颈动脉内膜剥脱术的麻醉.doc

颈动脉内膜剥脱术的麻醉病理生理颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy）是治疗颈动脉狭窄的有效方法，能有效防止血管闭塞引起的脑缺血和中风等。颈动脉狭窄主要原因是颈总动脉分叉处或颈内动脉起始处动脉粥样硬化。脑缺血常因血栓形成或局部血液动力学变化所致。缺血期间脑血流量可通过侧支循环代偿。其中主要来自脑Willis环，此外，有颅外吻合支和脑脊膜交通支。颈动脉内膜剥脱术发明于1954年，现在已是血管外科常见手术。1984年美国实施此项手术超过10万例。适应症包括：1. 颈动脉狭窄大于70，同时伴有缺血症状病人2. 颈动脉狭窄在5069%之间，手术风险较低的病人3. 颈动脉狭窄大于60，无缺血症状的病人，是否手术取决于手术风险的大小。在我国，此项手术开展较晚。由于这些病人存在脑缺血的风险，且大多数为高龄，常伴有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，因此颈动脉内膜剥脱术麻醉对麻醉医师来讲是一个新的挑战。术前正确评估病人、术中和术后正确处理对病人预后至关重要。术前评估：颈动脉内膜剥脱术围术期脑缺血、中风和心血管事件发生率较高。脑缺血风险主要与同侧颈内动脉的血流代偿相关。如代偿不充分，术中中风发生率将增加5倍。约25中风发生在术中，其中1/3与血栓形成有关。据北美最新研究资料表明：颈动脉内膜剥脱术围术期中风和死亡率为6.5%（其中1.1%死亡，0.9中风伴功能丧失，4.5中风不伴有功能丧失）。术后中风发生率与术前神经系统功能状态密切相关。下列因素可能增加术后神经系统并发症：1. 半脑与视网膜短暂缺血病史2. 左侧颈内动脉狭窄实施内膜剥脱术3. CT显示狭窄侧脑组织有缺血损害4. 对侧颈内动脉也存在狭窄5. 存在知觉异常6. 侧支循环差7. 颈动脉内斑块呈不规则或溃疡型8. 同时性冠状动脉旁路移植术术后早期并发症发生率约10左右。除神经系统外，其它常见并发症包括：高血压术后高血压可增加病人的神经并发症。如术前病人高血压未得到有效控制，术后高血压和低血压的发生率均增加。多中心研究结果表明：舒张压110mmHg将显著增加术后并发症。尽管多数人认为术前应有效控制高血压，但目前尚无前瞻性研究资料证明此观点。现在的观点是如舒张压大于110mmHg和收缩压大于180mmHg，择期手术应推迟进行。心脏事件颈动脉疾患具有全身血管疾病的典型表现。因此，对拟行颈动脉内膜剥脱术的患者均应进行心脏评估。尤其注意心肌梗塞、心绞痛、充血性心衰和心律失常病史，评估病人运动耐量。心电图和胸部X光片应常规检查。必要时做超声心动图检查和心律失常监测。糖尿病：糖尿病患者心脏事件发生率增加，仍可安全接受颈动脉内膜剥脱术。肾功能不全：可增加中风、死亡和心脏事件的发生率。术中监测心电图（和V5导联）和有创动脉压监测必不可少。对有症状的心脏病人和近期心肌梗塞病人，可考虑应用肺动脉导管和TEE监测。术中是否监测脑功能各个中心做法差别很大。有些中心不做任何脑功能监测；而有些中心监测脑功能，并据此选择治疗方案。例如监测结果发现脑血流灌注不足，则行分流术。两种常用的监测方法是唤醒试验和脑电图（EEG）。唤醒试验目前是神经功能监测的金标准。EEG与神经功能变化的相关性良好，但在识别缺血时假阳性偏高。其它常用的监测方法有听觉诱发电位（SSEPs）、经颅多普勒（TCD）和颈静脉血氧饱和度（SJvO2）。麻醉方法颈动脉内膜剥脱术时，局麻和全身麻醉对预后无显著差别。因此，麻醉处理应着重考虑最大限度增加脑灌注，降低心肌应激性及麻醉药作用能否迅速消除几个方面。麻醉的选择常受术者的喜好及麻醉者对麻醉方法熟悉程度的影响。对手术困难的病例常选择全麻。需要提出的是，全麻一般不应用笑气，因为在建立分流或松开阻断钳前必须充分排出动脉远端的气体。如用笑气则应在开始阻断动脉时停用。最近研究报道，应用七氟醚和地氟醚麻醉比氨氟醚、异氟醚麻醉时能早拔管，而围术期病人CI和ST段无显著差异。异丙酚及麻醉性镇痛药可能会导致低血压。局麻时需要病人、术者和麻醉者之间的密切配合。局麻下行颈动脉内膜剥脱术时需要阻滞颈神经24。浅颈丛阻滞、深颈丛阻滞、局部浸润及颈部硬膜外阻滞单独或联合应用均能成功完成手术。据Tangkanaki等报道局麻可显著降低中风、死亡、心肌梗塞和肺部并发症的发生率约50，并减少住院时间。但是目前尚没有足够随机研究资料来证明或反驳这一结果。脑保护方法1分流术：分流术可维持阻断期间脑血流，减少颈动脉阻断期间脑缺血的风险。其适应症主要靠脑功能监测资料来确定。但分流术可增加血栓风险，损伤动脉，且影响手术野操作。2生理机能的调节：低温浅低温（3334）的脑保护作用已得到肯定。浅低温也一度用于颈动脉内膜剥脱术的脑保护。现在并不推荐为常规应用。因为低温恢复期多数病人会发生寒战，增加心肌氧耗，可诱发心肌梗塞。当然，应当严格防止体温过高。高血糖的防治脑组织缺血时如存在高血糖会加重脑神经功能的损害。因此应积极防治高血糖，必要时应用小剂量胰岛素。术中血压的控制标准缺血时脑血流自动调节机制受损，脑血流量受灌注压的影响。提高平均动脉压可通过侧支循环增加缺血区的灌注。有资料表明中风病人存在缺血血压域值，血压低于此域值神经并发症增加，高于此域值则降低。因此，术中应维持术前或高于术前的血压水平。血液稀释血液稀释可增加脑血流，因为脑血流与红细胞压积成反比。脑缺血期间红细胞压积最好维持在30左右。二氧化碳围术期应维持正常的二氧化碳分压。高碳酸血症对病人并无好处，而二氧化碳分压过低会引起脑缺血。3麻醉药物：巴比妥类药：总体来讲，巴比妥类药对长时间脑缺血并无显著的保护作用。对暂时缺血可能有一定的保护作用。需要强调的是，巴比妥类药应在阻断前应用。巴比妥类药的缺点是对循环抑制较明显，且延长术后苏醒时间。吸入麻醉药：与氨氟醚和氟烷相比异氟醚和七氟醚能降低脑血流量。依托米酯：该药作用时间短、循环稳定并可降低脑代谢，常用于神经血管手术。但动物实验结果显示依托米酯可能会加重脑缺血损伤。因此依托米酯并不推荐为脑保护药。异丙酚：脑保护作用不确定。术后管理目的是维持循环和脑血液动力学平稳。需要注意的问题包括：高血压：由于局部损伤或局麻药对颈神经（节）的影响，术后早期高血压的发生率约20。高血压（尤其是收缩压）通过加剧高灌注综合征可引起颅内出血，增加神经功能损伤的风险。高灌注综合征主要发生在术前狭窄比较严重的病人。术后维持正常血压可以降低高灌注综合征引起的出血风险。低血压：切除颈动脉内粥样硬化斑块后，颈动脉压力感受器所受刺激增加，结果导致心率减慢、血压降低。此外，局麻时低血压发生率较高，而全麻时高血压发生率较高。心肌梗塞：是常见的并发症和死亡原因。中风：常由血栓引起。出血：颈部出血、血肿可引起气道梗阻。最近研究资料表明，颈动脉内膜剥脱术后，声门上粘膜水肿可使局部软组织肿胀严重者可压迫气道引起气道梗阻。颅神经损伤：颅神经损伤发生率约10%。喉返神经损伤可抑制喉部保护性反射并引起气道梗阻。最常损伤的神经包括：舌下神经、迷走神经、喉返神经和副神经。如这些神经单侧受伤一般不会有症状，也不需术后早期立即处理。但是如果双侧均受伤则可导致气道梗阻。有既往颈部手术病史者尤要注意。颈动脉体损伤：颈动脉体损伤可减弱病人低氧和二氧化碳蓄积刺激呼吸的反射。如果已实施一侧颈动脉内膜剥脱术患者，更应密切注意。颈动脉内膜剥脱术和冠状动脉旁路移植术联合手术。如果病人同时存在颈动脉和冠状动脉疾病，手术风险将显著增加。最新资料显示，在一次麻醉下分阶段进行颈动脉内膜剥脱术和冠状动脉旁路移植术，将使中风和死亡率增加一倍。如先行颈动脉内膜剥脱术则心肌梗塞发生率增加，反之则增加中风发生率。中风后行颈动脉内膜剥脱术的时机目前尚无足够资料制定脑中风后何时实施颈动脉内膜剥脱术的指南。最近研究资料表明：中风后早期行颈动脉内膜剥脱术，并发症显著增加。影响因素包括：CT显示脑组织低密度面积、梗塞区域、脑内侧支形成及术前病人的认知水平。颈动脉内膜剥脱术术后住院时间80年代颈动脉内膜剥脱术病人术后常规在ICU住12天，然后在普通病房住35天。由于大部分中风发生在术后24小时内。一些医院对硬膜外麻醉的低危颈动脉内膜剥脱术病人实行不住ICU，住院时间只有24小时，具有良好的花费效益比。总结：见表1。颈动脉内膜剥脱术的有效性已被几个多中心随机研究结果证实。研究还发现围术期中风患者约1/3与血液动力学不稳定有关，而且绝大部分与栓塞有关。同时，颈动脉内膜剥脱术围术期心肌缺血事件发生率确实增加。因此，加强围术期管理可能会降低这些病人的并发症。对颈动脉内膜剥脱术患者，麻醉的选择并不重要。重要的是维持围术期理想的脑血流、降低心肌应激性和麻醉药的迅速排除（以便尽早评估病人的神经功能状态）。在阻断动脉期间，维持正常和较高的动脉压可能会降低缺血的风险。另外，术后早期应特别重视血液动力学的控制。高血压患者可应用血管扩张药以防止高灌注综合征；有些病人由于术后颈动脉压力感受器的刺激增加，可能会发生低血压，如持续时间较长可考虑应用血管收缩药。表1 颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理要点适应症颈动脉狭窄大于70的有缺血症状病人；颈动脉狭窄介于5069之间，手术风险较小的病人术前准备注意治疗高血压麻醉方法局麻可降低中风和心血管事件的发生率约50。可缩短手术时间，并可即使评价分流术的效果。降低高血压的发生率，缩短医院停留时间，降低医疗费用。脑功能监测对于清醒病人EEG监测接近“金标准”术后管理注意高血压的防治 （纪宏文）参考文献：1. Daniel JC. Anesthesia for carotid endarterectomy. 2002 Annual Meeting Refresher Course Lectures 263.2. Barnett HJM, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 339:141-1425, 19983. Paciaromi M, et al. Medical complications associated with endarter