医疗保险费用支付方式改革.ppt

医疗保险费用支付方式改革 供方支付 一 背景介绍二 政策规定三 探索实践及未来动向四 思考 一 改革的动因 传统医保费用支付方式 服务供方 被保险人 保险人 保费 服务费用 赔偿 报销 一 背景介绍 后付制的弊端 服务提供者诱导需求道德风险严重 医疗服务行为监督检查成本较高 医患关系紧张 一 背景介绍 二 不同医疗保险费用支付方式比较 一 背景介绍 三 不同支付方式的经济风险分析 支付单元由小到大 二 政策规定 深化医药卫生体制改革的意见 中发 2009 6号 指出完善支付制度 积极探索实行按人头付费 按病种付费 总额预付等方式 这是医保费用支付方式改革的纲领性文件 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发 2011 63号 提出 结合基金收支预算管理加强总额控制 并以此为基础 结合门诊统筹的开展探索按人头付费 结合住院 门诊大病的保障探索按病种付费 深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排 国发 2012 20号 明确提出完善付费方式 加强付费总额控制 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发 2012 70号 要求在2年内 所有统筹地区全面开展总额控制工作 同时积极推进按人头 按病种等付费方式改革 关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知 人社部发 2015 11号 提出深化支付方式改革 加强医疗服务监管 加大改革力度 加快改革步伐 全面推进按人头付费 按病种付费和总额控制等复合付费方式 切实控制医疗费用过快增长 三 探索实践及未来动向 北京 总额预付制 按病种分组付费 DRGs 上海 总额预算为主体 按病种付费 按服务单元付费为补充 广州 以平均定额付费为主 单病种付费 按人头付费 按项目付费为补充的复合式付费制度 镇江市 总额预算 弹性结算 部分疾病按病种付费 杭州 总额预算管理为核心 与项目付费 病种付费 人头付费相结合的复合式付费方式 中山 淮安 总额控制下的病种分值付费方式 后付制向预付制发展 总额预算式为主 按人头付费 按病种付费等相结合的混合式预付制支付方式 未来动向 三 探索实践及未来动向 具体来说 综合性的医疗服务机构选择总额预算制的方式 普通门诊 按人头付费 住院门诊 按病种付费 有条件的地区可逐步探索按病种分组付费的办法 监管重心 从费用控制监管到服务质量监管 采取总额预付 重点防范服务提供不足 推诿重症患者等行为 采取按人头付费 重点防范减少服务内容 降低标准等行为 采取按病种付费的 重点防范诊断升级 分解住院等行为 配套改革 建立合理的医疗服务评估体系 医疗服务信息公开制度等来抑制实施混合式的预付制支付方式后人为的医疗服务提供不足的现象 从医疗保险制度健康发展角度看 实施混合式预付制的原因 实施按病种付费和按人头付费为主的医疗保险费用支付方式还不成熟 实施以总额预算为主的支付方式的转制成本较小 单一总额预算方式有其局限性 四 思考 参考文献 唐霁送 吴光 医疗保险付费方式改革经办管理城市实例 M 北京 中国劳动社会保障出版社 2012 郑功成 中国社会保障改革与发展战略