测资料收集的频次？ 每天 每周 每月 5.5.2 医院感染监测资料分析的频次？ 每天 每周 每月5.6是否对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测？ 是 否 5.7 2009年医院感染发病率为 %，其中一类切口手术部位感染率为 %5.8 2009年医疗器械消毒、灭菌合格率 %5.9消毒隔离及个人防护5.9.1医院目前使用的高压蒸汽灭菌器是否进行灭菌效果的生物监测? 是 否 5.9.3医院是否制定了包括戴口罩在内的呼吸防护方案? 是 否 5.9.4医院是否制定了手部皮肤的清洁和消毒方案? 是 否 5.9.5医院是否开展呼吸机使用培训? 是 否 5.10医疗废物处置管理情况5.10.1医疗废物管理责任制度 是 否 5.10.2意外事故应急方案 是 否 5.10.3有关人员培训制度 是 否 5.10.5废物收集人员个人防护措施： 有 无 六、疾病监测报告能力6.1医院是否有专人负责传染病和突发公共卫生事件的报告管理工作？ 是 否 6.2 预防保健科是否定期开展漏报调查工作？是 否 如是，开展的频次是：每周 每月 每季度 每年6.3 2009年报告传染病例数 例6.4 2009年传染病报告及时率 6.5 最近2年向卫生行政部门或疾控部门报告突发公共卫生事件起次 起。6.6 医院是否开展传染病专项监测？ 是 否 如是，请填写是否开展下列监测病种，及各病种的监测级别（国家级 省级 市级 县级）病种是否开展监测工作是 否监测级别霍乱流感样病例麻疹流脑乙脑不明原因肺炎艾滋病乙肝新生儿破伤风AFP七、卫生应急培训情况7.1 医院是否每年都制定应对突发公共卫生事件的培训计划？是 否 7.2 医院是否有应对突发公共卫生事件的培训课程或教材？是 否 7.3 医院的哪些科室人员曾接受过突发公共卫生事件应对的培训？ 问题是否行政管理人员医院感染控制科（办）预防保健科人员急诊科医护人员感染科医护人员药剂师心理保健医生检验人员信息管理人员病案室工作人员其它科室医护人员后勤人员保安人员7.4医院是否对医务人员开展传染病诊断的相关培训？问题是否判断可能引起传染病的病原体不同病原体所致疾病的症状不同病原体的传播途径7.5 医院是否就以下内容对相关工作人员进行了培训？ 问题是否突发公共卫生事件应急预案的有关内容传染病和突发公共卫生事件报告突发公共卫生事件识别和确认实验室标本的采集、处理、运送实验室生物安全和个人防护识别有害致病因子消毒隔离措施医务人员在应对突发公共卫生事件中的作用检疫措施保安和封锁计划媒体应对其它（请注明）：附件一 医疗救援类装备常用药品序号品名（通用名）序号品名（通用名）一抗生素类36盐酸氯胺酮注射液1注射用头孢曲松钠37注射用硫喷妥钠2链霉素粉针38维库溴铵注射液3头孢丙烯片39泮库溴铵注射液4阿米卡星注射液40纳洛酮注射液5注射用乳糖酸红霉素41琥珀胆碱注射液6注射用盐酸去甲万古霉素42新斯的明注射液7复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）片五镇静和抗过敏药物8左氧氟沙星注射液43注射用苯巴比妥钠9氧氟沙星片44盐酸氯丙嗪注射液10替硝唑注射液45盐酸异丙嗪注射液11甲硝唑片46硫酸镁注射液12小檗碱（黄连素）片47咪哒唑仑注射液13利巴韦林（病毒唑）注射液48地西泮（安定）注射液14奥司他韦胶囊（达菲）49地西泮（安定）片15金刚乙胺50盐酸氟西汀片16阿奇霉素注射液51苯海拉明片17阿奇霉素胶囊52氯雷他定片二抗寄生虫病药物53扑尔敏片18左旋咪唑六心血管系统和抢救药物19青蒿素油注射液54复方降压片20双氢青蒿素片55硝酸甘油片21蒿甲醚油注射液56硝苯地平片22氯喹片57消心痛片23乙胺嗪片58美托络尔片三解热镇痛药物59硝普钠注射液24复方乙酰水杨酸片60维拉帕米注射液25对乙酰胺氨基酚片61多巴胺注射液26安痛定注射液62多巴酚丁胺注射液27哌替啶注射液63尼可刹米注射液28吗啡注射液64络贝林注射液29吗啡控释片65肾上腺素注射液四麻醉药及辅助药物66去甲肾上腺素注射液30盐酸利多卡因注射液67异丙肾上腺素注射液31盐酸普鲁卡因注射液68氢溴酸山莨菪碱注射液32盐酸地卡因注射液69盐酸麻黄碱注射液33盐酸布比卡因注射液70西地兰注射液34芬太尼注射液71地高辛片35安氟醚注射液72阿托品注射液序号品名（通用名）序号品名（通用名）73胺碘酮注射液十一激素及内分泌药物74利多卡因注射液107地塞米松注射液75盐酸乌拉地尔注射液108地塞米松片76间羟胺（阿拉明）注射液109甲基强的松龙针七呼吸系统药物110垂体后叶素注射液77磷酸可待因片111缩宫素（催产素）注射液78咳必清片112普通胰岛素注射液79氨茶碱注射液十二维生素类80氨茶碱片113维生素C注射液81布地奈德（普米克）雾化液十三调节水、电解质平衡药物82沙丁胺醇雾化液1145%葡萄糖注射液83沙丁胺醇气雾剂1155%葡萄糖注射液84酚妥拉明注射液11610%葡萄糖注射液85异丙托溴胺11750%葡萄糖注射液八消化系统药物11810%葡萄糖