结肠癌肝转移的多学科诊治-FreseniusKabi.ppt

卡文 杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 病例讨论 结肠癌肝转移的多学科综合治疗作者 白利平医院 厦门大学附属中山医院科室 胃肠外科时间 2010年3月 一般资料 性别 男年龄 45岁体重 70公斤身高 175cm 主诉 左下腹部隐痛2月 肛门停止排气排便2天 病史 2月前 无明显诱因出现左下腹隐痛 伴有大便变细 次数增多 3 4次 天 不规律 偶见血便 未予诊治 2天前 腹痛加重 伴有腹胀 肛门停止排气排便 发病来 体重下降不明显 体检 神志清楚 双锁骨上 腹股沟未触及肿大淋巴结 腹部膨隆 可见肠型及蠕动波 全腹未触及明显包快 左下腹伴有深压痛 无反跳痛 肝脾未触及肿大 murphy征 移动性浊音 辅助检查 腹部平片提示 肠梗阻 腹部CT 急诊平扫 乙状结肠占位 肝占位 考虑结肠癌并肝转移 诊断 1 急性完全性机械性肠梗阻2 乙状结肠占位 结肠癌 3 肝多发占位 结肠癌肝转移 拟诊讨论 1 病史及腹部平片提示 2 腹部CT提示 3 急诊入院待肠镜病理证实 鉴别诊断 1 结肠良性占位GIST 腔外占位多见 需超声内镜鉴别 病理未见癌组织 查血CEA CA199多正常2 原发性肝癌 需增强CT鉴别 多慢性肝炎背景 查血AFP多增高 治疗经过 2007 11 01急诊全麻下行剖腹探查术 术中探查 乙状结肠肿瘤致完全性肠梗阻 肝表面见3个直径约2cm转移结节 结合术前CT 考虑肝转移可能 行 乙状结肠癌根治术 肝转移结节无水酒精注射术 预防性回肠造瘘术 术后查CEA 336 9ng ml CA199 261U ml 增强CT 提示肝多发转移 治疗经过 后续治疗如下 病理 结肠溃疡型中 低分化腺癌 肿瘤侵透肌层达外膜外脂肪组织 上下切缘净 淋巴结转移8 31 肠旁6 16 中间组2 15 分期 pT3N2M1 期 术后增强CT及CEA CA99均提示肝转移 讨论 要点 1 结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效 2 转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗 3 肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效 4 结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响 5 mCRC的多学科协作诊治在结直肠癌中的应用 讨论 1 结肠癌肝转移的靶向治疗联合化疗疗效 CRYSTAL试验对FOLFIRI联合与不联合C225一线治疗mCRC的临床疗效作出比较 结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高8 疾病无进展生存期显著延长 OPUS试验对FOLFOX4联合与不联合C225的临床疗效作出比较 结果显示联合化疗组比单纯化疗组有效率提高近10 Adam等对既往化疗失败的结肠癌肝转移患者使用C225合化疗药物结果显示 27例患者获得手术 其中25例肝转移灶得以切除 切除率从14 提高到20 7 的患者在经治疗后达到R0切除 C225合化疗无论在一线 二线还是转化性化疗中都取得明显的疗效 特别是对于肝转移患者 能够提高手术切除率以及远期生存率 讨论 2 转化性化疗后肝转移灶行手术切除的时间窗 转化性化疗只是缩小病灶 并非消灭病灶 若等到CR再手术反而会影响到准确定位 反而不能够达到R0切除 一般认为2个月评价一次 长时间化疗也会带来不同程度肝脏毒性 可引起 蓝肝 或 黄肝 均可能增加围手术期并发症发生 因此术前转化性化疗一定要 适可而止 一般认为术前化疗不超过3 4个月 病灶切除的安全边界问题 2009NCCN指南中强调在保证足够肝脏的前提下 尽可能达到切缘阴性 以保证肝转移灶根治性切除 讨论 3 肝转移灶的射频治疗的适应症及疗效 射频消融 冷冻治疗 瘤内乙醇注射 激光等在内的肿瘤局部治疗得到了长足发展 其中射频消融 Radiofrenquencyablation RFA 的疗效较为确切 现已成为不适于手术切除的CLM重要治疗手段 其5年生存率达到21 54 目前一致认为对于直径 3cm的瘤灶才具有根治性的治疗效果 其完全消融率为97 2 但对于 3cm的病灶存在消融不完全 局部复发率高等问题 因此当肝转移灶过大时 局部消融治疗多作为姑息性治疗或辅助性治疗 将RFA与手术 化疗 放疗及生物治疗结合起来 可以扩大肝癌手术的适应征 最大限度的消灭肿瘤 讨论 4 结肠癌肝转移的治疗策略及对分期的影响 从最初 已经转移 无法治疗 到 能够切除 尽力手术 从 无法切除 再过渡 转化性化疗后再切除 从 手术刀无法切除 到 介入射频治疗 UICC的TNM分期及DUCK分期中 期已经不能真实的反映转移性结直肠癌的预后 需要有新的分期来指导临床医师的治疗策略 欧洲已经率先开展此方面研究 2009NCCN结直肠肿瘤指南中已经提出转化性化疗 并将肝转移灶术前通过多学科治疗团队 MDT 评估来重新定义为 可切除 不可切除 潜在可切除 根据其分类 分期 采取相应的治疗策略 讨论 5 mCRC的多学科协作诊治在结直肠中的应用 欧美发达国家 多学科诊治 MDT 已成为各大型医院和专科医院固定诊治模