静脉桥血管介入治疗.pptx

2013年医院工作会议 上海市普陀区中心医院 上海中医药大学附属普陀医院 上海市普陀区中心医院 上海中医药大学附属普陀医院 策略与争议 静脉桥血管介入治疗 2 桥血管病变定义静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变导致的管腔狭窄 50 并有桥血管供血区的缺血存在 桥血管病变进程1年内再狭窄及闭塞约占15 30 6年内每年递增1 2 6年后每年递增4 5 10年后闭塞约占50 另25 合并其它病变 基本状况我国每年CABG总量在增加 术后出现急慢性闭塞和狭窄病例不断增加 近年由于PCI技术不断进步与成熟 介入器械的不断开发与完善 需行桥血管血运重建的患者越来越多 桥血管病变的现实 3 弥漫性粥样硬化手术1年后发生 长期的血管内膜损伤 导致纤维性弥漫粥样斑块病变 7 10年左右桥血管即可完全闭塞 桥血管病变的病理过程 血栓形成多于术后1月内发生 大隐静脉桥及动脉桥均可出现 与早期吻合口狭窄及血流迟缓等有关 内膜增生在术后1 12月内发生 常见于静脉桥中段及吻合口部位 Circulation1998 97 916 931 4 IMAvs SV 组织结构特点决定了内乳动脉更少发生动脉粥样硬化 AnnCardiothoracSurg2013 2 4 519 526 5 桥血管不同血运重建策略repeatCABGvs PCIPTCAvs STENTDSvs CSBMSvs DESEESvs SES不同血管血运重建策略SVGvs nativeartery远端吻合口病变血运重建策略PTCAvs BMSvs STENT content 6 桥血管血运重建方式 再次CABG手术难度及创伤增加 围术期死亡率增至6 7 比首次手术高2 3倍 SVG病变再发率增加 3年生存率73 PCISVG行PCI的成功率约为92 左右 远端血栓栓塞发生率为11 3年生存率为76 7 JAmCollCardiol2002 40 1951 4 再次CABGvs PCI AWESOME研究3年随访结果显示无论是生存率还是无事件生存率 PCI都优于再次CABG 8 PTCAVS STENT NEnglJMed1997 337 740 747 Michael等的研究表明无论是术后即刻还是6个月 支架植入组平均管腔面积和最小管腔面积都大于PTCA组 p 0 01 而且支架植入组无事件生存率明显高于PTCA组 P 0 03 18 9 DSVS CS AmHeartJ2003 146 501 6 Leborgne等的研究结果显示与植入支架前球囊预扩张相比 直接支架术能有效减少术后CK MB的释放 减少围术期及1年后心梗发生和再血管化率 直接支架术组MACE发生率更低 从而认为直接支架术是SVG介入治疗的最佳方式 OR0 47 CI 0 42 0 87 P 0 007 10 Iakovou等入选了229例患者 根据支架横截面积是否达到参考血管内径分为两组 结果显示更加积极的支架膨胀增加了院内非Q波心肌梗死和1年内的任何类型心肌梗死发生率 P值分别为0 05 0 003 且未能显示有减少1年内再血管率的优势 AmJCardiol2004 93 963 8 支架高压扩张需谨慎 11 高压释放支架使松软的斑块组织穿过支架到达支架内腔 从而刺激内膜增生 增加再狭窄率 目前对于SVG的介入治疗提倡直接支架术 偏小支架以及低压力释放支架技术 12 BMSVS DES JACCCardiovascInterv2009 2 1105 12 STENT研究由8所中心参与 1128例患者随访2年 结果显示DES组9个月 HR0 52 p 0 006 及2年时 HR0 60 p 0 041 死亡率更低 9个月TVR更低 HR0 36 p 0 001 13 BMSVS DES Nauta对250例SVBG行PCI治疗患者随访7年发现 尽管两者在复合终点死亡及心梗上没有差异 但DES患者TVR明显低于BMS患者 29 vs 41 HR0 63 p 0 05 CatheterCardiovascInterv2012 79 6 912 8 14 JACCCardiovascInterv 2010Dec 3 12 1262 73 BMSVS DES 荟萃分析显示DES组患者全因死亡率明显减少 15 JACCCardiovascInterv 2010Dec 3 12 1262 73 荟萃分析显示DES组患者TLR明显更低 BMSVS DES 16 EESVS SES 如同在原位血管病变中一样 在SVG介入治疗中 EES与SES相比 同样显示出其在MACE中的优势 18 2 vs 35 p 0 003 主要归因于TVR和TLR的降低 AmJCardiol 2013 112 1 61 7 17 J Cypher研究中 5年随访结果显示对有CABG史的患者 对SVG行支架植入无论在心因性死亡 MI TLR及支架内血栓都明显高于对原位病变行支架植入术 AmJCardiol2013 2 Epubaheadofprint SVGvs nativeartery 18 JACCCardiovascInterv 2012 5 6 666 674 SVBG行PCI术后DES造成的延迟内皮化和晚期血栓可以解释SVBG支架植入术后心血管事件高于原位病变的原因 19 远端吻合口病变介入策略 最近 Badr等研究显示对SVG远端吻合口行介入治疗策略时 BMS组相比PTCA组和DES组6个月时联合TLR MACE明显增加 p 0 03 JIntervCardiol2013 26 4 366 71 20 AmJCardiol1999 84 12 1381 4 SVG远端吻合口介入 SVBG远端吻合口介入治疗的临床资料有限 Gruberg等对182例SVBG远端吻合口狭窄行PTCA或支架植入治疗 并随访2年 发现两者在手术成功率 死亡率 Q波心梗率无显著差异 PTCA组仅有增加TLR的趋势 p 0 058 21 静脉桥血管PCI的并发症 远端血栓栓塞在PCI过程中 远端血栓栓塞形成常导致血管急性闭塞 三年以上的SVG病变发生率为2 15 CK MB升高20 以上可作为远端血栓栓塞的标志 无复流可能为斑块小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管闭塞 痉挛所致 无复流的发生率为5 15 桥血管病变 3年时发生率更高 血管穿孔PCI冠脉和静脉桥穿孔发生率低 采用旋磨和激光等血运重建时发生率增高 22 远段保护装置及应用原理 远端保护装置原理SVG在介入过程中 通过抽吸或过滤装置 收集和移除斑块碎屑和血栓 预防无复流及远段血管闭塞 远端保护装置类型 1 阻塞型 Guardwire 采用闭塞机制 于靶病变远端扩张球囊使对应血管闭塞 行CAG或置入支架后 经抽吸导管抽吸出血栓及斑块碎片 亦可以头端带有特殊装置的抽吸导管直接抽吸 2 滤网型 Filterwire 采用过滤机制 将滤器放置于血管远端 常规CAG和置入支架后 经专门的回收导管将载有血栓碎片等物资的滤器回收 此方法不需阻断血流 23 7F指引导管支撑体外预扩张血管扭曲可应用双导丝至少需要在病变远端30mm处扩张参考血管口径一致时扩张球囊 造影证实血管已堵塞操作尽量快捷并保持远端保护装置固定两次抽吸血栓后负压球囊冲洗血栓抽吸系统 必要时应用血管扩张剂 Guardwire应用技巧 24 Filterwire应用技巧 滤网装置操作技术至少7F指引导管支撑使用前预先准备和充分冲洗将torquer固定在导丝部位尽可能与Y型头接近将导丝和滤过装置同时进入如血管弯曲 先以 buddywire 导丝通过至少在病变远段30mm处释放应用两个成直角的体位确定滤过装置位置交换导管时保持装置固定回收装置时 将回收系统前进收回滤过装置 勿将滤过装置往回拉向支架 25 diatalembolicprotection Circulation2002 105 1285 90 SAFER研究显示 GuardWire组30天MACE减少42 围手术期心梗明显减少 无复流现象和CK MB显著升高明显减少 26 Circulation2003 108 548 53 FIRE研究对比了滤网远端保护器 FilterWire 与阻塞抽吸保护器 GuardWire 对SVG介入治疗的影响 术后心外膜血流和并发症无差异 30天主要终点 包括死亡 MI TVR 在FilterWire为9 9 GuardWire组为11 6 P 0 53 初步结果显示两种远端保护器在SVG介入治疗中的应用 有相同的良好效果 两种远端保护装置的对比 27 不适合使用远端保护装置的标准 开口5mm内病变病变距离远端吻合口 20mm病变准备释放GuardWire的远段血管不足3mm或直径大于6mm完全闭塞病变病变位于续灌搭桥的第1吻合口远端 远端保护装置 28 血小板GPIIb IIIa受体抑制剂 Roffi等对五项静脉使用GP b a的随机试验 EPIC EPILOG EPISTENT IMPACT PURSUIT 的结果进行荟萃分析 结果发现与自体血管不同 GP b a的使用增加了桥血管介入治疗后出血并发症 6 8 vs 1 4 p 0 004 与安慰剂组比较 使用GP b a组6个月时再血管化率较高 1 24vs 1 63 p 0 001 静脉注射GP b a不能改善桥血管PCI术后临床结果 在不使用机械性血栓保护装置时 桥血管的介入治疗有较高的死亡率和非致命性缺血事件发生率 Circulation2002 106 3063 3067 29 带膜支架的应用 Circulation2003Jul8 108 1 37 42 2003年6月Circulation发表了多中心临床试验RECOVERS 评价多聚四氟已烯 PTFE 带膜JOMED支架与普通金属支架对于SVBG介入治疗的有效性及安全性 共301例患者 30天时MACE在PTFE组明显高 10 9 vs 4 1 P 0 047 主要是由于30天的MI比例较高 10 3 vs 3 4 P 0 037 6个月时非Q MI在PTFE组明显更高 12 8 vs 4 1 P 0 013 30 急性闭塞的SVG JAmCollCardiol2000 35 3 605 11 CABG术后每年约有3 5 桥血管闭塞 约有3 以上的患者发生AMI 其中有30 50 是由于SVBG急性闭塞而造成 其余的是由于原位病变闭塞所引起的 31 急性闭塞的SVG 溶栓治疗 GUSTO等几个大型试验证明 静脉溶栓治疗对桥血管急性闭塞导致的MI的效果很差 其溶栓后TIMI一3级开通仅为31 7 AmHeartJ2001 141 3 469 77 32 急性闭塞的SVG PTCA JAmCollCardiol2000 35 3 605 11 PAMI一2试验显示SVBG急性闭塞行直接PTCA住院期间死亡率达9 4 心衰发生率25 6个月死亡率达22 6 都明显高于原位病变闭塞行直接PTCA PAMI一2试验显示SVBG急性闭塞行直接PTCA的手术成功率 术后TIMI血流明显低于原位病变闭塞 而术后出现血栓明显高于原位病变闭塞 33 急性闭塞的SVG PCI AmHeartJ2001 142 3 452 9 MayoClinic的研究显示 对于SVBG急性闭塞的直接PCI术后1年的死亡 再梗死 重复再血管化及MACE发生率分别为 30 26 20 52 4 相比原位病变闭塞 SVBG急性闭塞行直接PCI与MACE的增加独立相关 HR1 48 p 0 02 34 SVGCTO PCI Rasha等的研究发现在应用现代技术的情况下 SVGCTO血管开通率仅为68 1年半的随访期间 支架内再狭窄率达到68 TVR为61 但仅有1位患者出现心梗 且无住院期间MACE 总得来说 尽管成功率并不高 且再次血运重建发生率较高 但临床结局还是可以接受的 AmJCardiol2010 106 12 1721 7 35 36 medication AmHeartJ2011 162 5 836 43 Kalavrouziotis等的3年随访研究发现ACEI药物在减少死亡率和再住院等心血管事件方面并没有取得预想中的效果 但他汀和betaloc明显改善无事件生存率 37 medication JAmCollSurg 2013 217 3 452 60 但在Quin的为期1年的随访研究中 使用LLM将LDL控制在目标值100mg dl以下 1年临床事件和桥血管通畅率方面并没有明显的改善 其作用尚需要更长期的研究来证实 38 需要解决的问题 目前尚无法判断哪些病变容易出现远端栓塞 远端保护装置也只是减少了远端栓塞的发生率而并未完全消除这种现象的发生 SVBG急性闭塞直接PCI治疗无论近 远期效果都不如原位病变闭塞 尚缺乏安全有效的方法 缺乏SVBG慢性闭塞介入治疗的大规模临床证据及有效办法 药物治疗如抗血小板 抗凝药物以及他汀类药物等对SVBG术后一级预防效果肯定 但二级预防作用尚不清楚 male 73ysChiefComplaint chestuncomfortablefor6years exacerbate3daysPastHistory sufferingfromAMI Inferior 6yearsago receivedCABG6yearsago LIMAtoLAD SVGtoLCX SVGtoRCA Celebralinfarction2yearsagoRiskFactor noHTN nosmoking noDM noFHCADPhysicalExamination BP125 70mmHg norale HR72bpm regularrhythm nomurmur Case1 Lab 40 myo 101 69ng ml CK MB 27 07ng ml cTNI 18 255ng ml BNP193 44pg ml TC 4 79mmol l TG 1 05mmol l LDL C 3 5mmol l HDL C 0 87mmol lFBS 4 2mmol l ECG 41 TEE 42 CAG CAG 45 NSTEMI OMI Inferior post CABG Killip sgrade1 diagnosis predilation Sequent2 5 20mm8atm 10s AngiogramPostBalloon Thrombusaspiration Diver AngiogramPostThrombusaspiration IVUSPullbackSVG Stent Firebird23 5 33mm7atm 10s IVUSPullbackSVGPostStentImplantation Post Dilatation NCSpinter3 5 12mm 15atm 10s IVUSPullbackSVG Finalresult 54 Case2 male 77ysChiefComplaint chestuncomfortablefor1year exacerbate1weekPastHistory sufferingfromAMI Inferior in2012 CAGin2012 dLM99 mLADCTO CollateralflowfromRCA pLCX99 dLCX90 pRCAdiffuselesionswith70 PLdiffuselesionswith90 PDAdiffuselesionswith90 TIMIgrade3 receivedCABG LIMAtoLAD SVGtoLCX SVGtoRCA RiskFactor HTN30ys medicationswithTelmisartan 80mgqdpo 140 80mmHg nosmoking noDM noFHCADPhysicalExamination BP135 80mmHg norale HR70bpm regularrhythm nomurmur 55 LAB Myo 71 49ng ml CK MB 20 57ng ml cTnI 6 6ng ml BNP 777 5pg mlTC 3 15mmol l TG 1 67mmol l LDL C 1 6mmol l HDL C 0 85mmol lFBS 3 8mmol l PBG 5 6mmol l 56 ECG 57 TEE 58 CAG 59 CAG LIMAtoLAD 60 CAG SVBGtoLCX 61 CAG SVBGtoRCA 62 diagnosis 1 ACS OMI Inferior post CABG2 HTNgrade1 63 Howtotreat RepeatCABG PCI nativeartery b