飞秒激光制瓣的LASIK与SMILE术后干眼的临床对照研究.doc

飞秒激光制瓣的LASIK与SMILE术后干眼的临床对照研究 中国药物与临床2019年6月第19卷第12期Chinese Remedies&Clinics，June2019,Vol.19,No.12飞秒激光制瓣的LASIK与SMILE术后干眼的临床对照研究马蓉周雨声桂孟芳胡启迪袁建树王育文DOI10.11655/zgywylc2019.12.025基金项目浙江省宁波市科技计划项目（xxA610241）315000浙江省宁波市眼科医院二病区（马蓉），近视激光中心（周雨声），屈光中心（桂孟芳），近视激光中心（胡启迪），白内障专业组（袁建树），高度近视专业组（王育文）屈光不正是目前全球常见的眼科疾病之一，随着部分患者的工作需要及提高生活质量的要求，选择角膜屈光手术来矫正屈光不正的患者越来越多。 随着屈光手术的不断发展，患者不仅仅想拥有良好的裸眼视力，还希望减少术后不良反应和提高术后的视觉质量。 近20年时间里，飞秒激光（1015s）在眼科疾病的治疗中广泛应用，具有脉冲持续时间极短、瞬间功率极高、热效应区域极小等特点1。 飞秒激光在角膜屈光手术中的应用，由Sekundo等2首先描述，目前主要有2种术式飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术（fem-tosecond LASIK，FS-LASIK）和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）3。 而干眼症是角膜屈光手术术后早期的并发症之一，往往影响术后效果及视觉质量，因此受到患者及手术医生的广泛关注。 本研究旨在分析2种术式术后干眼不同参数的对照，力求客观评价两者术后干眼发生的差异，为屈光术式的选择提供依据。 1资料与方法1.1一般资料本前瞻性研究经宁波市眼科医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。 试验纳入于xx年1月至6月在宁波市眼科医院行角膜屈光手术的近视眼患者共50讨论异位妊娠属于一种急腹症，在妇科较为常见，近年来，其发病率日益提升，同时发病年龄日益减低。 腹腔镜手术能够促进开腹手术引发的术后并发症的减少及疼痛的减轻，但是残存滋养细胞的危险更高，术后仍然存在持续性异位妊娠发生率，通常情况下很难为患者及其家属所接受，尤其是要求将生育功能保留下来的年轻女性。 因此，非手术药物保守治疗是大部分异位妊娠患者的首选3。 中医认为，冲任不调、气滞血瘀是异位妊娠的主要病因4，异常部位的妊娠会使气血对胞脉造成壅滞及破损，因此造成血液瘀滞，从而引发少腹血瘀症，最终促进瘀瘕的形成。 活血化瘀、消瘀散结是其主要治疗原则。 当归桃仁紫草汤方的主要功效为活血养血、活血化瘀等；紫草的主要功效为凉血活血；黄芪、当归等的主要功效为益气养血、除败血、生新血；牛膝的主要功效为逐瘀通经、引血下行；三棱、水蛭、没药等的主要功效为破气散瘀、破血散结化积；蒲公英、败酱草的主要功效为清热解毒、祛瘀止痛等。 诸药合用能够达到破血散结、活血化瘀等功效5。 现代药理学研究证实6，破血散结、活血化瘀能够促进瘀滞包块吸收速度的加快，为病灶处血供提供良好的前提条件，并以较快的速度将血-HCG正常值恢复过来，促进输卵管妊娠破裂发生风险的降低。 相关医学研究表明7，中药灌肠联合甲氨蝶呤在异位妊娠治疗中一方面将手术创伤的不良影响、大出血的危险克服掉，另一方面又将中医药特有的功效充分发挥了出来。 本研究结果表明，联合治疗组患者治疗的总有效率93（28/30）显著高于单独治疗组83（25/30）（P0.05），血HCG水平显著低于单独治疗组（P0.05），包块直径显著短于单独治疗组（P0.05），住院时间、盆腔积液吸收时间、盆腔包块消失时间均显著短于单独治疗组（P0.05），和上述相关医学研究结果一致。 总之，中药灌肠联合甲氨喋呤在异位妊娠治疗中的应用有效性较单独甲氨蝶呤高，值得在临床推广。 参考文献1詹越，赖俊敏，宋卫国.肾性贫血的中医药治疗概况J.中国民族民间医药，xx，26 （17）52-55.2张巧玲.不同方案药物治疗异位妊娠疗效比较J.中国实用医刊，xx，41 （21）126.3胡惠敏，姚芳芳.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床疗效及安全性J.中国基层医药，xx，20 （18）2841-2843.4黄杏红.甲氨蝶呤配伍三棱莪术汤保守治疗异位妊娠的疗效观察J.时珍国医国药，xx，28 （6）1400.5王曼，赵烨.异位妊娠药物保守治疗后的随访研究J.中国药物与临床，xx，16 （5）707-710.6李晓辉.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗未破裂异位妊娠患者的疗效及不良反应J.中国药物与临床，xx，16 （3）406-407.7Herchelroath D，Miller JL，Wang KC.Novel Managementof ec-topic pregnancyin anonmunicating rudimentaryhorn ofa u-nicornuate uterusJ.J AmOsteopath Assoc，2018，118 （9）623-626.（2018-12-28）xx万方数据中国药物与临床2019年6月第19卷第12期Chinese Remedies&Clinics，June2019,Vol.19,No.12男性女性FS-LASIK1513SMILE1111F值P值2822564424.22.723.81.92.860.05-4.80.7-5.00.70.470.0555028547292.320.0512.32.211.91.91.360.05组别性别例数眼数年龄（岁，xs）等效球镜（D，xs）中央角膜厚度（m，xs）眼压（mmHg，xs）表12组术前基本资料比较例（100只眼）。 将患者按术式不同分为2组，其中28例患者（56只眼）采用FS-LASIK，另22例患者（44只眼）采用SMILE。 纳入标准为患者年龄1835岁，1年内屈光度数稳定（变化0.50D）、等效球镜度数-8.00D、散光度数-2.00D；排除标准为有活动性系统或眼科疾病、剩余角膜基质床厚度280m、术前最佳矫正视力1.0和再次手术的患者。 术前均未配戴过隐形眼镜，无干眼症及其他眼病、胶原性疾病和免疫性疾病等相关的全身性疾病。 见表1。 术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月FS-LASIK组560.360.331.730.890.801.710.501.090.390.15SMILE组440.330.321.010.460.610.240.490.360.370.25组别例数荧光染色评分（分）表22组术前术后角膜荧光染色评分（xs）P值0.050.050.050.050.05t值1.1454.5424.1282.1162.8341.2术前检查和手术所有患者术前行视力、主觉验光、角膜地形图、pentacam眼前节全景仪、非接触眼压计、裂隙灯检查、散瞳眼底检查、A超角膜测厚以及角膜共聚焦显微镜。 手术由同一位医生完成，FS-LASIK组使用美国Intralase半飞秒激光仪在上方制瓣后，用德国蔡司MEL80行准分子激光原位角膜磨镶术；SMILE组使用德国蔡司VisuMax3.0全飞秒激光完成手术，切口位于上方。 术后所有患者使用0.1氟米龙滴眼液（美国Allergan公司）4次/d，1周后逐渐减量，共持续4周；所有患者均使用玻璃酸钠滴眼液（德国Ursapharm公司）4次/d，持续3个月以上。 1.3角膜共聚焦显微镜使用HRT-角膜共聚焦显微镜（德国Heidelberg Engineering公司）在术前及术后1周，1个月，3个月，6个月对所有患者的角膜中央、颞侧和鼻侧进行拍摄。 拍摄中使用1个自行绘制的注视视标，在中央注视点左右，水平距离3.5cm处各标记1个注视点。 视标放置于共聚焦显微镜的点光源视标前，距离眼10cm。 通过使患者注视不同位置的视标拍摄角膜中央、鼻侧和颞侧的上皮下神经。 拍摄过程中，共聚焦显微镜的焦平面从前部角膜开始持续移动到后部角膜，直至所有的可见上皮下神经纤维束（约位于50m焦平面深度）均被拍摄，每只眼采集图像约40张。 选取图像质量最好、可见上皮下角膜神经最多的图片计算上皮下神经密度（SND）。 1.4术后检查术后1周，1个月，3个月，6个月检查视力、角膜荧光染色（fluroscence staining，FL），泪膜破裂时间（tearbreak-up time，BUT）及角膜中央、鼻侧、颞侧的角膜SND。 1.5统计学分析结果采用SPSS19.0进行统计学分析，组间比较采用两样本t检验，同组治疗前后之间比较采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果2.1角膜荧光染色将荧光素钠眼科检查试纸用0.9氯化钠注射液稀释后接触下睑穹隆部，裂隙灯钴蓝光下观察角膜荧光染色情况，评分标准为将角膜分为4个象限，每个象限为03分。 0分为无染色，1分为130个点状染色，2分为30个点状染色未融合，3分为出现块状或丝状物及溃疡等4。 术前术后结果显示，2组数据术前差异无统计学意义（P0.05）。 术后1周和1个月2组数据均较术前增加，相比差异有统计学意义（P0.05），FS-LASIK组角膜着色眼较多，术后3个月和6个月时2组间差异无统计学意义（P0.05），见表2。 2.2泪膜破裂时间将荧光素钠眼科检查试纸用0.9氯化钠注射液稀释后接触下睑穹窿部，裂隙灯钴蓝光下观察嘱患者眨眼3次后用秒表计时角膜出现第一个黑斑的时间，测量3次，取其平均值。 结果显示，2组数据术前差异无统计学意义（P0.05）。 术后1周和1个月2组数据相比，差异有统计学意义（P0.05），而术后3个月和6个月2组间差异无统计学意义（P0.05），见表3。 2.3角膜上皮下神经密度通过HRT-角膜共聚焦显微镜（德国Heidelberg Engineering公司）拍摄后，使用半自动图片分析软件（Image J软件的附加程序Neuron J）进行神经追踪和计算SND。 测量者追踪描绘出图像中所有可见的神经，软件自动计算得出所描绘神经的总长度，所有测量和神经追踪均由同一人完成。 共聚焦显微镜拍摄的区域为400m400m，图片大小为384像素384像素，因此使用400/384m/像素作为校准系数计算拍摄区域单位面积内的神经密度即SND。 术前术后结果显示，术前三方位SND均无差异，术后1xx万方数据中国药物与临床2019年6月第19卷第12期Chinese Remedies&Clinics，June2019,Vol.19,No.12中央颞侧FS-LASIK组56163333762113781827SMILE组44165314004113281905鼻侧84077638606781中央颞侧鼻侧185936215842921576301843277663644936013466组别例数手术前术后1周表42组屈光手术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月三方位角膜上皮下神经密度（xs）P值0.050.050.050.050.050.05t值0.6540.5310.84539.54126.76629.183中央颞侧FS-LASIK组5630624622525362SMILE组4412537130986811002组别例数鼻侧24614938018728术后6个月P值0.050.050.05t值59.27140.18537.234m/mm2中央颞侧FS-LASIK组5620214121876352SMILE组4492316766805513组别例数鼻侧18063416414389术后1个月术后3个月中央颞侧鼻侧25593821907329xx40110306120578139668015680P值0.050.050.050.050.050.05t值38.52530.28129.87454.17337.19136.552讨论飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外激光聚焦直径可为23m5，具有很高的精确性和安全性3。 xx年起，飞秒激光在LASIK术中代替角膜板层刀辅助制作角膜瓣已取得了很好的临床结果2，近几年已成为矫正近视的主流手术。 在xx年，相关研究首次报道了SMILE的结果6。 SMILE术中没有掀开角膜瓣的过程，对角膜层间的影响轻微，术后屈光度稳定7。 与FS-LASIK比较其在安全性方面有着更大潜力和很好的应用前景。 干眼是屈光手术的并发症，导致干眼的发生有很多因素，任何原因引起泪膜（质和量）和眼表面的异常均可引起干眼症。 角膜屈光术后角膜曲率的改变、炎症、药物都会导致泪膜的不稳定，FS-LASIK及SMILE术后患者都会出现不同程度的干眼症状。 泪液分泌试验（SIT）和泪膜破裂时间（BUT）是干眼症的常用诊断标准8随着检查技术的发展，角膜共聚焦显微镜的应用，发现角膜上皮基底膜下神经丛的损伤被认为是一个主要因素，主要为神经离断导致的角膜知觉减退和相关营养因子下降、结膜杯状细胞密度下降等9。 相关文献显示FS-LASIK制瓣过程中负压吸引和吸附时间也是屈光术后干眼机制的重要因素10，而SMILE无制瓣过程，降低了干眼发生的危险因素。 Li等11报道了SMILE和FS-LASIK术后连续观察3个月的角膜基底膜下神经纤维密度随时间的变化，观察指标包括基底膜下神经纤维密度和角膜基质细胞密度，发现2组术后神经纤维密度均下降，SMILE术后3个月时的角膜上皮基底膜下神经密度高于FS-LASIK，通过这个研究我们得出术后早期（3个月）SMILE组神经纤维密度高于FS-LASIK。 综上所述，与FS-LASIK相比，SMILE术后干眼症状较轻，对眼表的干扰更小。 参考文献1Soong HK，Malta JB.Femtosecond lasersin ophthalmologyJ.Am JOphthalmol，xx，147 （2）189-197.2Sekundo W，Kunert K，Russmann C，et al.First efficacyandsafty study of femtosecondlenticule extractionfor the correctionof myopiasix-month resultsJ.J CataractRefract Surg，xx，34 （9）1513-1520.3Vestergaard A，Ivarsen A，Asp S，et al.Femtosecond（FS）laser visioncorrection procedure for moderateto highmyopia aprospective studyofReL Ex?flex andparison witha retro-spectivestudyof FS-laser in situ keratomileusisJ.Acta Oph-thalmol，xx，91 （4）355-362.周，1个月，3个月和6个月三方位SND均有差异，SMILE组SND明显高于FS-LASIK组（P0.05）。 见表4。 术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月FS-LASIK组5614.02.28.92.010.81.912.41.613.01.8SMILE组4413.42.310.31.712.01.512.91.413.12.2组别例数泪膜破裂时间（s）表32组屈光手术前后泪膜破裂时间（xs）P值0.050.050.050.050.05t值1.3927.6125.3383.9862.354xx万方数据中国药物与临床2019年6月第19卷第12期Chinese Remedies&Clinics，June2019,Vol.19,No.12DOI10.11655/zgywylc2019.12.026基金项目山西医科大学第二医院新技术新项目 （xx021）030001太原，山西医科大学第二医院皮肤性病科通信作者马彦，Emailmayan197522163.荧光染色法与氢氧化钾湿片法在甲真菌镜检中的比较冀英岑雯段美清马彦甲真菌病是一种皮肤科常见病，由于该病的治疗具有周期长、药品价格昂贵，而且可能伴有严重不良反应的特点，因此诊断的准确性尤其重要。 目前临床中常用的病原学诊断是氢氧化钾（KOH）镜检及真菌培养，但此两者的敏感性和特异性受到标本质量及检验技师水平等的影响，甚至可低至151。 本实验拟通过同时运用真菌荧光染色液（莱芙时代生物科技有限公司，江苏）和KOH湿片法对临床疑似真菌感染的甲标本进行检测，比较两者检验结果，探讨钙荧光白染色法（CFW）在甲真菌病诊断中的运用。 1材料与方法1.1标本选取xx年5月至2018年3月就诊于我院拟诊为甲真菌病的患者为研究对象，已接受抗真菌治疗的均被排除在外。 所有病甲均接受临床分型观察、KOH镜检、CFW镜检。 以上操作均由2名医师或技师完成，结果一致者纳入研究中。 1.2方法甲标本取材75乙醇消毒病甲后刮取可疑病变处甲碎屑，分为2等份，分别用于KOH湿片镜检、CFW镜检。 KOH湿片镜检采集的甲屑标本置于载玻片上，将10KOH溶液滴注于标本上再放置盖玻片，微加热使标本充分溶解，置显微镜（奥林巴斯CX23）白炽灯光下观察，可见真菌菌丝时为阳性。 CFW镜检将采集的甲屑标本置于载玻片上，其上滴加真菌荧光染色液1滴，使标本与染液充分混匀后静置13min使其充分着色，覆上盖玻片，在荧光显微镜滤镜下观察，可见亮蓝绿色荧光的真菌菌丝被认为是阳性。 1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析。 计数资料用例数（）表示，比较采用2检验。 以P0.05为差异有统计学意义。 2结果荧光染色后真菌菌丝被标记荧光，在荧光显微镜下可见制片背景及杂质为暗黑色，而真菌成分呈清晰的亮蓝色极易识别，而KOH湿片法背景杂乱，真菌与背景色差小，不易分辨。 实验结果表明在采集到的157例临床可疑甲真菌病患者中CFW法共检出79例阳性标本，阳性率为50.3；KOH湿片法共检出64例阳性标本，阳性率为40.8。 甲真菌病各临床亚型的病例数为白色浅表型（SWO）5例、远端侧外甲下型（DLSO）100例、近端甲下型（PSO）18例及全甲毁损型（TDO）34例。 在79例CFW镜检阳性标本中四种临床亚型例数及百分比依次为SWO3例（3.8）、DLSO49例（62.0）、PSO10例（12.7）、TDO17例（21.5）。 在64例KOH湿片法阳性标本中4种亚型的例数及百分比依次为SWO0例、DLSO46例（71.9）、PSO5例（7.8）、TDO13例（20.3）。 CFW阳性检出率（50.3）明显高于KOH湿片法的阳性检出率（40.8），差异有统计学意义（2=5.939，P0.05）。 在3种临床亚型中，CFW法与KOH法相比较的P值依次为DLSO（P=0.629）、TDO（P=0.219）、PSO（P=0.125）差异均无统计学意义，SWO因仅5例，故未做比较。 讨论甲真菌病在所有甲病中约占502，由于甲标本角质含量明显高于皮屑及分泌物等组织，因此甲真菌病KOH镜检的敏感性及特异性都较低3。 钙荧光白是一种非特异性染料，4中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识（xx年）J.中华眼科杂志，xx，49 （1）73-75.5Kymionis GD，Kankariya VP，Plaka AD，et al.Femtosecondlaser technologyin corneal refractive surgerya reviewJ.J Re-fract Surg，xx，28 （12）912-920.6Sekun