肠易激综合征-1.ppt

肠易激综合征的循证治疗 河北省任丘市人民医院马俊彪 概念 一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病 在西方国家占胃肠病门诊的50 患者年龄多在20 50岁 老年后初次发病者极少 女性多见 女 男约2 5 1 有家族聚集倾向 国人出现IBS症状者的比率与国外相仿 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 流行病学研究 西方国家患病率5 24 美国人群10 20 就诊率30 80亿国内北京潘国宗7 26 广州陈旻湖5 6 就诊率22 4 病因 其他 大量研究表明 IBS的发生还与胃肠激素及神经肽 遗传 环境 饮食等多种因素有关 其机制尚未完全明了 病程中IBS的亚型间可以稳定存在也可以相互转换 IBS C 便秘型IBS D 腹泻型IBS A M 腹泻便秘交替 混合型 病程中 75 患者会有病情变化更多患者转变为为IBS C 而不是IBS D一年以上随访 1 3患者从IBS C转变为IBS D Simrenetal ScandJGastroenterol2001 36 545Tillischetal AmJGastroenterol2005 100 896Mearinetal EurJGastroenterolHeoatol2003 15 165Drossmanetal Gastroenterology2005 128 580 IBS C19 44 IBS D15 36 IBS A M19 49 精神抑郁 内脏敏感性 感染后粘膜炎症 动力异常分泌 IBS症状 Drossman Gut1999 44 306 IBS 病理生理学 Gweeet al Gut1999 44 400 100 200015001000 0 0 50 500 130 乙状结肠动力指数 时间 分钟 IBS 正常 进食 IBS 病理生理学 动力异常 RogersJ Gut1989 30 634 对疼痛的耐受性 IBS 病理生理学 内脏敏感性 结肠膨胀 冰水浸泡 肠积气与感觉 IBS 生理学 Malagelada Gastroenterology2000 118 A160 0 6 0 感觉评分 400 600 1 600 气体储留 mL IBS 健康个体 3 IBS 正常人及IBS患者直肠刺激后 PET 中间额前皮质 中部扣带回 背侧脑桥 PAG 中部扣带回 背侧脑桥 PAG IBS对照组 AnticipationofDistension 45mmHg气囊压力 Naliboff et al PsychosMed2001 63 365 696 整合 效应 传入 视觉听觉嗅觉躯体感觉 内脏感觉 运动分泌血流炎症反应 IBS 病理生理学 认知情感 潜在靶位 中枢神经系统 胃肠动力 分泌改变 胃肠感觉改变 胃肠动力调节剂 内脏敏感调节剂 肠道微生态制剂 抗焦虑 抑郁类药物 IBS发病机制认识的基本过程示意图 交感神经与副交感神经平衡 腹部无痛 大小便正常 副交感神经张力增高 腹部胀痛 大便稀 小便多 腹泻型 正常人交感神经与副交感神经示意图 IBS病人示意图 交感神经张力增高 腹部胀痛 大便秘 小便少 便秘型 正常人 IBS 内脏反射 1眼心反射 患者平卧 闭目 术者测患者每分钟脉搏数 次 分 然后中 食指轻压 一侧 眼球两侧5秒后 开始数脉搏15秒之脉搏数乘4为一分脉搏钟数 与术前比较 如减少12次 分以上 为迷走神经张力增高 内脏反射 2颈动脉窦反射 患者平卧 头转向对侧 下颌稍抬起 术者压颈总动脉分叉处 锁骨上三角区搏动处 50秒钟 测脉搏与血压 正常人压后一分钟内减少脉搏数为6 12次 分 血压稍降 如果压后脉搏较压前减少12次 分以上 血压明显下降则为迷走神经张力增高 皮肤划纹征 1白色划纹征 用竹签轻划皮肤10秒钟内出现白色划纹者为阴性 说明交感神经张力高 使皮肤毛细血管收缩之故 2红色划纹征 用竹签轻划皮肤5秒钟内出现红色划纹者为阳性 说明副交感神经张力增高 使皮肤毛细血管扩张之故 临床表现 症状 特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛 部位不定 以下腹和左下腹多见 多于排便或排气后缓解 腹泻绝无脓血 排便不干扰睡眠 便秘表面可附黏液 症状 其他消化道症状腹胀 排便不尽感 排便窘迫感全身症状失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛等精神症状 体征 多无明显体征 分型 腹泻型便秘型腹泻便秘交替型 表现分型 分型依据的症状 每周排便3次 块状或硬便 稀烂便或水样便 排便费力 排便急迫感 表现分型 分型依据的症状 每周排便3次 块状或硬便 稀烂便或水样便 排便费力 排便急迫感 便秘为主型 或 项中之一项或以上 而无 项 项中之二项或以上 可伴有 中之一项 表现分型 分型依据的症状 每周排便3次 块状或硬便 稀烂便或水样便 排便费力 排便急迫感 腹泻为主型 项中之一项或以上 而无 项 或 项中之二项或以上 可伴有 中一项 但无 项 表现分型 分型依据的症状 每周排便3次 块状或硬便 稀烂便或水样便 排便费力 排便急迫感 腹泻便秘交替型 诊断 Rome 诊断标准 Rome 诊断标准 1 病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛 并伴有下列特点中至少2项 症状在排便后改善 症状发生伴随排便次数改变 症状发生伴随粪便性状改变 2 以下症状不是诊断所必备 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 排便频率异常 每天 3次或每周 3次 粪便性状异常 块状 硬便或稀水样便 粪便排出过程异常 费力 急迫感 排便不尽感 黏液便 胃肠胀气或腹部膨胀感 3 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 该诊断的体现的几个重要原则 诊断应建立在排除器质性疾病的基础上IBS属于肠道功能性疾病强调腹痛或腹部不适与排便的关系 体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行疾病 如功能性腹泻 功能性便秘 功能性腹痛等 该诊断标准将判断的时间定义为半年 规定最近3个月有症状 反应了本病慢性 反复发作的特点 可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定 只强调腹痛或腹部不适伴有排便次数和粪便性状的改变 可使更多病例得到诊断 提高诊断的敏感性 诊断流程 问诊 查体 有无 发热 消瘦 便血 腹部包块 彻底检查 近期排便习惯改变 肿瘤家族史 40岁 肠镜或钡灌肠 大便常规 OB 是 否 治疗 个体化 综合治疗 治疗 一般治疗 药物治疗 胃肠解痉药止泻药泻药抗抑郁药肠道菌群调节药胃肠动力双向调节剂 胃肠解痉药化学名 奥替溴铵 溴化N N 二乙基 N 甲基 2 4 2 辛氧基 苯甲酰 氨基 苯甲酰氧基乙铵 分子式 C29H43N2O4 Br 基于神经内分泌的胃肠动力调节剂 肠道菌群调解药 1 适怡 2 双歧杆菌 3 整肠生 4 忆活等 止泻药 蒙脱石散 洛哌丁胺 泻药 润可隆 乳果糖 福松 聚乙二醇电解质散 胃肠动力双向调解剂 曲美布丁 中成药 胃肠灵胶囊 固本益肠片 补脾益肠丸 中草药 在治疗立法上要疏肝理气 活血化瘀 调和脾胃 以促进改善消化道血液循环 使气血通畅 提高结肠组织免疫力 这不但能促进炎症的吸收 还能提高消化系统的正常运作 加强其吸收作用 在临床治疗上以 痛泄要方 逍遥丸 加减 中草药 A柴胡20g 当归15g 白芍10g 茯苓10g 白术10g 甘草6g 赤芍15g 大黄10g 红花10g 枳壳10g 木香15g 有炎症加黄芩10g 黄柏10g 病程长者加黄芪15g 中草药 B党参15g 山药15g 白芍15g 茯苓12g 白术15g 补骨脂15g 防风9g 陈皮9g 腹痛甚倍加白芍 加元胡18g 香附12g 腹胀纳差加厚朴9g 神曲9g 泻 加车前子18g 炒升麻9g 便秘 去补骨脂 加肉苁蓉18g 中草药 C柴胡20g 木香15g 香附15g 白芍10g 枳壳10g 法夏10g 陈皮10g 酸枣仁10g 远志10g 夜交藤10g 砂仁6g 甘草6g 一日2次 7天为一疗程 便秘者加厚朴10g 枳实6g 火麻仁6 10g 腹泻型肠易激综合征的循证治疗 临床资料 患者 女 26岁 以 腹泻 腹胀和大便习惯 腹泻与便秘交替 改变三年 为主诉就诊 腹部不适可以在排便后减轻 餐后加重 腹泻的特点是频繁 量少和便急 患者近期无任何病史 一般情况良好 无消瘦及发热 查体 患者生命体征平稳 神情 全身皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未扪及肿大 心肺无异常 腹平软 脐周偏左轻压痛 无反跳痛 肝脾未扪及 肠鸣音正常 双下肢无水肿 电子结肠镜检查无明显黏膜异常 腹部B超无异常 组织学检查基本正常 血 尿常规正常 血沉正常 排除痢疾 血吸虫等寄生虫史 评估患者情况并提出问题 根据罗马III诊断标准 肠易激综合征 IBS 诊断成立 针对该患者列出如下具体临床问题 1 解痉剂 匹维溴铵 治疗是否有效 2 止泻剂蒙脱石散 洛哌丁胺的治疗是否有效 适应症 安全性如何 3 患者是否需要使用抗抑郁药物 4 心理治疗和生物反馈治疗是否有效 肠道感觉调节药是否有效 5 饮食调节是否有效 证据检索 文献检索资源 Cochrane 网络版 Embase 1970 2010 和万方数据库 2000 2010 检索词 肠易激综合征 腹泻型肠易激综合征 药物治疗 解痉剂 止泻药物 抗抑郁药物 心理治疗 生物反馈治疗 饮食调节 随机 人体 Meta分析 系统评价等 收集有关D IBS治疗的系统评价和随机对照试验 检索结果 见表1 表1检索结果 篇 临床表现 临床随机对照研究 系统评价Meta分析 解痉剂止泻剂抗抑郁药的使用心里 行为疗法和生物反馈治疗饮食调节 4 6 5 11 3 3 4 4 3 3 4 11 0 6 2 4 0 0 3 9 注 括号前为纳入文献数量 括号中为检出文献数量 证据评价 根据循证医学的原则 对所有证据的真实性 重要性和实用性进行评价 主要指标包括是否随机 随机分配方案是否隐藏 是否采用盲法及基线情况等 据结果所检索到的证据中绝大部分为高质量的RCT及其SR 混杂因素少 产生偏倚小 因此证据强度高 结论可靠 应用证据 6 1解痉剂 匹维溴铵 治疗是否有效 目前有许多临床随机对照试验 RCT 评价了解痉剂对IBS的治疗 赵鹏程等的纳入了9个随机或者半随机对照实验的Meta分析结果显示 选择性钙通道拮抗剂匹维溴铵和奥替溴铵 其中6个试验选用匹维溴铵 3个试验选用奥替溴铵 对IBS的治疗有效 推荐意见 某些解痉剂对IBS的腹痛症状有效 但其对IBS总体症状的疗效尚待评估 6 2止泻剂蒙脱石散 洛哌丁胺的治疗是否有效 适应症 安全性如何 两药合用可取长补短 对腹泻较重者可达到止泻快起不易复发的疗效 推荐意见 洛哌丁胺 蒙脱石散可以治疗腹泻型LBS 该类药物可以改变大便次数 改善大便性状 但不能用于便秘型IBS 疗效持久 起效快 6 3患者是否需要使用抗抑郁药 一项纳入56例患者RCT比较 小剂量丙咪嗪与安慰剂治疗IBS的疗效 结果显示总体症状的缓解率较高 80 6 比48 0 p 0 01 表明抗抑郁药在IBS的治疗中有效 推荐意见 抗抑郁药治疗IBS时常低于治疗抑郁的剂量 但仍有较多不良反应 该药常常仅用于重度的IBS患者 且由于有便秘的不良反应 一般不用于便秘型IBS 6 4心理治疗和生物反馈治疗是否有效 采用平行组设计将24例IBS患者随机分入常规药物 治疗组 SMT 标准化多元行为治疗 SMBT 组 SMT患者每2周就诊一次 每次随诊时消化专科医师用30 45分钟的时间了解患者的病情变化 并给予健康指导 而SMBT患者除常规药物治疗 有关肠功能异常和IBS的教育外 每周由心理学家给予60分钟的健康指导 包括渐进性肌肉放松训练 认知应付技巧辅导 解决问题的技巧训练 自信力的培养等 治疗结束时 与SMT患者相比 SMBT组患者的临床症状 生活质量及自身的健康感受明显改善 随访的第3个月 6个月 SMBT组患者的临床症状仍持续缓解 推荐意见 一小部分症状严重患者 症状常与精神损害和长期的医疗利用有关系 针对此类患者 建议心理治疗和生物反馈治疗 6 5肠道感觉调节药是否有效 临床研究和动物实验研究显示一些药物对增高的内脏敏感性具有调节作用 奥曲肽 5 HT3 恩丹西酮 格尼西酮 阿洛司琼 推荐意见 5 HT3相关药物对IBS的治疗显示临床疗效较好 是近年来消化系统研究的一个热点 对5 HT和5 HT相关药物的深入研究 对进一步揭示IBS的发病机制及其治疗有着重要意义 6 6饮食调节是否有效 补充纤维都有好处 一日三餐做到定时定量 不过分饥饿 不暴饮暴食 有利于肠道消化吸收平衡 避免因无节制饮食而致肠道功能紊乱 张旭东等一项研究显示 D IBS与食物的不耐有关 且观察到一例患者在症状缓解 复食阳性食物后 症状再发 继续相应治疗后 症状再度改善 临床经济学评价 针对腹泻型IBS的治疗 目前没有检索到相关的经济学评价的文献 治疗方案推荐意见 从存在大量的治疗腹泻型IBS的证据来看 建议针对该类患者的治疗应从临床治疗与生活方式两个方面进行 8 1解痉剂某些解痉剂对IBS的腹痛症状有效 但其对IBS总体症状的疗效尚待评估8 2止泻剂洛哌丁胺 蒙脱石散可以治疗腹泻型IBS 该药可以改变大便次数 改变大便性状 但不能用于便秘型 8 3抗抑郁药物抗抑郁药物治疗IBS时常用于低于治疗抑郁的剂量 但仍有较多不良反应 该药常常仅用于重度的IBS患者 且由于有便秘的不良反应 一般不用于便秘