百舸争流,热议脑出血治疗策略 最终版 胡仕强.ppt

百舸争流 浅谈脑出血治疗中的热点问题 神经内科科二病区胡仕强 一 概述 分类流行病学危险因素预后 我国缺血性卒中55 3 68 1 出血性卒中34 1 40 7 未分类2 2 一 概述 分类 原发性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 概念 是神经内外科常见难治性疾病之一亚洲国家ICH占脑卒中患者的25 55 欧美国家ICH仅占脑卒中患者10 15 ICH1个月死亡率髙达35 52 6个月末仍有80 左右的存活患者遗留残疾是中国居民死亡和残疾的主要原因之一 一 概述 中国脑出血诊疗规范国家卫计委脑卒中防治工程委员会2015年5月 一 概述 分类 脑实质内出血称为脑出血 临床上可分为损伤性和非损伤性两大类非损伤性又称原发性或自发性脑出血成人自发性脑出血 非外伤引起的成人自发性脑实质内出血 原发性ICH是指由自发性小动脉破裂或慢性高血压 淀粉样血管病导致的小动脉损害引起的出血 继发性ICH是指由外伤 动脉瘤破裂 血管畸形 凝血功能障碍或其他原因引起的出血 一 概述 分类 一 概述 分类 目前国际上尚无公认的分类欧洲将ICH分为原发性脑出血 继发性脑出血和原因不明性脑出血美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性 非AVM性 非肿瘤性自发性脑出血 原发性脑出血与继发性脑出血的分类 目前得到较多认可 一 概述 分类 原发性脑出血指无明确病因的脑出血 多数合并有髙血压 在我国 原发性脑出血合并高血压者可高达70 80 所以我国一直沿用 高血压脑出血 命名 而在国外医学文献中 多将该病统称为脑出血或自发性脑出血 约占所有ICH的80 85 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗 一 概述 分类 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血多由脑动静脉畸形 脑动脉瘤 使用抗凝药物 溶栓治疗 抗血小板治疗 凝血功能障碍 脑肿瘤 脑血管炎 硬脑膜动静脉瘘 烟雾病 静脉窦血检形成等引起 占ICH的15 20 一 概述 分类 危险因素病因分类 高血压脑血管淀粉样变性 CAA 脑动静脉畸形脑动脉瘤肿瘤卒中凝血功能障碍等多见 在脑出血中大脑半球出血约占80 脑干和小脑出血约占20 外囊 壳核 35 50 内囊 丘脑 10 15 桥脑中央 10 15 小脑 10 30 皮层下白质 少数 例如在额叶 颞叶及枕叶的极区 高血压脑出血常见于下列部位 一 概述 危险因素 高血压 占脑出血60 70 淀粉样血管病 约占15 一 概述 其他少见原因 列宁 1924年 死于脑溢出血 罗斯福 1945年 沙龙 反复4次脑出血手术 一 概述 预后 致残率存治患者的3 4不同程度丧失劳动力 国内 50 以上存活者需依赖他人照顾 美国 比SAH和脑梗塞更容易致死 致残 美国1997年37000人患ICH 1月内死亡占35 52 其中一半人于2天内死亡 1月后生活能自理的仅有10 6月后能自理的仅有20 一 概述 预后 一 概述 预后 病死率42 5 国内七五期间 38 64 国内九五期间 20 56 美国 一 概述 预后 6个月的死亡率为30 50 长期预后不良 只有20 的患者6个月能恢复自理能力 一 概述 预后 二 诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断鉴别诊断诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断依据 二 诊断与鉴别诊断 诊断依据 二 诊断与鉴别诊断 诊断 诊断 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断脑梗死蛛网膜下腔出血外伤性颅内血肿中毒性疾病一氧化碳中毒 酒精中毒 镇静催眠药中毒代谢性疾病低血糖 肝性昏迷 肺性脑病 尿毒症 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 考考你的眼力 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 多发性钙化 甲状旁腺功能低下 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 考考你的眼力 多发性钙化 Fahr病家族性脑血管铁钙质沉积症 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 多发性钙化 Fahr病家族性脑血管铁钙质沉积症 女 69岁 头晕 乏力 记忆力减退5年余 加重1月 二 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 烛泪征 沿侧脑室的钙化灶 结节硬化 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 诊断要点壳核出血丘脑出血脑干出血小脑出血脑叶出血脑室出血 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 壳核出血诊断要点对称肢体偏瘫 优势半球出血常出现失语对侧肢体感觉障碍 主要是痛温觉减退对称偏盲凝视麻痹 呈双眼持续性现出血侧凝视尚可出现使用 体像障碍 记忆和计算力障碍 意识障碍等 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 丘脑诊断要点丘脑性感觉障碍 对侧半身深浅感觉减退 感觉过敏或自发性疼痛运动障碍 出现侵犯内囊可出现对测肢体瘫痪 多为下肢重于上肢丘脑性痴呆 记忆力减退 计算力下降 情感障碍 人格改变丘脑性失语 言语缓慢而不清 重复言语 发音困难 复述差 朗读正常眼球运动障碍 眼球向上注视麻痹 常向内下方凝视 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 中脑出血诊断要点突然出现复视 眼睑下垂一侧或两侧瞳孔扩大 眼球不同轴 水平或垂直眼震 同侧肢体共济失调 也可表现为Werber或Benedikt综合症严重者很快出现意识障碍 去大脑强直 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 桥脑出血诊断要点突然头痛 呕吐 眩晕 复视 眼球不同轴 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫等 出血量较大时 患者很快出现意识障碍 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 延髓出血诊断要点突然意识障碍 血压下降 呼吸节律不规律 心律失常 继而死亡轻者可表现为不典型Wallenberg综合症 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 小脑出血诊断要点突发眩晕 恶心 呕吐 后头部或枕部疼痛 无偏瘫有眼震 站立和行走不稳 肢体共计失调 肌张力减低及颈项强直头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室 脑干受压 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 脑叶出血诊断要点额叶出血顶叶出血颞叶出血枕叶出血 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 额叶出血要点前额痛 呕吐 痫性发作较多见对称偏瘫 共同偏视 精神障碍优势半球出血时可出现运动性失语 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 考考你的眼力 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 考考你的眼力 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 顶叶出血诊断要点偏瘫较轻 而偏侧感觉障碍显著对侧下象限盲优势半球出血时可出现混合性失语 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 颞叶出血诊断要点表现对称中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪对侧上象限盲优势半球出血时可出现混合性失语可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 枕叶出血诊断要点对侧同向性偏盲 并有黄斑回避现象 可有一过性黑朦和视物变形多无肢体瘫痪 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 二 诊断与鉴别诊断 诊断要点 脑室出血诊断要点突然头痛 呕吐 迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深 双侧瞳孔可缩小 四肢肌张力增高 病理反射阳性 早期出血去大脑强直 脑膜刺激征阳性常出现丘脑下部受损的症状及体征 如上消化道出血 中枢性高热 大汗 应激性溃疡 急性肺水肿 血糖增高 尿崩症等中线症状脑脊液压力增高 曾血性轻者仅表现头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 无局限性神经体征 临床上易误诊为蛛网膜下腔出血 需通过头颅CT扫描确定诊断 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 高血压性脑出血有高血压病史50岁以上者多见常见部位壳核 丘脑 小脑 脑桥无脑外伤 淀粉样血管病等病因所引起的脑出血证据 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 高血压性脑出血 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 脑血管畸形出血年轻人多见常见出血部位为脑叶影像学可发现血管异常影像确诊依据脑血管造影 动静脉畸形 海绵状血管瘤 毛细血管扩张 静脉畸形 血管曲张 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 脑血管畸形出血 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 脑淀粉样血管病多见于老年人患者或家族性脑出血的患者多无高血压病史常见出血部位脑叶 多发者更有助于诊断常有反复发作的脑出血病史确定诊断需做病理组织学检查 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 脑淀粉样血管病 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗常为脑叶出血多有继发出血倾向 一例服用华发令的脑出血患者 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 瘤卒中有卒中发作的临床表现脑出血前既有神经系统局灶性症状有颅内原发肿瘤或全身肿瘤转移的征象出血常位于高血压脑出血的非典型部位影像学上早期出血血肿周围明显水肿 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 血管炎性脑出血肉芽肿性血管炎常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎表现为坏死性血管炎伴有全身症状 如发热 贫血 体重减轻 血沉加快 高血压性肾损害 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面 二 诊断与鉴别诊断 常见病因及诊断线索 药源性脑出血多见于青年人多与吸食可卡因相关 三 治疗策略 内科治疗外科治疗 出血量 决定治疗方案的重要因素之一 一般采用多田氏公式 根据CT影像估算出血量 出血量 0 5 最大面积长轴 cm 最大面积短轴 cm 层面数注 层面数指以每层1cm间隔扫描 三 治疗策略 出血量计算 三 治疗策略 出血量计算 多田公式粗略计算血肿体积 血肿体积T ml 6 L S Slice 式中L为血肿的长轴 S为短轴 Slice为所含血肿层面的厚度 cm 目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积 三 治疗策略 出血量计算 脑室出血出血量估计单侧侧脑室正常容积10 15ml第三 四脑室总容积为5 10ml 幕上出血 30ml 考虑手术治疗 30ml 考虑内科治疗幕下出血 小脑 出血量 15ml 或血肿直径 3cm脑干出血 内科治疗 三 治疗策略 手术 保守初步判断 手术 三 治疗策略 内科治疗 内科治疗特异性治疗支持治疗深静脉血栓和肺栓塞的预防抗凝和纤溶相关的脑出血的处理中医中药治疗康复高压氧 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗血压颅高压止血治疗 三 治疗策略 内科治疗 发病24小时以内 如收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg每隔15分钟给病人做一次两次复查 降压幅度应小于20 如降得更低需谨慎降压的靶目标不要低于140 90mmHg 或平均动脉压不低于110mmHg 间断或持续静脉输注降低血压 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 级推荐 B级证据 特异性治疗 血压 三 治疗策略 内科治疗 收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg每隔5 15分钟进行一次血压监测 目标血压宜在160 90mmHg 将急性期脑出血患者收缩压从150 200mmHg快速降至140mmHg很可能时安全的 应与降压 可静脉使用短效药物 脑出血指南 2011 修改稿 级推荐 B级证据 级推荐 C级证据 特异性治疗 血压 三 治疗策略 内科治疗 研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件 但对3个月的病死率和致残率没有明显改善 脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压 但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快 过低可能产生的脑血流量下降 特异性治疗 血压 三 治疗策略 内科治疗 常用静脉降压药物 尼卡地平 乌拉地尔 硝酸甘油等 1 2常用口服降压药物 长效钙通道阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂 1肾上腺素能受体阻滞剂等 特异性治疗 血压 三 治疗策略 内科治疗 正常情况 脑血管内容量应保持在45ml以上 脑血容量可被压缩的容量约占颅腔容积的3 左右 脑脊液是颅内三内容物最容易变动的部分 占颅腔容积5 5 发生颅高压时首先通过脑脊液减少分泌 可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8 左右 特异性治疗 颅高压 三 治疗策略 内科治疗 抬高床头法脑脊液引流镇痛和镇静神经肌肉阻滞渗透性治疗过度通气巴比妥诱导昏迷 特异性治疗 颅高压 三 治疗策略 内科治疗 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程 从简单的措施开始 如抬高床头 镇痛 和镇静 更强的措施包括渗透性利尿剂 甘露醇和高张盐水 经脑室导管引流脑脊液 神经肌肉阻滞 过度通气 其中短暂的过度通气可间断应用于颅内高压危相需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗同时需要同步监测颅内压和血压 级推荐 B级证据 特异性治疗 颅高压 脑出血指南 2011 修改稿 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 颅高压 药物治疗 若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现 和 或实测ICP 20mmHg 可应用脱水剂 如20 甘露醇 1 3g Kg 天 甘油果糖 高渗盐水 白蛋白 利尿剂等 应用上述药物均应监测肾功能 电解质 维持内环境稳定 必要时可行颅内压监护 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 颅高压 20 甘露醇 1 3g Kg 天 60公斤体重 甘露醇60克 180克 天20 甘露醇250ml 50克300ml 900ml 天125ml 次2次 7 2次 日Bid Q4h 6次 日 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大使用一般不超过48小时 对于凝血功能正常的患者 一般不建议常规使用止血药 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血药物 能增强凝血功能正常患者止血功能在内皮细胞破裂或血管损害的局部起作用具有抗纤溶作用起效快半衰期短 无全身不良反应 理想的止血药 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血药物 6 氨基乙酸止血芳酸抑肽酶重组活化凝血因子VII rFVIIa 止血药种类 具有抗纤溶作用 但不能激活凝血 凝血酶产生和血液凝固 仅起到稳定血凝块作用 止血的天然起始因子 主要在损伤的血管内皮细胞局部起作用起效快 半衰期短 2 5 引起高凝状态和血栓风险小 能增强凝血机制正常者的止血作用理想药物 减少外科手术引起的失血 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 重组活化凝血因子VII rFVIIa 可以限制血肿体积扩大 但可能增加血栓栓塞的风险 临床效果尚不清楚 因此不推荐广泛无选择性使用 I级推荐 A级证据 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 重组活化凝血因子VII rFVIIa rFVIIa的III期临床试验显示约20 的缺血性卒中和心肌梗塞与之有关 建议 70岁以下年龄血肿体积 60ml伴少量IVHrFVIIa治疗可以获益发病2 5小时以内 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 氨基乙酸注射液适用于t PA 尿激酶过量引起的出血有血栓形成倾向或过去有栓塞性血管病者慎用从尿排泄快 尿浓度高 能抑制尿激酶的纤溶作用 可形成血凝块 阻塞尿路 泌尿科术后有血尿的病人慎用因本品排泄快 需持续给药才能维持有效浓度 故一般皆用静脉滴注法 本品在体内的有效抑制纤维蛋白溶解的浓度至少为130g ml 对外科手术出血或内科大量出血者 迅速止血 要求迅速达到上述血液浓度 初量可取4 6g 20 溶液 溶于100ml生理盐水或5 10 葡萄糖溶液中 于15 30分钟滴完 持续剂量为每小时1g 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 注射液白眉蛇毒血凝酶1单位 KU 支1支 10mlNS静推 同时1支皮下 或肌肉注射无关于血栓的报道 为安全期间 有血栓史者禁用 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 止血 凝血酶冻干粉 注射液血凝酶 局部止血药 只对出血处止血作用 对其它部位无影响 仅有止血功能 并不影响凝血酶原数目 无血栓形成的危险 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 神经保护剂推荐意见 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 I级推荐 C级证据 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 有临床报道显示神经保护剂是安全 可耐受的 对临床预后有改善作用 三 治疗策略 内科治疗 特异性治疗 激素 尚有争议 高血压脑出血患者激素治疗无明显益处 而出现并发症的风险增加 如感染 消化道出血和高血糖等 如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗 可选用甲强龙 地塞米松或氢化可的松 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗血糖痫性发作体温 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 血糖 11 1mmol L 给予胰岛素治疗 2 8mmol L给予10 20 葡萄糖口服或注射 a级推荐 c级证据 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 痫性发作脑出血后出现临床的痫性发作需要进行适当的抗癫痫治疗 卒中后癫痫持续状态可按癫痫持续状态治疗原则处理卒中2 3月后再次发生的癫痫 按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后 可以不继续长期服用抗癫痫药物 级推荐 BD级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 痫性发作有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗 如精神状态的改变与脑损伤不成比例 有行24小时脑电监测的指征 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者 应给予抗癫痫治疗 不推荐预防性抗癫痫治疗 卒中后2 3个月再次发生的痫样发作 按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗 级推荐 BD级证据 脑出血指南 2011 修改稿 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 痫性发作若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗 无发作者是否用药预防癫痫尚无定论 不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 体温亚低温 减轻脑水肿 减少自由基生成促进神经功能恢复 改善预后安全有效越早越好 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 中枢性高热发热特点骤然升高至40 以上 体温分布不均匀 躯体及头部温度高而肢体温度不高 双侧温度可不对称 相差超过0 5 全身皮肤干燥无汗 四肢厥冷 体温易随外界温度变化而波动 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 中枢性高热处理方法应以物理降温为主 目前常用的物理降温方法包括 头戴冰帽 四肢大血管冰敷 酒精擦浴再或者直接上冰毯 同时冰盐水洗胃 即用20ml经鼻饲管灌入胃内 10 20分钟后再抽出 反复进行 等措施控制体温 人卫版神经病学 8年制第2版 第163页写到 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 中枢性高热 三明治 法冰毯降温在患者背部及前部均放置冰毯 前部冰毯接触部位为前胸 齐肩 腹部 双下肢前面 冰毯与皮肤之间用单层被单隔离 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 中枢性高热冬眠合剂 氯丙嗪 冬眠灵 50mg 哌替啶 度冷丁 100mg 异丙嗪 非那根 50mg 加入5 葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注 哌替啶 杜冷丁 100mg 异丙嗪 非那根 50mg 乙酰丙嗪20mg 加入5 葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注 氯丙嗪 冬眠灵 50mg 异丙嗪 非那根 50mg 加入5 葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 中枢性高热退热药国外文献报道对于中枢性高热患者 可静脉给予1g对乙酰氨基酚 无效则静脉滴注1g安替比林甲胺甲烷 安乃近 然后静脉输注4 冰盐水500ml 对乙酰氨基酚可重复给药 但是不超过3g 天 溴隐亭每日3 75mg 可增至7 5mg 每日3次 疗程5 7天 三 治疗策略 内科治疗 支持治疗 体温体温控制 一般控制体温在正常范围尚无确切的证据支持低温治疗 三 治疗策略 内科治疗 深静脉血栓和肺栓塞的预防ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高应鼓励患者尽早活动 腿抬髙 尽可能避免穿刺下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件 三 治疗策略 内科治疗 华法林相关脑出血INR超过2 3 脑出血概率增加INR大于4 5之后 每增加0 5 出现风险增加2倍维生素K1对抗新鲜冰冻血浆浓缩型的凝血酶原复合物单独凝血因子 rFVIIa 抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 仅维生素K1不足以使凝血系统迅速正常化 三 治疗策略 内科治疗 肝素相关脑出血硫酸鱼精蛋白注射液1mg 100u肝素需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整 抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 三 治疗策略 内科治疗 溶栓相关脑出血静脉tPA溶栓治疗3 9 出现症状性脑出血尿激酶溶栓治疗10 9 出现症状性脑出血一旦出现 预后差 且血肿有增大倾向 而且多位点30天死亡率60 输入血小板6 8个单位凝血因子VIII的冷沉淀 抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 三 治疗策略 内科治疗 INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用 接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值 可静脉使用VitK 级推荐 C级证据 与新鲜的冰冻血浆 FFP 比较 凝血酶原复合物 PCC 未显示更好的预后 但并发症少 可以作为FFP的替代治疗 级推荐 B级证据 尽管rFV a可以降低INR值 由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能 因此不推荐常规使用rFV a作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂 级推荐 D级证据 是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险 脑出血复发的风险以及患者的总体状态 如缺血性卒中的风险小 而淀粉样脑血管病风险高 或者神经系统功能差 抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多 如血栓性疾病风险大 可在脑出血的第7 10天重新使用华法林 级推荐 B级证据 抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 三 治疗策略 内科治疗 中医中药治疗 脑出血中西医诊疗指南 解读2013 脑出血中医诊疗指南 2011 122014年出血性中风病 脑出血 中医诊疗方案 三 治疗策略 内科治疗 康复时机生命体征平稳再出血停止48h 72h以后尽早床旁康复介入 三 治疗策略 内科治疗 高压氧 二 适应症1 CO中毒及其它中毒性脑病2 突发性耳聋3 缺血性脑血管病 脑动脉硬化症 TIA 脑血栓形成 脑梗死 4 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿清除术后 脑干损伤 5 脑出血恢复期 高压氧治疗适应症 三 治疗策略 内科治疗 脑出血HBO治疗须在停止出血后才能进行 一般认为病情稳定1 2周较安全 伴有脑水肿时压力应为0 2MPa 脑水肿控制后可用0 25MPa 吸氧60 80min 以2 3个疗程较好 HBO治疗对症状轻 病灶小的出血疗效较好 对血肿清除术的患者具有意识恢复快 术后感染低 后遗症少 提高病后生存质量有明显疗效 高压氧 三 治疗策略 内科治疗 三 治疗策略 外科治疗 外科治疗骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术颅内血肿微创清除术神经内镜血肿清除术立体定向骨孔抽血术 改良锥颅术 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 1 小脑出血 3厘米者 如神经功能继续恶化或脑干受压和 或脑室梗阻引起脑积水 应尽快手术清除出血 II级推荐 B级证据 2 虽然在发病后72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险 但是再出血更为常见 功能结局没有改善 因此 它的有用性还不能确定 II级推荐 B级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 3 尽管理论上吸引人 但用各种机械装置和 或內镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验 所以 目前其有用性还不能确定 II级推荐 B级证据 4 脑叶血块距离脑表面1cm者 可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血 II级推荐 B级证据 5 不建议在发病后96小时内用标准开颅术常规清除幕上脑出血 I级推荐 A级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 6 目前没有明确的证据表明 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率 12小时内手术清除 特别是用创伤小的方法时 有更多的支持证据 但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少 II级推荐 B级证据 极早期开颅术可能使再出血的风险加大 II级推荐 B级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 7 可以相当肯定地说 用开颅术延期清除出血的作用非常有限 昏迷的深部出血患者 用开颅术清除脑出血实际上可能使结局更差 不建议采用 I级推荐 A级证据 减压性开颅术的建议 8 数据太少 目前还不能评论减压性开颅术在改善脑出血结局方面的作用 III级推荐 C级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 外科治疗 对于大多数脑出血患者 外科治疗的效果不确切 级推荐 C级证据 以下为一些特殊情况 小脑出血直径 3cm者 如神经功能继续恶化 脑干受压 脑室梗阻引起脑积水 应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯进行脑室引流 应该同时进行外科血肿清除 级推荐 C级证据 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 三 治疗策略 外科治疗 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者 可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血 级推荐 B级证据 用立体定向和 或内镜抽吸进行微创血凝块清除 使用或不使用溶栓药物 的疗效待进一步证实 级推荐 B级证据 目前没有足够的证据表明 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率 极早期开颅术可能使再出血的风险加大 级推荐 B级证据 对于72小时内的中 较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术 级推荐 B级证据 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 脑室出血外科治疗适应证少量到中等量出血 患者意识清楚 GCS 8分 无梗阻性脑积水 可保守治疗或行腰池持续外引流 血量较大 超过侧脑室50 GCS 8分 合并梗阻性脑积水者 行脑室钻孔外引流 出血量大 超过侧脑室容积75 甚至脑室铸型 GCS 8分 明显颅内高压者 需开颅手术直接清除脑室内血肿 三 治疗策略 外科治疗 小脑出血外科手术指征血肿超过10ml 四脑室受压或完全闭塞 有明显占位效应及颅内高压 脑疝患者 合并明显梗阻性脑积水 实际测量颅内压 ICP 25mmHg 三 治疗策略 外科治疗 脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高 国内有手术治疗的探索及报告 有助于降低死亡率 但其手术指征 术式及疗效等有待进一步研究和总结 三 治疗策略 外科治疗 美国心脏协会 AHA 美国卒中协会 ASA 脑出血手术治疗试验STICH 近期的临床研究 CLEARIVH 四 并发症 三大致死原因十大并发症 四 并发症 三大致死原因颅内继续出血或再出血急性脑水肿或脑肿胀感染 肺部早期细菌性感染 中后期霉菌感染 泌尿系感染 颅内及伤口感染 深静脉插管感染 治疗上应始终针对这三大环节 进行对症治疗 四 并发症 十大并发症中枢性高热癫痫大发作肺炎胃肠道出血水电平衡紊乱 泌尿系感染急性肾功能衰竭脑梗塞急性心衰 肺水肿枕部 骶尾部褥疮 应严密观察病情变化 及时进行检查处理 五 热点问题 止血药应用问题降压药物选择血肿扩大概念 预测手术最佳时机脱水药合理应用脑疝的那些事再次启动抗栓药物时机活血化瘀类中药应用时机 神经保护剂激素手术适应症 五 热点问题 血肿扩大 血肿扩大的判定标准脑出血 ICH 后血肿扩大的标准不一 90年代初期 血肿扩大采用的标准主观性较强90年代中后期开始采用计量标准 血肿扩大标准 采用较多的大致有如下几种 Fujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50 或体积增大超20mlBrott等采用的标准为两次CT所示血肿体积 分别与基线CT baselineCT 比较 血肿体积扩大超过33 他们认为该标准 1 体积增大超过33 时 相应的CT片上血肿直径扩大10 肉眼能明显觉察 2 小量脑出血 由于扫描时体位角度不同 有造成体积下降的可能 超过33 这一标准可以排除此误差 Kazui等 采用Roc曲线分析法 取切点作为血肿扩大的辨别值 其敏感度为94 特异度为95 8 故将 片上血肿扩张定义为 V2 V1 12 5cm3或V2 V1 1 4 V2为第2次扫描体积 V1为第一次扫描体积 此法有统计学基础 适于作为继续出血的标准推广使用 血肿扩大判定标准 五 热点问题 血肿扩大 发病2小时 发病24小时 一致认为标准 血肿增加33 50 血肿体积改变在12 5ml 20ml之间血肿体积增加30 或6ml 血肿扩大判定标准 五 热点问题 血肿扩大 过去 基本已证实大约1 3以上的病人会出现血肿扩大 脑出血血肿扩大的检出率与距离首次CT的时间相关 认为血肿增大发生在6小时以内6 24小时部分患者可继续出血24小时后很少见 脑出血患者症状出现距首次CT检查的时间越短 血肿增大的发现率越高国外报道早期血肿增大的发生率为14 45 血肿扩大与发病时间 五 热点问题 血肿扩大 长期饮酒者肝肾功能不全止凝血异常有糖尿病长期服用阿司匹林者 血肿扩大危险因素 五 热点问题 血肿扩大 血压早期使用甘露醇脑出血的部位血肿形态 血肿扩大危险因素 五 热点问题 血肿扩大 丘脑最常见 占53 41 CTA斑点征与血肿扩大有高度相关性 CTA斑点征被定义为在CTA轴位基础图像上1 2mm的脑出血实质内的增强病灶 呈单一或多发的斑点样或线样增强的密度影 CTA斑点征被发现是血肿扩大的独立的预测标记物 其敏感性为91 特异性为89 阳性预测值和阴性预测值分别为77 和96 血肿扩大预测 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 一例病历分享 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 2015 03 1221 27 五 热点问题 血肿扩大 2015 03 1223 04 五 热点问题 血肿扩大 五 热点问题 血肿扩大 2015 03 1411 31 五 热点问题 超 早期 7小时 12小时以内24小时以内48小时以内96小时以内 手术最佳时机 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 6 目前没有明确的证据表明 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率 12小时内手术清除 特别是用创伤小的方法时 有更多的支持证据 但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少 II级推荐 B级证据 极早期开颅术可能使再出血的风险加大 II级推荐 B级证据 中国急性脑出血 脑室出血治疗指南 2010 三 治疗策略 外科治疗 推荐意见 目前没有足够的证据表明 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率 极早期开颅术可能使再出血的风险加大 级推荐 B级证据 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 五 热点问题 脑疝的那些事 是指在颅内压增高的情况下 脑组织通过某些脑池向压力相对较低的部