流行性出血热调查表.doc

杭州市流行性出血热病例个案调查访视表病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 ； 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 离退人员 家务待业 其他 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 1.12发病地点： 省 市 县(区)1.13初诊时间： 年 月 日 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 1.17确诊单位： 1.18入院时间： 年 月 日 1.19所住医院： 1.20出院时间： 年 月 日 2.临床表现：2.1主要症状体征2.1.1 起 病 急 缓 2.1.2 畏 寒 有 无 2.1.3 发 热 有 无 如有则2.1.3.1 体温 2.1.3.2 发热持续 天2.1.4 头 痛 有 无 2.1.5 眼 眶 痛 有 无 2.1.6 腰 痛 有 无 2.1.7 食欲减退 有 无 2.1.8 厌 食 有 无 2.1.9 恶心呕吐 有 无 2.1.10酒 醉 貌 有 无 2.1.11球结膜水肿 有 无 2.1.12软腭出血点 有 无 2.1.13皮肤出血点 有 无 如有则2.1.13.1分布部位 2.1.14鼻 衄 有 无 2.1.15咯 血 有 无 2.1.16便 血 有 无 2.1.17尿 血 有 无 2.1.18低 血 压 有 无 2.1.18.1血压 MMHg2.1.18.2第 病日开始2.1.18.3持续 天2.1.19少 尿 有 无 2.1.19.1尿量 ml/24小时2.1.19.2持续 天2.2实验室检查2.3.1 血白细胞 /L2.3.2 血小板 /L2.3.3 异形淋巴细胞 %2.3.4 血肌酐 mg/2.3.5 二氧化碳结合力 %2.3.6 出血热抗体滴度 2.3.7 尿蛋白 2.3.8 尿红细胞 2.3.9 尿管型 2.3.10尿内膜状物 有 无 2.3.11非蛋白氮 3.临床分型：（以下为备选内容）A典型：A1轻型、A2中型、A3重型、A4危重型；B非典型4.流行病学调查：4.1既往出血热病史 有 无 如有，则4.1.1发病时间 年 月 日 本次发病前两个月的工作、生活、活动情况：4.2.1有外出史 是 否 外出时间外出地点回杭时间当地是否有同类病人年 月 日年 月 日有 无 年 月 日年 月 日有 无 年 月 日年 月 日有 无 4.2.2是否来自外地 是 否 如是则4.2.2.1来杭时间 年 月 日 4.2.2.2该地是否有同类病人 有 无 4.3.1从事工种 4.3.2工作场所 4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无 4.4是否接触鼠类 是 否 如是则4.4.1接触方式：A 打鼠 B 抓鼠 C 剪鼠尾 D 挖鼠洞 4.4.2接触时间 年 月 日 4.4.3接触方式： A 野外 B 室内（B1 家中，B2单位，B3学校，B4其他 ）4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物 是 否 如是则4.5.1食用时间 年 月 日 4.5.2食物名称 4.6与确诊出血热病人接触史 有 无 如有，则4.6.1 病人姓名 4.6.2与病人关系 4.6.3 该病人发病日期 年 月 日 4.6.4 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护 4.7.1居室情况：A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房 D楼房，第 层） 4.7.2室内卫生：A 好 B 一般 C 差 4.7.3鼠洞： 有 无 4.7.4室内鼠：A多 B少 C无 4.7.5周围环境：A谷物 B食堂 C仓库 D其他 4.8野外住宿： 有 无 如有则4.8.1地点 4.8.2时间 年 月 日 4.8.3事由 4.8.4该处鼠：A多 B少 C无 5.调查结论及疫点处理：5.1.1接报告（卡）日期 年 月 日 5.1.2报告单位： ；5.1.3报告人： 5.2初访日期 年 月 日 密切接触者处理：5.3.1病家采血 份， 5.3.2其中阳性 份5.4.1单位采血 份， 5.4.2其中阳性 份5.5密切接触者登记姓名性别年龄关系单位检测结果5.6第二次访视日期 年 月 日 5.7有无续发病人 有 无 ；5.8.1病人第二次采血时间 年 月 日 5.8.2抗体滴度 5.9病人转归：A 痊愈 B 未愈 C 死亡 如死亡则5.9.1死亡日期 年 月 日 5.9.2死亡原因 5.10结