病案首页数据质控工作.ppt

病案首页数据质控工作情况汇报 国家病案管理质量控制中心 内容概要 2 4 背景简介 背景简介 1 2019年1月30日 国办发 2019 4号 2019年4月18日国卫办医发 2019 371号 2019年5月22日国卫办医发函 2019 492号 国务院 国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用 三级公立医院绩效考核指标体系 4 14 55从病案首页数据提取指标8项 其中 国家监测指标7项 26 92 7 26 背景简介 2 三 支撑体系 一 提高病案首页质量 三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设 按照国家统一规定规范填写病案首页 加强临床数据标准化 规范化管理 各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理 确保考核数据客观真实 二 统一编码和术语集 2019年3月底前 国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码 手术操作编码和医学名词术语集 国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集 2019年8月底前 各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作 全面启用全国统一的疾病分类编码 手术操作编码 医学名词术语 配合绩效考核 落实临床数据 四统一 背景简介 3 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见 国办发 2019 4号 一 规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照 卫生部关于修订病案首页的通知 卫医政发 2011 84号 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 暂行 和住院病案首页数据质量管理与控制指标 2016版 的通知 国卫办医发 2016 24号 要求 规范填写住院病案首页 客观反映住院期间诊疗信息 各三级公立中医医院要按照 国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知 国中医药医政发 2011 54号 国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范 质量管理与质控指标和质控考核细则的通知 国中医药医政发 2017 1号 要求 规范填写住院病案首页 客观反映住院期间诊疗信息 背景简介 4 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 国卫办医发 2019 371号 明确病案首页数据质量要求 全面启动病案首页相关工作 二 使用统一的疾病编码和手术操作编码各三级公立医院要全面启用 疾病分类代码国家临床版2 0 附件1 和 手术操作分类代码国家临床版2 0 附件2 其中各三级公立中医医院同时要全面启用国家中医药局印发的全国统一的中医病证分类与代码和中医临床诊疗术语 另行印发 实现全国范围内的疾病编码统一和手术操作编码统一 全国所有三级公立医院要及时完成编码字典库的转换工作 按照要求填写病案首页 确保数据采集的一致性和准确性 背景简介 5 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 国卫办医发 2019 371号 明确病案首页数据质量要求 全面启动病案首页相关工作 三 使用统一的上传接口标准全国所有三级公立医院 不包括三级公立中医医院 及三级公立中医医院要分别按照三级公立医院和三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准 附件3 附件4 要求 准确上传住院病案首页数据至国家医院质量监测系统 HQMS 和中医医疗服务监测系统 TCMMS 首页信息采集平台 确保住院病案首页信息上传无误 背景简介 6 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 国卫办医发 2019 371号 明确病案首页数据质量要求 全面启动病案首页相关工作 四 上传内容及时间要求全国所有三级公立医院要在 2019年4月底完成上传2016 2017 2018年病案首页数据2019年9月份完成上传2019年1 8月份的病案首页数据2019年9月后每月完成上传前1个月的病案首页数据2020年1月15日前完成上传2019年全年病案首页数据 背景简介 7 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 国卫办医发 2019 371号 明确病案首页数据质量要求 全面启动病案首页相关工作 五 加强住院病案首页质量管理各地卫生健康行政部门要充分认识提高住院病案首页数据质量 编码字典库转换的重要意义 建立协调推进机制 强化组织领导 保障住院首页数据的上传质量 国家病案管理质控中心 中国中医科学院中医药数据中心 各省级病案管理质控中心要组织开展住院病案首页质量督导检查 医疗机构编码转换质量抽查 监督指导属地医疗机构将首页数据质控和上传工作落到实处 背景简介 8 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 国卫办医发 2019 371号 明确病案首页数据质量要求 全面启动病案首页相关工作 数据标准 卫生部关于修订住院病案首页的通知 卫医政发 2011 84号 住院病案首页数据填写质量规范 国卫办医办 2016 24号 住院病案首页数据质量管理与控制指标 国卫办医办 2016 24号 疾病分类代码国家临床版2 0 国卫办医发 2019 371号 手术操作分类代码国家临床版2 0 国卫办医发 2019 371号 三级公立医院首页数据采集质量与接口标准 国卫办医发 2019 371号 三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准 国卫办医发 2019 371号 政策依据 强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式 1 患者信息 2 诊治信息 4 费用信息 3 住院信息 一 规范首页数据项目 保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础 二 规范首页数据填写内容 1 住院病案首页数据填写质量规范 明确责任主体及应遵循的填报规则第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息 并对填写内容负责 第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码 临床医师已做出明确诊断 但书写格式不符合疾病手术分类规则的 编码员可按分类规则实施编码 第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类 确保每笔费用类别清晰 准确 第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据 确保住院病案首页数据完整 准确 二 规范首页数据填写内容 2 强调首页信息的准确性 首页与病历记录的一致性 二 规范首页数据填写内容 3 第十条主要诊断一般是患者住院的理由 原则上应选择本次住院对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 第十一条主要诊断选择的一般原则 一 病因诊断能包括疾病的临床表现 则选择病因诊断作为主要诊断 二 以手术治疗为住院目的的 则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 三 以疑似诊断入院 出院时仍未确诊 则选择临床高度怀疑 倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 四 因某种症状 体征或检查结果异常入院 出院时诊断仍不明确 则以该症状 体征或异常的检查结果作为主要诊断 五 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现 且本次住院以某种临床表现为诊治目的 则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 六 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时 则该并发症作为主要诊断第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时 按以下原则选择主要诊断 一 手术导致的并发症 选择原发病为主要诊断 二 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病 按第十条选择主要诊断 第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 一 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 选择肿瘤作为主要诊断 二 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的 即使原发肿瘤依然存在 选择继发肿瘤为主要诊断 三 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断 四 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 选择并发症或该疾病为主要诊断 第十四条产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症 没有并发症或合并症的 主要诊断应由妊娠 分娩情况构成 包括宫内妊娠周数 胎数 G 产次 P 胎方位 胎儿和分娩情况等 第十五条多部位损伤 以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断 第十六条多部位灼伤 以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 在同等程度灼伤时 以面积最大部位的诊断为主要诊断 第十七条以治疗中毒为主要目的的 选择中毒为主要诊断 临床表现为其它诊断 明确主要诊断定义 选择总则及特殊情况下13条选择细则 二 规范首页数据填写内容 4 第二十二条手术及操作名称一般由部位 术式 入路 疾病性质等要素构成 多个手术时 主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 一般是技术难度最大 过程最复杂 风险最高的手术 应填写在首页手术操作名称栏中第一行 既有手术又有操作时 按手术优先原则 依手术 操作时间顺序逐行填写 仅有操作时 首先填写与主要诊断相对应的 主要的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 后依时间顺序逐行填写其它操作 手术操作填报原则 二 规范首页数据填写内容 5 20 20 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 1 设置项目依据与要求涵盖原卫生部2011版住院病案首页所有项目满足 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见 中从病案首页提取绩效考核指标对数据的基本要求 对项目取值要求尽可能延续HQMS 2011 住院病案首页数据采集接口标准 结合指标提取要求 完善了部分指标的取值标准和校验规则 21 21 质量管理要求按照国卫办医发 2016 24号 住院病案首页数据质量管理与控制指标 2016版 对住院病案首页质量进行质控 住院病案首页必填项目列表 必填项进行完整率质控 住院病案首页数据质量评分标准 对住院病案首页全部项目进行质控 住院病案首页数据质量十大指标 将三级公立医院绩效考核指标涉及的首页数据项目纳入质控 包括完整率等延续HQMS中已设置的39项逻辑判断 并新增部分指标的取值标准和校验规则 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 2 22 病案首页评价等级 首页质量优秀率评价 住院病案首页质量检查评分表 节选 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 3 住院病案首页数据质量管理与控制指标 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 4 本次共采集住院病案首页数据135项 必填项82个 绩效考核项55个 参照 住院病案首页数据质量管理与控制指标 2016年 将采集指标分为以下四类 患者信息 D类 A类 B类 C类 住院信息 诊疗信息 费用信息 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 5 详细说明135个首页数据采集项字段代码 数据类型 长度 是否必填 必填依据 填写说明 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 6 82个首页数据必填项和条件必填项 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 7 必填项 数据不能为空或NULL 如无数据 填写英文横线 否则计为缺项条件必填项 设置逻辑校验 满足相应条件后必填 如无数据 计为缺项 27 27 规定取值代码 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 8 RC001性别值域代码表 本接口标准共提供27个标准代码表 涉及45个首页项目 RC033联系人关系代码表 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 9 国籍 值域范围参考RC034民族 值域范围参考RC035婚姻 值域范围参考RC002入院科别 值域范围参考RC023离院方式 RC019离院方式代码表 29 29 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 10 三 使用统一的数据质量与上传接口标准 11 23056 11912 历时8月 10万余条疾病编码 3万余条手术操作编码整理融合过程 对照 匹配 讨论 共识 统一疾病分类代码 统一手术操作编码2017年8月1日发布国家临床版1 1 四 统一疾病与手术操作代码 1 国家临床版 符合国标扩展规则的前提下统一扩展内码 使疾病表达更加精准 四 统一疾病与手术操作代码 2 2019年3月15日修订发布疾病分类代码国家临床版2 0 新增编码特征 四 统一疾病与手术操作代码 3 手术操作分类代码国家临床版2 0总条目12855条目 新增编码218条停用合并编码61条修订名称 条修订类别43条 2019年3月15日修订发布手术操作分类代码国家临床版2 0 四 统一疾病与手术操作代码 4 数据质控 36 参考规范文件作为指标计算依据 关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知 国卫医函 2016 306号 日间手术管理导则 2016版 征求意见稿 医疗机构手术分级管理办法 试行 卫办医政发 2012 94号 医疗技术临床应用管理办法 2009版 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 抗菌药物临床应用指导原则 2015版 关于印发 内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知 国卫办医发 2013 44号 卫生部办公厅关于印发单病种质量控制指标的通知 2009 2010 2012版 三级肿瘤专科医院评审标准实施细则 2011版 每项指标从名称 属性 计量单位 定义 计算方法 说明 意义 导向 数据来源 解释10个方面予以诠释 一 梳理指标计算相关数据项 指标说明 1 分子 此处出院患者四级手术台次数是指出院四级手术人数 2 分母 此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数 即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者 按1人统计 统计单位以人数计算 总数为手术和介入治疗人数累加求和 3 根据原卫生部手术分级目录 2011年版 征求意见稿 和大数据统计结果 结合手术操作分类代码国家临床版2 0制定纳入此次三级公立医院绩效考核的四级手术目录 嵌入三级公立医院绩效考核信息系统开展绩效考核 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 1 第一步梳理明确手术操作代码国家临床版2 0手术与操作分类目录 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 2 40 40 第二步依据卫生部手术分级目录 外周血管介入诊疗技术等与临床版比对标准选择 1 卫生部手术分级目录 2011年版 2 手术操作代码国家临床版2 0 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 3 41 41 一个名称对照为多个名称举例 共291条 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 4 42 42 第三步 通过多个省市现行手术分级目录 上传HQMS数据进行校验以卫生部手术分级目录 2011年版 四级手术名称与手术操作代码国家临床版2 0映射为基础采集了15个省市 北京 上海 天津 重庆 广东 浙江 武汉 云南 现行手术分级频次统计形成四级手术目录初稿统计各医院上传HQMS手术术式分级及频次 对四级手术进行大数据校验 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 5 第四步 梳理计算指标首页数据相关项 一 梳理指标计算相关数据项 以四级手术为例 6 数据质量 住院信息与考核指标 数据质量 诊疗信息与考核指标 数据质量 DRG分组与考核指标 系统梳理8个指标 几乎涉及大部分首页数据项目首页数据的质量关系医院绩效考核成绩 数据质量 费用信息与考核指标 二 病案首页指标计算 手术患者并发症发生率 1 4 择期手术患者并发症评价指非急诊入院患者 择期手术 手术后发生的并发症 排除住院病案首页 入院途径 字段为 1 急诊 的手术病例 5 手术并发症 根据 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年版 的通知 卫办医政函 2011 54号 手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况 如手术后出血或血肿 手术后伤口裂开 手术中发生或由于手术造成的休克 手术后的血管并发症等 三级综合医院评审标准实施细则 2011版 卫办医管发 2011 148号 确定了择期手术后并发症范围 即指考核年度择期手术后发生感染 瘘 肺栓塞 深静脉血栓 败血症 出血或血肿 伤口裂开 猝死 呼吸衰竭 生理 代谢紊乱等情况的人数 二 病案首页指标计算 手术患者并发症发生率 3 患者术后肺栓塞发生率手术患者术后深静脉血栓发生率手术患者术后败血症发生率手术患者术后出血或血肿发生率手术患者术后伤口裂开发生率手术患者术后猝死发生率手术患者术后呼吸衰竭发生率手术患者术后瘘发生率手术患者术后肠梗阻发生率手术患者术后生理 代谢紊乱发生率与手术 操作相关感染发生率手术患者麻醉并发症发生率手术患者术后肺部感染发生率手术患者术后急性肾损伤发生率植入物的并发症 不包括脓毒症 发生率移植的并发症发生率再植和截肢的并发症发生率 三级公立医院绩效考核手术并发症目录表 二 病案首页指标计算 手术患者并发症发生率 4 操作手册指标第20页 计算方法 指标说明 3 微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内 麻醉状态下的内科和外科腔镜手术 血管内和实质脏器的介入治疗 其特点是利用腹腔镜 胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的创伤小 疼痛轻 恢复快的手术 5 本次纳入考核的介入治疗包括内科和外科腔镜 神经血管介入 心血管介入 外周血管介入 微创手术具有创伤小 疼痛轻 恢复快的优越性 微创手术降低了传统手术对人体的伤害 二 病案首页指标计算 出院患者微创手术占比 1 关于印发 内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知 国卫办医发 2013 44号 关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知 卫办医政发 2012 89号 关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知 卫医发 2007 222号 关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知 卫办医政发 2012 88号 关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知 卫办医政发 2012 87号 综合介入诊疗手术分级目录一级手术一 一般动静脉造影术和其他部位插管造影术二 一般部位的经皮穿刺活检术三 经皮肝穿胆道造影术四 腹腔置管引流术五 中心静脉置管术六 胃十二指肠营养管置入术七 各个部位脓肿 囊肿穿刺引流术八 经皮瘤内注药术九 经皮一般畸形血管硬化术十 经T型管取石术 二 病案首页指标计算 出院患者微创手术占比 2 本次纳入考核的微创手术仅包括非自然腔道的腔镜手术 二 病案首页指标计算 I类切口手术部位感染率 1 指标说明 1 分子 此处I类切口手术部位感染人次数是住院病案首页切口愈合等级字段填报I类切口丙级愈合 代码3 选项的人次数 同一患者同一次住院有多个I类切口丙级愈合 按1人统计 2 分母 此处同期I类切口手术台次数是指同期住院病案首页切口愈合等级字段填报为I类切口 代码1 2 3 10 的患者总人数 同一患者同一次住院多个I类切口手术 按1人统计 3 手术切口感染 关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 卫医发 2001 2号 规定 包括表浅手术切口感染和深部手术切口感染 此次本指标仅统计本次住院期间的手术I类切口感染情况 此次病案首页报送过程体现各地重视程度 从另一个角度体现协调能力与管理水平截止5月11日零点 32省市10个省市医院上报率100 14个省 90 8个 90 1915家医院中1701家医院报送1 9亿病案首页数据 三 病案首页数据质控 1 部分医院未使用2011版首页部分医院未实现病案首页信息化部分医院信息系统故障不能按时上报部分医院首页数据临时从多个系统集成部分医院面临从未上传数据的困难部分地区管理协调不到位 截止5月17日 32省市26个省市医院上报率100 5个省 90 1个 90 1865家考核医院 1849家报送2 2亿病案首页数据 三 病案首页数据质控 2 2016 2018年考核首页数据完整率 平均值91 54 上升18 26 质控报告2015 2017首页数据完整率平均为73 28 三 病案首页数据质控 3 三 病案首页数据质控 4 2018年首页数据项目完整率为91 59 2018年首页数据完整率91 59 三 病案首页数据质控 5 住院病案首页数据准确率 患者信息 核查年龄 婚姻状态与联系人关系 身份证校验费用信息 对总费用 自付金额 住院总费用与分项费用之和关系校验诊疗信息 对性别与诊断编码校验 诊断编码范围校验 有输血收费与血型校验住院信息 对入院时间 出院时间 实际住院天数 主要手术及操作术者的校验 39个校验规则 2018年质控报告 三 病案首页数据质控 6 2018年首页数据准确率81 76 住院病案首页数据准确率 三 病案首页数据质控 7 三 病案首页数据质控 8 2018年住院病案首页数据准确率81 76 病案首页上传数据不全或错误 致上传率异常 问题 三年数据均不全 或三年只传二年影响与数据来源为病案首页所有的指标得分 三