妊娠期肺栓塞诊断与治疗—王倩.ppt

妊娠期肺栓塞的诊断与治疗Diagnosisandtreatmentofpulmonaryembolisminpregnancy 发病原因为各种栓子阻塞肺动脉系统 是一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺栓塞 pulmonaryembolism 概念 妊娠期肺栓塞 pulmonaryembolisminpregnancy 指妊娠期出现的肺栓塞 可出现于产前 产时及产后 包括症状阳性及症状阴性的肺栓塞 概念 妊娠合并肺栓塞的发生率为0 09 0 70 是孕产妇死亡的主要原因之一 80 为DVT 20 为PTE 未治疗的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高达12 90 而经过治疗的患者的病死率仅有0 7 重视妊娠期高危因素快速诊断 早治疗 CONTENTS 目录 妊娠期肺栓塞的高危因素 1 肺栓塞的临床表现 2 妊娠期肺栓塞的诊断方法 3 妊娠期肺栓塞的治疗 4 01 妊娠期肺栓塞的高危因素 3 4 血管壁损伤分娩可导致盆腔血管损伤及胎尤其在阴道助产或剖宫产时最为明显 其他因素孕期或产褥期长期卧床的妇女 经产妇 高龄产妇及肥胖妇女等 均易发生静脉血栓栓塞 手术分娩时 肺栓塞的危险性可增加2 8倍 产后深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT 也最多见于急诊剖宫产产妇 1 2 心脏病和静脉血栓心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一 尤其在合并心房纤颤 心力衰竭时肺栓塞的发生率更高 心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统 心脏病患者发生心力衰竭后 因静脉内血流缓慢 淤滞 常在静脉内形成血栓 栓子脱落后造成栓塞 研究表明 妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍 主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致 高凝状态孕期由于凝血因子浓度增加 抗凝血因子水平下降 纤溶活性降低 血小板激活增加 从而使得孕期出现高凝状态 而胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物 使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显 也是发生高凝状态的另一原因 02 肺栓塞的临床表现 临床表现与体征 常见的肺栓塞临床表现有呼吸困难 胸痛 咳嗽 出汗 咳血 晕厥等 体征主要包括心动过速 呼吸急促 肺底啰音 紫绀 心脏杂音等 但由于孕晚期血容量的增加和血液动力学改变 使得孕妇发生肺栓塞的临床表现常缺乏特异性 易造成诊断困难 因此 当存在发生肺栓塞高危因素的孕妇 出现以上症状时 应高度警惕肺栓塞的可能 03 妊娠期肺栓塞的诊断方法 70 以上的PE患者表现为心电图异常 但无特异性 多在发病后即刻出现 并呈动态变化 观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义 约50 的患者表现为非特异性的ST T改变 右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23 经典的SIQ SIQ T 即 导联出现明显的S波 导联出现大Q波并T波倒置 在19 的急性PE中出现 其他有右束支转导阻滞 9 肺性P波 电轴右偏 顺钟向转位等 心电图无异常仅说明PE的可能性小 但不能除外PE 心电图不仅具有诊断价值 而且也对溶栓效果具有一定的提示作用 溶栓治疗后 胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功 右室负荷减轻 急性右心扩张好转的反映 心电图 D 二聚体测定可作为PE的敏感 快速 廉价的初步筛选指标 当D 二聚体 500 g L 则有可能为肺栓塞 如患者有PE危险因素 则应积极进行进一步影像学检查 寻找确切的证据 及早诊断 D 二聚体对PE诊断的敏感度较高 92 100 但特异性差 在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中 D二聚体平均值可升高 另外 随着年龄升高 D二聚体水平升高的特异性下降 因此D 二聚体检测的临床价值在于其阴性结果 D 二聚体 PE多在发病后12 36h或数天内出现X线胸片改变 80 PE患者胸片有异常 其中65 表现为肺实变或肺不张 48 表现为胸膜渗出 也可出现区域性肺血管减少 中心肺动脉突出 右下肺动脉干增宽伴截断征 肺动脉段膨隆及右心室扩大征 患侧横膈抬高等 最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影 Hampton征 但较少见 X线胸片检出或提示的PE常是临床典型的病例 其敏感性 特异性均较低 但X线胸片对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值 X线胸片 孕期探测下肢DVT应用最广的检测方法是压迫超声 其敏感性为95 特异性为98 异常结果的阳性预计值为94 而可疑有髂静脉血栓形成时 双重多普勒超声则是一种有效的辅助检查方法 超声技术 V Q正常或高度可疑 可作为排除与诊断肺栓塞的重要依据 患者的情况允许时 可行此项检查 但V Q显像中的放射线对胎儿有影响 应引起产科医生高度重视 V Q诊断PE的标准 肺灌注显像表现为肺叶 肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损 而通气显像正常或接近正常 通气和灌注均正常可排除肺栓塞 肺通气扫描正常 而灌注呈典型缺损 高度可能肺栓塞 病变部位既无通气 也无血流灌注 最可能是肺实质性疾病 不能诊断肺栓塞 肺梗死除外 肺通气扫描异常 灌注无缺损 为肺实质性疾病 核素检查一般应用于PE的诊断及判断栓塞面积大小 但不能观察肺动脉栓塞的具体部位 无法满足手术或溶栓治疗的需要 肺灌注显像诊断PE的关键是特异性问题 任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低 多体位肺灌注显像具有简便 安全 无创伤性 费时短 灵敏度高等特点 成为诊断的重要手段 平面闪烁肺通气灌注扫描的敏感度为76 特异度为85 在单光子发射计算机体层显像 SPECT 下行肺通气灌注扫描其对PE诊断的敏感度为97 特异度91 目前 核医学界已经有一些学者用单克隆抗体类或者活性肽类显像剂 能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓 可以预见将会极大提高急性FE的诊断率 肺通气和灌注扫描 V Q CTPA是近年发展起来的影像学新技术 是诊断PE可靠 安全 简便 无创的检查方法 除碘过敏者外 几乎没有并发症 不但可以清楚显示血栓部位 形态 与管壁关系及内腔受损状况 还可同时评价肺实质的病变 其最大优点是在完成胸部扫描后 即可行下腔静脉系造影检查 协助寻找PE发生栓子来源 指导治疗方案的制定 并能准确判断溶栓及手术治疗的效果 也是治疗后随访的可靠方法 尤其适用于不能开展核素扫描及常规肺动脉造影的广大基层医院 CT诊断PE的直接征象 半月型 环型充盈缺损 附壁 完全梗死及轨道征 间接征象为 主肺动脉 左 右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 肺灌注期马赛克征 肺梗死灶等 螺旋CT造影增强扫描可以直接显示肺血管 CTPA对于所有血管内PE诊断的敏感度57 100 特异度78 100 CT对中央型肺栓塞诊断的敏感度和特异度均为100 对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难 不过 肺段以下发生栓塞的机会占20 而其临床意义如何还需进一步评价 其缺点是不能提供血流动力学资料 此时可参考超声心动图 UCG 检查评估肺动脉压力 肺动脉CT血管造影 CTPA 下肢静脉造影孕期血栓形成常发生于静脉 股静脉和髂静脉 孕晚期妇女易发生下肢水肿 DVT的症状与体征常难以发现 而下肢静脉造影是诊断DVT的金标准 但此检查为有创性检查 目前已经由其他检查所取代 下肢静脉造影 非孕妇女MRPA检测DVT的敏感性为97 100 特异性95 其优点是能检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓 目前MRI对胎儿的影响未见报道 但建议早孕期不要使用 核磁肺动脉造影 MRPA 胸部X线 V Q显像 肺动脉造影3种检查所引起的胎儿放射线照射总量小于0 005Gy 而目前接受的妊娠期胎儿放射线照射最大限量为0 05Gy 小于0 05Gy不会引起胎儿异常或流产的发生率增加 但妊娠期如非必须 不宜行放射线检查 尤其在孕10 17W时 因为此期胎儿中枢神经系统最为敏感 04 妊娠期肺栓塞的治疗 抗凝治疗的选择普通肝素 不通过胎盘低分子肝素 不通过胎盘华法林 能够通过胎盘妊娠早期 可导致胚胎发育异常妊娠晚期 增加胎儿出血 胎盘破裂的风险妊娠任何时期 可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率磺达肝癸钠 缺乏研究 不建议常规应用 HIT时可考虑 有安全应用的病例报道 新型药物 利伐沙班 达比加群等 不建议 动物研究发现 具有致畸作用 对胎体存活有一定影响 可导致胎盘异常 利伐沙班可通过乳汁分泌 抗凝治疗的方案普通肝素 静脉注射或皮下注射 监测APTT 保持在1 5 2 5倍之间 低分子肝素 皮下注射疗程至少6个月 且至少用至产后6周 3个月 分娩或术前24 36小时暂停药如分娩前仍需要抗凝 普通肝素可用至产前6h 妊娠期肺栓塞的治疗 溶栓治疗的利弊弊 导致胎盘破裂 早产 出血 死亡利 迅速开通血管 改善血流动力学 挽救生命适应证 限于危及生命的PTE溶栓方案的选择rt PA 大分子多肽 不通过胎盘链激酶 大分子 不通过胎盘尿激酶 小分子 可通过胎盘 溶栓治疗国外资料 172例妊娠患者接受溶栓治疗 其中10例为PTE患者 164例应用链激酶 3例尿激酶 5例rt P