困难气道管理科室培训课件.ppt

困难气道管理 专家意见解读与实施 1 精品课件学习交流 气道管理 通气流畅插管顺利无损无污门上为主兼顾气管 2 困难气道管理基本共识 3 1 危害性 严重麻醉相关并发症由气道管理不当引起 50 4 2 预见性可 不可 5 3 定义 困难气道 DifficultAirway 具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难 上呼吸道梗阻 或气管插管时遇到了困难 声门显露困难 或两者兼有的一种临床情况 困难面罩通气DifficultMaskVentilation DMV困难气管插管DifficultIntubation DI 在没有自主呼吸的情况下 对病人既不能进行良好的面罩通气 又无法完成气管插管的危急情形 称为困难气道 是围术期最危险的急症 CSA 2009 6 问题一 这些算不算 困难气道 7 1 困难面罩通气DMV 不能提供适当面罩通气 面罩密封不好 过度漏气 气体出入的阻力过大 面罩通气不足的征象 看不到或不适当的胸部运动 听不到或不适当的呼吸音 出现气道严重梗阻的体征 三凹征等 紫绀 SpO2降低 胃胀气或胃扩张 呼末二氧化碳监测波形或数值消失或异常 肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足 合并缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变 如 高血压 心动过速 心律失常 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和 或合适的通气 吸入纯氧 SpO2 92 8 2 困难气管插管DI 困难喉镜显露 用常规喉镜 经过多次努力仍不能看到声带的任何部分 喉镜显露分级 II III级 发生率 1 18 困难气管插管 无论有无气管病变 气管插管需多次努力 更换喉镜片或操作者 喉镜显露分级 III级 发生率 1 4 插管失败 在多次插管尝试后仍未能置入气管导管 喉镜显露分级 III IV级 发生率 0 05 0 35 9 4 分类 急症气道插管困难 通气困难非急症气道插管困难 无通气困难 困难气道 已预料的未预料的 急与否 知与否 10 困难气道管理基本要点 评估 记录 防范 急救 11 1 评估 1 所有病人在麻醉前必须评估气道90 以上的困难插管病人可以通过术前估计被发现按照一定规则和预案 有准备 有步骤实施处理将显著增加安全性 2 询问病史能获得重要信息 尤其是通气困难 麻醉或手术的困难气道史鼾症情况颈部或气道的手术 放疗史体位 12 3 常用的气道评估方法 咽部结构分级 Mallampati分级 马氏分级 张口度 InterincisorDistance 甲颏距离 ThyromentalDistance 下颚前伸幅度 下颌关节活动度 Relationofmaxillaryandmandibularincisors 头颈运动幅度 寰椎关节活动度 Rangeofmotionofheadandneck 喉镜显露分级 laryngoscopicviewgradingsystem 适用麻醉诱导开始后 这些方法多数是基于传统喉镜应用 喉头高 13 Mallampati 马氏 分级 14 喉镜显露分级 喉镜下声门显露程度分级 15 张口度 上下门齿间距小于3cm可能张口受限喉镜无法置入声门显露困难 16 甲颏距离 ThyromentalDistance 头处于伸展位 测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离成人正常值 6 5cm 三横指以上 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响小于6cm 或小于三横指的宽度 提示气管插管可能困难 17 测量甲颏距离 三横指 18 下颚前伸幅度 下颌关节活动度 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标 能反映上下门齿间的关系 如果病人的下齿前伸能超出上门齿 通常气管插管是简单的 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐 插管可能是困难的 前伸幅度越大 喉部显露越容易 19 下颌关节活动度 20 头颈运动幅度 寰椎关节活动度 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度伸展幅度愈大 就愈能使口轴接近咽轴和喉轴检查方法 直立位让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动然后试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动眼向天花板看 向下看 角度 120 90 时有困难气道的可能 21 头颈运动幅度 寰椎关节活动度 120 正常 90 有插管困难可能 22 提示困难气道的其他因素 上门齿过长小下颌 巴 上颚高度拱挺变窄下颚空间小大舌头颈项粗短 疤痕挛缩肢端肥大肥胖头颈部放射治疗颈椎前突 23 24 2 记录 所有评估均应记录在案体现在病历即麻醉文书中 完善麻醉记录 25 3 防范 思想准备已知 拟定预案 理清思路未知 首次尝试 知己知彼人员准备已知 提前约请未知 暂停求援器具准备 26 1 处理思路 已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气 防止转成急症气道 微创未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气 挽救生命 27 2 常用器具 1 面罩通气 通气导管2 普通喉镜 McCoy喉镜3 可视喉镜4 纤维光导支气管镜5 光棒 探条6 逆行插管7 喉罩8 气管 食管联合导管9 环甲膜穿刺置管 喷射通气10 手术建立气道 28 困难气道工具车 箱 每个麻醉科都应至少准备一个常规困难气道设备车或箱内容可结合本科室具体条件有所调整但务必至少有一种急症气道工具设备车应由专人负责定期检查 补充 更新各种器具处于备用状态并定位 点 放置 29 问题二 面罩通气不畅或有阻力增加面罩密闭性避免充气过度改善托下颌方法增加助手放置口咽或鼻咽通气道 30 口咽通气道 舌后坠 31 鼻咽通气道 32 双人最大努力面罩通气 33 问题三 咽喉与声门显露不佳 增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结 增加喉镜上提力度不得撬动助手压迫喉结导管前端轻柔挑动或放置探条管芯拔出时稳定或进入声门后再拔出 排除肌松不足上述方法不能改善非急 放弃盲插暂停 分析原因求援 调整方法急症 紧急措施探条轻柔应用更换器具 纤支镜 34 McCoy喉镜 35 Shikani视可尼 硬质纤维气管镜 36 光棒引导插管 37 弹性探针引导插管 38 便携式可视喉镜 39 可视喉镜的优势 40 纤维光镜引导插管 对张口度 颈部活动度要求低多用于非急症气道影响因素口咽分泌物多或出血解剖异常或变化病人配合与否 视具体情况 41 环甲膜穿刺逆行插管 1 置入引导丝 向头端 2 经口 鼻 腔引出导丝3 将导管套入引导丝 42 4 将引导丝两端适度牵张5 导管沿引到导向气管滑入6 导管进入声门后受到引导丝拦截会出现阻力7 适度放松导丝 让导管向气管内滑动8 确认导管进入气管后 经口 鼻 腔或穿刺点抽出引导丝 妥善固定导管 43 问题四 看不见 插不进能通气不急 始终记住 退一步 海阔天空恢复自主通气 改期 或更换人员喉罩 通气道等声门上器具不能通气紧急措施维持生命体征 44 4 急救 保证通气和氧合 防止缺氧是最关键的 病人只会死于通气失败 不会死于插管失败 除非麻醉医师已经确定通气是可行的否则不应让病人的呼吸暂停插管发生困难时 最常见也是最危险的问题只顾插管而忘记了通气 45 食道 气管联合导管EsophagealLaryngealAirway 46 进入食道 进入气管 47 环甲膜切开 48 灭火器 快速环甲膜穿刺置管 49 95 B型快速环甲膜切开器第三军医大学野战外科研究所 刀柄及刀片 刀鞘 撑开钳 50 环甲膜切开 螺旋式 51 环甲膜穿刺简易替代办法 52 环甲膜穿刺喷射通气 53 气管切开 54 气管切开套件 穿刺置管式 主要配件 手术刀 穿刺针 注射器 测试空气用 钢丝 架 扩张器 气管扩张钳 气管导管 55 切开部位确定 56 穿刺置入钢丝 57 扩张 58 置入气管扩张钳 1 2 3 4 59 放置气管内导管 60 问题五 声门下气管内的障碍气管外部受压气管内部占位出血异物 胸腔巨大纤维瘤巨舌甲状腺巨大肿瘤驼背 直肠Ca 剖腹产 气管内出血介入止血气管内肿瘤 A V转流 烟厂厂长 局麻下气管切开 李振勋 气管造口导管脱落 邓志富 气管造口渗血栓塞 颈内静脉穿刺后巨大血肿ICU自拔管颌面绷带病人拔管 61 困难气道管理小结 62 1 基本职责 麻醉医师对气道管理的三项职责认识可能发生的气道问题策划预防措施 熟练应用技术插管失败后确保病人安全的方法 63 2 建立流程 CSA 已预料的困难气道流程图防止发生通气困难 急症气道 局麻镇静维持自主呼吸微创方法 精细未预料的困难气道流程图预防和处理急症气道急救方法 时间 专家意见 64 3 充分充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧 65 4 处理原则 已预测的困难插管如术前已确认或怀疑有可能插管困难 应充分准备 设计方案应当预见有可能发生的并发症 多制定几种对策 当某种技术不能凑效而插管失败时 及时采取另一种方法进行插管 应避免用同一种方法反复插管 以免加重损伤又延误时间 在确保病人生命安全的前提下 根据病人的具体情况选择适当的插管方法 66 清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸 喉镜试显露 取消手术 直接插管或全麻诱导 选择一种无创方法 有创方法 可见声门 插管成功 看不见声门 纤维气管镜 喉罩 插管喉罩 光棒 可视硬质管芯类 可视喉镜 经鼻盲探插管 插管失败 喉镜 探条 管芯 插管失败 已预料的困难气道流程图 67 未预测的困难插管 如果既不能进行面罩通气 又不能插管 病人将很快出现导致脑缺氧 甚至生命受到威胁的危急情况 应立即采取以下措施 喉罩或联合导管 或TTJV 经喉罩插管 或手术建立通气道 呼叫援助 使病人清醒重建自主呼吸道 68 未预料的困难气道流程图 69 70 5 后续处理 安全拔管对困难气管插管后的病人在拔管时应当格外谨慎 在手术结束后必须安全地拔管 如果在拔管过程中出现问题就有需要再插管的可能 而且插管会遇到困难甚至失败 最安全的拔管时机是病人清醒合作 自主呼吸和各种保护性反射都恢复 能维持自己的气道和通气 71 拔管引导管 72 病