在有效沟通中构建医患保和谐关系.doc

在有效沟通中构建医患保和谐关系北京华信医院 孙瑞芝 朱栓立 王亚淑【提要】 本文阐述了医院医保管理工作的地位和作用，深入分析了医院医保管理工作的特点和现状，介绍了加强医院医保办内部沟通，医院医保办与临床科室、参保患者、政府医保经办机构、医院领导等方面沟通的重要性和具体做法。【关键词】 医院 医保管理 沟通医院的医保管理工作，面对着患者、医院、医保经办机构，处在三方利益的焦点，也是矛盾的焦点。因此，做好沟通工作在医院医保管理中显得尤为重要。医院医保管理者既要有勤奋的工作精神，还要有较强的沟通协调能力。一、医院医保管理工作的地位、作用和特点医院的医疗保险办公室（以下简称医保办）是我国医疗保险制度改革的产物，是贯彻落实新型社会医疗保险制度的最基层的医保经办机构。对于医保办的地位、作用和特点，人们有多种说法。从实践看，主要有以下几点。（一）医保办在宣传医保政策上具有直接性、经常性和有效性的特点医保办在宣传和贯彻落实国家的医保政策上，有着独特的优势和方便条件。其一，医保办的政策宣传具有与参保患者“面对面”、“零距离”的特点，它是利用参保人员到医院看病的时机进行宣传的，是送到参保患者面前的政策宣传工作。其二，医保办的政策宣传具有个性化的特点。医保办的主要宣传方式是个性化的咨询服务。其具体表现是，政策咨询的人数多、咨询的问题多、咨询服务天天都有，做到了政策宣传经常化。其三，医保办的政策宣传具有实用性、实效性强的特点。参保患者是怀着“我要知道”而不是“要我知道”的心态，带着就医中遇到的有关医疗保险方面的实际问题前来咨询的。当你告诉他们“是什么”和“为什么”时，政策宣传的针对性无疑是很强的，实效性也是显而易见的。据一项对8家医院100名参保患者的随机调查显示，当问到“您通过什么途径了解医保政策”时，81%的受访者回答是从医院医保办知道的，8%的受访者回答是从街道社区张贴的宣传单了解到的，2%的人回答是从同事中问来的，9%的人回答是从网上查到的。这说明，医院成了医保政策宣传的主渠道。（二）医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任医保办的工作面对着参保患者、医院、政府的医保经办机构，处在三方面关系的焦点，从某种意义上说也是矛盾的焦点。医保办所处的这种地位意味着什么呢？根据我们的体会和研究，至少有三层含义。其一，工作难度大。医保办的工作难度是医院的绝大多数职能管理科室、政府的医保经办机构难以相比的。在医疗保险管理领域，必须直接面对三方，天天同三方打交道。其二，责任重大。医保办处在贯彻落实医保政策的最前沿，也是医保政策能否得到准确贯彻落实的关键一环和最后一关。特别是要严密监管医院医疗费用的发生是否合规、合理、有效，防止因违规医疗费用的发生而导致医院垫付的医疗费用遭到拒付，确保医保基金在参保患者就医过程中的合理支付，医保办有着义不容辞的责任。从各地多年来的实践看，参保患者的就医过程是医保基金最容易流失的过程。所以，医保办的责任尤为重要。其三，意义重大。从深层意义和长远意义说，医保办的工作关系新型社会医疗保险制度的可持续发展，关系医、患、保三方和谐关系的构建。所以，医保办应该站在医保事业兴衰成败和建设和谐社会的高度来认识自己所从事工作的重大意义。（三）医保办是落实医疗保险民生大计的承载者在走向“全民医保”的新形势下，社会医疗保险是一项惠及全体国民的民生工程。在这种形势下，医保办不仅要进一步增强担当重任的勇气和责任感，更要深入探讨“全民医保”态势下医、患、保和谐发展的新路径，探寻三方落实医疗保险民生大计的共同点和根本点，把医保办面临的矛盾和压力变成落实医疗保险民生大计的动力和合力。在这个问题上，我们不能仅仅看到三方存在矛盾的一面，更要看到三方之间的共同点。从直接层面看，三方各有不同的需求和要求。但是，从深层次看，三方的根本目的是一致的，即都是为了落实医疗保险民生大计。比如，医院谋求自身的利益，是医院自身生存和发展的需要，也是提高医疗服务效率和质量的需要，这也正是参保患者和医疗保险经办机构的愿望。这就是共同点。再如，政府的医保经办机构关注基金安全，不是为了自身利益，而是为了确保应该支付的医保基金及时足额地支付给医院，这对患者和医院都是件好事，这也是共同点。把三方的关系视为共同落实医疗保险民生大计的合力，才是医保办工作的正确出发点和落脚点。二、医院医保管理工作的现状及难题医院的医保管理工作是同我国的新型社会医疗保险制度相伴而生的，它也必将随着新型医保制度的不断完善和发展而逐步走向完善。目前，医院的医保管理工作从无到有的创建阶段已经完成了，医保定点医院普遍建立了医保办，为医院的医保管理工作提供了基本的组织保障和必要的人员保障。但是，随着社会医疗保险的覆盖范围从城镇职工一个群体扩大到“全民医保”，医院的医保管理工作同各级政府的医保经办工作一样，存在着一些与医保事业大发展的要求不相适应的问题，亟待改进完善。（一）管理人员素质参差不齐，使医保管理工作不可避免地存在着局限性以华信医院为例。我们医院是一家三级综合医院，有床位500张，年平均出院人次为1500020000人次，其中医保患者占50%；日平均门诊量为2000人次左右。作为医保管理部门的医保办，编制8人，其中药学专业1人，护理专业6人，非医学专业1人。从原始学历上看，中专、大专学历的占多数，本科生、研究生、博士生甚少。从管理上看，担任过一定行政职务、有一定管理经验的人更少。从上述实情中不难看出，由这样一支队伍来担任医院的医保管理工作，不可避免地会出现这样那样的局限性。而且要改变现有人员中学历偏低、管理经验少和医保专业人才缺失等状况，需要一个较长的过程。（二）医保办在医院的地位和待遇普遍偏低，直接影响医保管理人员的积极性在医院，重点科室是临床科室。医保办属于职能科室，即管理科室。虽然“管理出效益”的道理大家都明白，但实际上，直接产生效益的科室与间接产生效益的科室在待遇上的差别还是比较明显的。收入差距较大带来两个问题：一个是医院现有的医保管理人员在任务重、待遇低的落差中容易产生心理不平衡，进而挫伤工作积极性；另一个问题是难以吸引那些学识高、能力强、懂医学、会管理的人进入医保管理队伍。这是医院医保管理工作面临的又一个难题。（三）医院的医政管理普遍存在问题，给医保管理带来基础性和前提性的困难医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件。如果医疗行为不规范，比如对于发生的医疗费用，医嘱无记录；做了检查、化验，病历中无报告结果；诊断无依据；用药无依据；不合理检查、治疗或用药等。这些问题原本是医政管理的范畴，现在却要由这些原本不是医生的人来管理，医生对此不习惯、不容易接受也在情理之中。这些问题在目前并非个别现象和偶然现象，给医保办的管理工作增加了负担和难度。（四）新技术、新仪器设备的使用导致医疗费用增加，加大了医院医保管理工作的难度“医保不干预医疗，医疗合理不等于医保可以报销”。这个原则从道理上讲是可以理解的，但是，它的可操作性却很低。特别是患者及其家属，对这个原则普遍缺乏认同感。医生治病，疗效第一。为了争取最佳疗效，医生首先考虑的不是费用，而是采用什么手段来实现最佳疗效，这几乎是医生的惯性思维。但是，为确保疗效而采用的某些先进治疗措施不在医保报销范围之内，医生采用这类先进措施时必须与患者或其家属签订“自费协议书”。当医生与患者或其家属就签订“自费协议书”进行沟通时，对方往往不理解，这令医生感到困惑。此时，当医院的医保管理者再进行沟通时，往往因患者及其家属对政策的抵触情绪而变得难上加难。（五）政府的医保经办机构对一个政策条款的不同解释，往往使医院的医保管理人员无所适从当政府的医保经办机构对一个政策条款作出不同的解释时，医院的医保管理者只能适应，不能抱怨。那么，怎样适应呢？我们的做法是，建立问题咨询记录本，将所咨询的问题、时间、接受咨询的部门、回答问题者的姓名、答复内容等，一应俱全地记在专用本子上。如果遇到答案不一致的情况时，我们再从不同级别部门那里寻求正确答案。我们曾经为了得到一个正确的答案，先后咨询了4名不同级别、不同部门的人员。三、医院医保管理者应该具备的素质及加强沟通的渠道医院医保管理工作的现状和面临的难题，与快速发展的“全民医保”事业不相适应，亟待改进。从我们的实践看，提高医院医保管理者的素质、做好各方面的沟通工作既势在必行，也势在可行。关键在于要抓住机遇，顺势而为。（一）医院医保管理者应具备的素质我们根据本医院多年的实践情况，按照“以人为本”科学发展观的要求，提出下列医院医保管理者素质建设的内容。1.具有为国分忧、为民解难的情怀和社会责任感，愿为做好医保管理工作无私奉献。这是医院医保管理者必须具备的思想政治觉悟。2.具有一定的医学专业知识和临床工作经验，理解临床医生和患者。3.具有一定的管理学知识，政策性、原则性比较强，在不违背原则的基础上，善于灵活处理问题。4.具有待人热心，做工作细心，遇到问题有耐心的境界。5.具有较强的沟通、表达能力，善于倾听、思考、分析问题和解决问题。6.熟练掌握医疗保险政策和各项标准，能够抓住政策要点并结合本单位的实际情况，提出完善医保管理的措施和办法。（二）充分认识沟通的重要性，不断拓宽沟通渠道沟通可以化解矛盾，达成共识，形成合力。能不能做好沟通工作，关键在于医保管理者的素质和技巧，因为沟通也是一种能力。为了把医院医保管理工作打造成一条具有亲和力、凝聚力的纽带，我们针对不同的对象，初步探索出一些实用性的沟通办法。1.加强医保办内部的沟通，可以增进团结，统一思想，形成共识，做到解释政策一个声音、开展工作步调一致我们医院医保办每周有例会制度，集中学习、研讨医保政策，反馈工作中发现的问题，探讨解决问题的正确方法。规定平时遇有疑难问题，必须及时请示，不得擅自作主，以避免政策理解和贯彻落实上的失误。从实际效果看，例会制度达到了学习政策、把握实质、形成共识、统一口径、凝聚力量的作用，这就是实实在在的能力建设。长此下去，必将获益匪浅。2.加强医保办与临床科室的沟通，可以增进医保管理者与被管理者之间的了解和理解，提高临床科室执行医保政策的自觉性我们通过日常沟通与集中培训沟通相结合的方式，使医保办与临床科室之间保持经常性的沟通。全院每一个临床科室分别都有相对应的医保专管员，负责与临床的沟通；医保办主任不定期（每年至少6次）组织临床科室主任、护士长进行集中培训，在培训之前都坚持与临床医生就沟通和培训内容交换意见，耐心倾听来自一线的呼声，了解和理解他们的困难，站在他们的角度考虑问题，提出让他们信服的解决办法。对于可操作性不强的医保政策，首先要实事求是的承认，同时及时向医保经办机构政策制定部门提出合理化建议。在要求临床医务人员规范医疗行为、严格执行医保政策的同时，尽量为临床减少麻烦和困难。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中处处为临床着想，遇到问题从来都是坚持亲临病房或门诊，到医生身边，现场办公、现场解决问题，用我们的真诚和实际行动博得了医生的信任和理解。3.加强医保办与患者的沟通，可以引导患者领会国家“保基本”的原则是根据经济发展水平确定的，医保办是维护参保患者合法权益的首先，医保办工作人员要树立“参保患者至上”的理念。患者是弱势群体，也是需要国家关爱、医保呵护、医院照顾的群体。在为参保患者服务的过程中，我们把他们当作医院的衣食父母， 始终怀着一颗感恩之心对待参保患者，急他们所急，想他们所想，千方百计为他们提供满意服务。其次，当参保患者在就医过程中遇到麻烦和困难时，医保办要及时为他们排忧解难。我们提出，只要与医保患者费用报销相关，无论哪个环节出现问题，医保办都要全权负责协调解决，绝不让参保患者为难。第三，在沟通的每一个细节上突出人性化，讲求技巧。如对患者热情、诚恳，为年老、体弱者提供坐椅和饮水；耐心倾听陈述，用心思考对方提出的问题，并找到费用报销发生障碍的症结；通过亲和的表情、语言和行动让患者感受到你对他的理解和尊重，从而赢得患者的信任；发挥医保管理者熟悉医保政策的优势，为患者提供解决问题的最佳办法；对于患者遇到的医药费用报销障碍，如果是院方（无论是哪个部门、哪个环节）的责任，都由医保办负责联系办理；如果是患者的责任，我们坚持耐心讲解相关政策，动之以情，晓之以理。第四，医保办工作人员必须准确理解和掌握医保政策，准确回答参保患者咨询的问题。遇到没有十分把握、当场难以解答的问题，记录下对方的姓名、联系方式，事后主动予以答复。几年来，我们医保办的上述做法受到了参保患者的普遍好评，无一例投诉事件发生。4.加强与政府医保经办机构的沟通，可以达成对医保政策理解的共识，保持医保政策贯彻执行的一致性首先，要认清医保经办机构的职能和作用。医保经办机构代表政府管理医保基金，他们的职责是监督检查医院的医疗行为，维护医保基金的使用安全、有效、合理，保护参保人的合法权益。我们体会到，医保经办机构的人员素质和能力虽有不同，但他们对工作认真负责的精神是值得我们学习的，他们为参保人着想、维护参保人利益的心情我们是理解的。在繁重的工作任务面前，他们依然保持着旺盛的工作热情，对此我们是充分理解和敬佩的。因此，我们医院医保办一直与医保经办机构保持着良好的合作关系。其次，要认清医院医保办所处的地位，以胸怀大局的观念做好本职工作。从医保基金使用的角度看，医保经办机构与医院的关系是管理与被管理的关系，管理与被管理之间本身就是一对矛盾。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保经办机构在医院的办事机构。医保办所处的这种微妙的地位及其管理行为，似乎很容易与院方发生矛盾，作为医院的职工，又必须维护医院的合法权益。因此，介于医院与医保经办机构之间的医保办，其工作难度可想而知。往小处想，双方在利益上是矛盾的；往大处想，双方的利益则是共同的，因为医院是国家的公立医院，医保经办机构是国家政府部门的机构，我们共